超聲及MRI在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價(jià)值分析

李清霞 秦國(guó)初 周科峰 顧燕*

超聲及MRI在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價(jià)值分析

李清霞 秦國(guó)初 周科峰 顧燕*

目的 探討產(chǎn)前胎盤植入的超聲及MRI影像學(xué)特點(diǎn)，比較兩種方法在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價(jià)值。方法 回顧性分析38例臨床疑診胎盤植入孕婦的臨床資料，所有患者均行MRI及超聲檢查，分析圖像特點(diǎn)，判斷有無(wú)胎盤植入及植入程度，并與術(shù)后病理、臨床手術(shù)結(jié)果比較，分析MRI、超聲及聯(lián)合2種檢查方法在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性等。結(jié)果 超聲診斷胎盤植入的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為80%、69%、76%、83%、64%。MRI診斷胎盤植入的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為72%、62%、68%、78%、53%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合2種方法診斷胎盤植入的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為96%、84%、92%、92%、91%，與單一檢查方法比較診斷價(jià)值均有較大程度提高，其中診斷準(zhǔn)確性明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 超聲和MRI是目前臨床最常用于診斷胎盤植入的方法，聯(lián)合2種方法診斷可以明顯提高診斷準(zhǔn)確性，減少誤診。

胎盤植入 超聲檢查 磁共振成像

胎盤植入對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的危害較大，是產(chǎn)科的危重癥之一，隨著人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的上升，發(fā)生率明顯升高。胎盤植入常合并前置胎盤，易造成大出血，較多患者需行子宮全切術(shù)或次全切除術(shù)，因此若能及早﹑準(zhǔn)確的診斷胎盤植入，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇治療方案及術(shù)前準(zhǔn)備均有重要意義［1］。MRI和超聲檢查是目前臨床最常用于診斷胎盤植入的方法。本文探討產(chǎn)前胎盤植入的超聲及MRI影像學(xué)特點(diǎn)，比較兩種方法在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床材料

1.1一般資料 2011年3月至2015年2月南京鼓樓醫(yī)院疑診胎盤植入的待產(chǎn)婦38例，年齡（30±4.6）歲。既往剖腹產(chǎn)史15例，所有患者均行超聲和MRI檢查。38例患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中子宮全切5例，次全切8例，膀胱部分切除2例。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并免除患者的知情同意。

1.2方法 MRI檢查采用 Philips Achieva 1.5T MR掃描儀，相控陣線圈仰臥位掃描。所有患者均作MR常規(guī)SE序列T1WI﹑T2WI及SPAIR序列掃描。矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)2次，常規(guī)行橫斷面﹑冠狀位及矢狀面掃描，頭先進(jìn)，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部。掃描參數(shù)：T2W采用TSE序列，TR 3500ms，TE 80ms，層厚 5 mm，層間距 1 mm，翻轉(zhuǎn)角90°；T1W采用FFE序列，TR10ms，TE4.6ms，層厚5mm，層間距1mm，翻轉(zhuǎn)角15°；T2W SPAIR序列，TR 900ms，TE 80ms，層厚5mm，層間距1mm，翻轉(zhuǎn)角90°。超聲檢查應(yīng)用GE E8彩色超聲顯像儀，頻率3.5MHz。檢查時(shí)患者仰臥，探頭與腹部垂直，行橫向﹑縱向和動(dòng)態(tài)探測(cè)，重點(diǎn)觀察胎盤位置﹑胎盤后方與子宮肌壁的間隙，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)的回聲﹑子宮肌層厚度及胎盤與肌層界限等。超聲及MR圖像均有2名高年資產(chǎn)科影像醫(yī)師分別閱片（對(duì)患者臨床資料和病理結(jié)果盲法），記錄胎盤和子宮肌層關(guān)系（無(wú)胎盤植入﹑胎盤粘連﹑胎盤種植和胎盤穿透），意見(jiàn)不一致時(shí)，共同討論取得統(tǒng)一意見(jiàn)。

作者單位：210046 江蘇省南京市仙林鼓樓醫(yī)院（李清霞）210008 江蘇省南京鼓樓醫(yī)院（秦國(guó)初 周科峰 顧燕）

1.3手術(shù)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤緊密粘連于子宮內(nèi)膜，當(dāng)剝離胎盤時(shí)出現(xiàn)不能自主控制的出血為胎盤粘連；需用鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層胎盤組織時(shí)為胎盤植入；穿透型胎盤植入為肉眼可見(jiàn)胎盤組織侵入子宮壁全層，甚至超出子宮侵入周圍器官。（2）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)胎盤絨毛侵入肌層的深度分為胎盤粘連﹑胎盤植入和胎盤穿透3種。胎盤粘連：指胎盤絨毛附著于子宮肌層，但未侵入肌層。胎盤植入：指胎盤絨毛侵入肌層，但未穿透子宮漿膜層。胎盤穿透：指胎盤絨毛穿透漿膜層。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 綜合病理和臨床手術(shù)情況，38例患者最終診斷胎盤植入25例（胎盤粘連10例，胎盤植入11，胎盤穿透4例），無(wú)植入13例。

2.2超聲及MRI影像學(xué)特點(diǎn) （1）胎盤植入患者超聲表現(xiàn)：直接征象：子宮肌層連續(xù)性中斷，內(nèi)可見(jiàn)高回聲或等回聲胎盤組織侵入。間接征象：①胎盤與子宮肌層界限不清，胎盤后低回聲帶消失。②子宮肌層局部變薄或消失。③胎盤回聲不均勻，二維超聲可見(jiàn)胎盤陷窩，彩色多普勒顯示胎盤內(nèi)大小不一的腔隙血流。④子宮局部隆凸。⑤膀胱與子宮漿膜層交界面強(qiáng)回聲中斷。（2）胎盤植入MRI表現(xiàn)：直接征象：T2W相可見(jiàn)相對(duì)高信號(hào)的胎盤組織侵入低信號(hào)的子宮肌層。間接征象：①子宮肌層與胎盤分界不清，T2W相底蛻膜低信號(hào)影連續(xù)性中斷。②子宮肌層局限性變薄或缺失。③胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)不均，在T2W相胎盤內(nèi)可見(jiàn)條狀﹑結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影。④子宮局部隆凸。⑤胎盤與膀胱交界面消失。（3）MRI﹑超聲及聯(lián)合2種方法診斷胎盤植入判斷標(biāo)準(zhǔn)：圖像中出現(xiàn)直接征象和（或）出現(xiàn)≥2條間接征象，即判為胎盤植入。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，38例患者中超聲診斷胎盤植入29例，其中漏診5例，誤診4例。MRI診斷胎盤植入26例，漏診7例，誤診5例。聯(lián)合2種方法診斷胎盤植入35例，漏診1例，誤診2例。

2.3超聲﹑MRI和聯(lián)合2種檢查方法對(duì)胎盤植入診斷價(jià)值比較 見(jiàn)表1。

表1　超聲、MRI和聯(lián)合兩種檢查方法對(duì)胎盤植入診斷價(jià)值比較（n=38）

3　討論

胎盤植入是因子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的異常胎盤植入，目前超聲仍是胎盤植入首選及最常用的影像學(xué)檢查方法。MRI因掃描視野大﹑軟組織分辨率高及多方位成像，與超聲檢查比較具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.1胎盤植入的MRI表現(xiàn) T2WI正常胎盤與子宮交界處分層信號(hào)清晰，外層為低信號(hào)漿膜層，中間為相對(duì)高信號(hào)的子宮肌層，內(nèi)層為連續(xù)線樣低信號(hào)的蛻膜層。胎盤植入時(shí)MRI主要表現(xiàn)為T2W相可見(jiàn)相對(duì)高信號(hào)的胎盤組織侵入低信號(hào)的子宮肌層或伴胎盤組織突破子宮漿膜層侵入周圍組織，子宮肌層與胎盤分界不清，T2W相底蛻膜低信號(hào)影連續(xù)性中斷，子宮肌層局限性變薄或缺失，胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)不均，在T2W相胎盤內(nèi)可見(jiàn)條狀﹑結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，子宮局部隆凸，胎盤與膀胱交界面消失，膀胱形態(tài)不規(guī)則等。Lax等［2］認(rèn)為子宮與胎盤的交界線變薄或連續(xù)性中斷等缺乏特異性，本資料25例胎盤植入患者M(jìn)RI T2W相出現(xiàn)底蛻膜低信號(hào)連續(xù)性中斷22例，而13例非植入產(chǎn)婦有7例亦出現(xiàn)了此征象，特異性為46%，表明以此征象判斷胎盤植入特異性低。本資料顯示，以直接征象（高信號(hào)的胎盤組織侵入或穿透肌層）診斷胎盤植入，其特異性雖較高（100%），但敏感性（12%）﹑準(zhǔn)確性（42%）均較低。以胎盤內(nèi)出現(xiàn)條狀﹑結(jié)節(jié)樣低信號(hào)影，診斷胎盤植入的敏感性80%，準(zhǔn)確性76%。Derman等［3］認(rèn)為當(dāng)子宮肌層較薄﹑出現(xiàn)瘢痕子宮時(shí)，用直接征象進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率明顯降低，此時(shí)胎盤內(nèi)出現(xiàn)條狀﹑結(jié)節(jié)樣低信號(hào)影可作為診斷胎盤植入的依據(jù)。

3.2胎盤植入的超聲表現(xiàn) 胎盤植入的超聲主要表現(xiàn)為子宮肌層連續(xù)性中斷，內(nèi)可見(jiàn)高回聲或等回聲胎盤組織，胎盤與子宮肌層界限不清，胎盤后低回聲帶消失，子宮肌層局部變薄或消失，胎盤回聲不均勻，二維超聲可見(jiàn)胎盤陷窩征象，彩色多普勒顯示胎盤內(nèi)大小不一的腔隙血流，子宮局部隆凸，膀胱與子宮漿膜層交界面強(qiáng)回聲中斷，或伴膀胱變形等。正常情況下胎盤與子宮肌層之間的間隙表現(xiàn)為低回聲帶是由基蛻膜的血管擴(kuò)張形成的，發(fā)生胎盤植入時(shí)此間隙可消失，但此表現(xiàn)單獨(dú)存在時(shí)的敏感度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較低。Lim等［4］認(rèn)為在各項(xiàng)超聲檢查診斷胎盤植入征象中，胎盤裂陷﹑腔隙血流是最有診斷價(jià)值的超聲表現(xiàn)，在本資料中其診斷敏感度和準(zhǔn)確性分別為88%和82%，均高于其他征象。

3.3超聲和MRI在胎盤植入診斷價(jià)值中的比較 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［5，6］，超聲和MRI在判斷胎盤植入的敏感性﹑特異性及準(zhǔn)確性等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳書文等［7］研究認(rèn)為超聲和 MRI綜合診斷胎盤植入與單一超聲或 MRI檢查方法比較，能明顯提高診斷的準(zhǔn)確率與靈敏度，降低漏診率。這與本資料結(jié)果一致。

綜上所述，超聲和MRI是目前臨床產(chǎn)前診斷胎盤植入的主要手段，單一超聲或MRI在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價(jià)值無(wú)差異，而聯(lián)合兩種檢查方法則可以明顯提高診斷準(zhǔn)確性，減少漏診。

1伍亞偉，胡建銘.中晚孕期胎盤植入32例臨床分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（4）：392～394.

2Lax A， Prince MR， Mennitt KW， et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging， 2007，25： 87～93.

3Derman AY，Nikac V，HabermanS，et al.MRI of placenta accrete：a new imaging perspective.AJR，2011，197：1514～1521.

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5Dwyer BK， Belogolovkin V， Tran L， et al. Prenatal diagnosis of placenta accreta： sonography or magnetic resonance imaging？ Ultrasound Med，2008， 27： 1275～1281.

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7陳書文 ，李泉水，張家庭 ，等.彩超、MRI 及兩種方法聯(lián)合試驗(yàn)對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26：1116～1118.