TURP聯(lián)合治療晚期前列腺癌伴BOO的價值

葉忠生 張瑞忠

TURP聯(lián)合治療晚期前列腺癌伴BOO的價值

葉忠生 張瑞忠

目的 觀察經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）聯(lián)合比卡魯胺治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻（BOO）的療效。方法 晚期前列腺癌伴BOO患者66例，分為單純內(nèi)分泌治療（對照組）33例，TURP術(shù)后聯(lián)合內(nèi)分泌治療（聯(lián)合組）33例。比較兩組的治療前后血清前列腺特異性抗原（PSA）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、尿動力學指標等，以及生存情況。結(jié)果 聯(lián)合組治療后1個月血清PSA較對照組明顯降低，兩組治療3個月后血清PSA差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，聯(lián)合組治療3個月后IPSS評分、PVR明顯下降，膀胱壓力、MFR明顯上升（P＜0.05）；聯(lián)合組中位無進展生存期（PFS）14.7個月（95%CI： 14.2～15.3），對照組中位PFS 13.8個月（95%CI： 13.3～14.5），聯(lián)合組中位PFS顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 TURP聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌伴BOO，可迅速緩解下尿路梗阻癥狀，延長患者生存時間，改善生活質(zhì)量。

晚期前列腺癌 膀胱出口梗阻 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 內(nèi)分泌治療

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤，早期缺乏特異性表現(xiàn)，故臨床確診多為晚期，難以行根治性手術(shù)切除，且常伴有膀胱出口梗阻（BOO），造成排尿困難﹑尿潴留等下尿路癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1，2］。姑息性內(nèi)分泌治療是其常用的治療方法，但近年來發(fā)現(xiàn)患者治療后1～2年易演變?yōu)槿莸挚剐郧傲邢侔箖?nèi)分泌治療失?。?］。目前，研究認為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）雖不能根治前列腺癌，但有利于解除下尿路梗阻，而其與內(nèi)分泌治療相互作用尚不明確［4］。本文探討TURP聯(lián)合比卡魯胺治療晚期前列腺癌伴BOO的價值，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年1月至2013年12月本院泌尿外科住院治療晚期前列腺癌患者66例。所有患者均經(jīng)術(shù)前前列腺穿刺活檢或術(shù)后病理證實為前列腺癌，并伴有不同程度的BOO癥狀。年齡51～79歲，平均（52.3±3.7）歲。血清前列腺特異性抗原（PSA）4.7～124.9ng/ml；術(shù)前國際前列腺癥狀評分（IPSS）23～35分。最大尿流率（MFR）3.7～10.5ml/s。Whitmore-Jewett臨床分期：C期21例﹑D1期17例﹑D2期28例。合并尿潴留23例，血尿10例，腎積水5例。將66例患者按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，各33例。兩組患者在年齡﹑PSA﹑IPSS評分﹑MFR及臨床分期等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法 對照組行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，并于術(shù)后服用比卡魯胺片（上海復旦復華藥業(yè)有限公司）50mg/d，服用至病情進展或不良反應不可耐受。聯(lián)合組患者在連續(xù)硬脊膜外麻醉下行姑息性TURP術(shù)，取截石位，置入F24 Wolf電切鏡，常規(guī)查看膀胱頸﹑膀胱三角區(qū)﹑后尿道﹑精阜等部位，觀察腫瘤浸潤情況及膀胱出口梗阻位置，盡可能多地切除前列腺癌組織，但切割深度不要求達到前列腺包膜，從膀胱頸向前列腺尖部切出寬暢的通道。術(shù)后均常規(guī)留置Fr22三腔導尿管，生理鹽水沖洗膀胱，直至沖洗液清澈。TURP術(shù)后同時行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后3～5d拔出尿管試行排尿，并于術(shù)后當天開始服用比卡魯胺片50mg/d。所有患者術(shù)后＜1年每個月行前列腺直腸指檢，復查血清PSA，之后復查1次/3個月。若持續(xù)3個月血清PSA≤0.2ng/ ml則停止治療，＞4 ng/ml重新開始內(nèi)分泌治療。

作者單位：324302 浙江省開化縣第二人民醫(yī)院 外科

1.3觀察指標 （1）血清PSA：檢測兩組患者治療前﹑治療后1﹑3個月血清PSA的變化。（2）尿流動力學檢測：評估治療前﹑治療后3個月IPSS評分，檢測尿流動力學變化，包括MFR﹑膀胱壓力及殘余尿量（PVR）；IPSS評分共涉及排尿癥狀相關(guān)的七個問題，癥狀由輕至重分為Ⅵ級評分，各問題的分值總和即為最終IPSS評分。（3）生存情況：通過門診或電話隨訪的方式，記錄患者的無進展生存期（PFS），以治療開始至腫瘤病情進展或死亡的時間為界。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件。兩組間均數(shù)比較采用成組和配對t檢驗，計數(shù)比較采用χ2檢驗，生存率分析采用Kaplan-Meier法，并繪制生存曲線，采用Log-rank法進行差異性檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后血清PSA水平變化比較 兩組治療前﹑治療后3個月血清PSA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療后1個月血清PSA較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后血清PSA水平變化比較［ng/ml，（±s）］

表1　兩組治療前后血清PSA水平變化比較［ng/ml，（±s）］

聯(lián)合組（n=33）對照組（n=33）　t值　P值治療前　86.7±27.9　85.1±20.7　0.26?。?.05治療后1個月　2.8±1.3　4.3±1.2　4.87　＜0.05治療后3個月　2.4±1.1　2.7±0.9　1.21?。?.05

2.2兩組治療前后各參數(shù)比較 兩組治療前IPSS評分﹑各尿流動力指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，兩組IPSS評分﹑各尿流動力指標均有不同程度改善，聯(lián)合組IPSS評分﹑PVR較對照組明顯降低，膀胱壓力﹑MFR明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療前后各參數(shù)比較（±s）

表2　兩組治療前后各參數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別　n　IPSS評分（分）　膀胱壓力（cmH2O）　MFR （ml/s）　PVR（ml）治療前　治療后　治療前　治療后　治療前　治療后　治療前　治療后聯(lián)合組　33　24.8±5.2　8.6±2.6*　27.7±4.4　52.4±7.2*　6.8±3.1　11.4±3.7*　88.8±3.1　25.7±5.6*對照組　33　25.7±4.3　22.7±5.7*　28.1±5.3　41.2±6.7*　6.6±2.2　7.1±2.4　87.6±2.2　83.5±6.2 t值　0.77　12.93　0.33　6.54　0.30　5.60　1.81　39.74 P值　　＞0.05?。?.05?。?.05　＜0.05?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05

2.3兩組遠期療效比較 所有患者治療后隨訪10～24個月，采用Kaplan-Meier生存分析法進行生存分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合組中位PFS14.7個 月（95%CI：14.2～15.3），對照組中位PFS13.8個 月（95%CI：13.3～14.5）， 經(jīng)log-rank檢驗，聯(lián)合組中位PFS顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.80，P＜0.05）。見圖1。

圖1　聯(lián)合組和對照組PFS曲線比較

3　討論

前列腺癌的雄激素依賴性是其內(nèi)分泌治療的基礎，后者主要通過阻斷睪丸來源的雄激素達到去勢治療的目的，是目前晚期前列腺癌首選的治療方法。睪丸切除后聯(lián)合抗雄激素藥物可徹底阻斷雄激素對前列腺的作用，可使前列腺體積縮小25%～40%，但仍有部分患者可發(fā)展為激素非依賴性前列腺癌［5，6］。此外，晚期前列腺癌患者多伴有BOO癥狀，一方面由腫瘤組織壓迫尿道所致，另一方面與其常合并前列腺增生有關(guān)，BOO可導致腎功能損傷［7］。因此，及時解除BOO癥狀，對于減少患者的并發(fā)癥，改善其生活質(zhì)量有重要意義。

研究顯示，對于合并有明顯BOO癥狀甚至尿潴留的晚期前列腺癌患者，內(nèi)分泌治療效果欠佳［7］。目前，TURP以其創(chuàng)傷小﹑術(shù)后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已逐漸成為前列腺切除的“金標準”，尤其適用于無法行根治術(shù)的晚期前列腺癌，且伴有下尿路梗阻﹑尿潴留﹑尿路感染患者［8］。本資料結(jié)果顯示，無論單純內(nèi)分泌治療還是聯(lián)合TURP，均能明顯降低血清PSA水平，但聯(lián)合治療可在更短時間內(nèi)使其降至較低水平。此外，與對照組比較，聯(lián)合組治療后3個月IPSS評分﹑PVR明顯下降，膀胱壓力﹑MFR明顯上升（P＜0.05），進一步表明TURP聯(lián)合內(nèi)分泌治療可有效解除尿路梗阻，充分擴大膀胱出口，從而提高患者生活質(zhì)量。

目前，比較統(tǒng)一的認識是TURP僅是前列腺癌的一種輔助治療手段，其主要目的是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，無法延長患者的生存期，但其與內(nèi)分泌聯(lián)合治療對于控制前列腺癌的生長及生存期的影響尚無定論［9］。此外，臨床普遍認為TURP不會造成癌癥擴散，加速腫瘤進展及死亡，且電切后因腫瘤進展再次BOO癥狀時，重復實施電切仍然有效［10］。本資料顯示，聯(lián)合組中位PFS為14.7個月（95%CI： 14.2～15.3），顯著高于對照組中位PFS 13.8個月（95%CI： 13.3～14.5）（P＜0.05），表明TURP聯(lián)合內(nèi)分泌治療有助于延長晚期前列腺癌患者的生存時間，考慮其原因是TRUP具有一定減瘤作用，可減少激素依賴性及激素非依賴性的腫瘤數(shù)量，為下一步內(nèi)分泌治療提供更好的條件［11］。

綜上所述，TURP聯(lián)合內(nèi)分泌治療的療效顯著優(yōu)于單純內(nèi)分泌治療，可迅速緩解下尿路梗阻癥狀，延長患者的生存時間，改善生活質(zhì)量，可作為治療晚期前列腺癌伴BOO理想的姑息性治療方法。

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