以RPFIW為切換點(diǎn)行序貫通氣治療COPD合并呼吸衰竭的療效觀察

許凱 章福彬 韋兵

以RPFIW為切換點(diǎn)行序貫通氣治療COPD合并呼吸衰竭的療效觀察

許凱 章福彬 韋兵

目的 探討以呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW）為切換點(diǎn)行序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭的臨床價(jià)值。方法 COPD合并呼吸衰竭患者70例分為2組，RPFIW組（n=35）出現(xiàn)RPFIW時(shí)，即撤除氣管插管，改用面罩行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療，對(duì)照組（n=35）出現(xiàn)RPFIW時(shí)，仍繼續(xù)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。比較兩組患者出現(xiàn)RPFIW時(shí)及RPFIW組患者拔管前后的循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)，比較兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院費(fèi)用、VAP發(fā)生率、再次插管發(fā)生率及病死率。結(jié)果 兩組患者發(fā)生RPFIW 時(shí)MAP、HR、pH值、PaO2、PaCO2、輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分、P0.1、淺快呼吸指數(shù)等循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RPFIW組患者拔管前后MAP、HR、pH值、PaO2、PaCO2、輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分等循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RPFIW組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院費(fèi)用、VAP發(fā)生率、再次插管發(fā)生率、病死率均明顯少于或低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 以RPFIW作為有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)可縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率及病死率。

慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 呼吸泵衰竭改善窗 序貫通氣

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是發(fā)生率較高的呼吸系統(tǒng)疾病，其急性加重期常合并Ⅱ型呼吸衰竭，具有起病急驟﹑病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者最終死亡的重要原因。近年來(lái)，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略已逐漸應(yīng)用于COPD并呼吸衰竭的臨床治療。作者以呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW）作為機(jī)械通氣的切換點(diǎn)，行序貫機(jī)械通氣治療COPD并呼吸衰竭患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

作者單位：230031 合肥 解放軍第105醫(yī)院急診科

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年7月至2015年6月本院住院治療的COPD合并呼吸衰竭患者70例，根據(jù)患者入院順序分為2組，RPFIW組（n=35），男20例，女15例；平均年齡（64.2±7.5）歲。病程8～15年，APACHEⅡ評(píng)分（18.4±2.7）分。對(duì)照組（n=35），男22例，女13例；平均年齡（65.4±7.2）歲。病程7～12年，APACHEⅡ評(píng)分（18.6±2.8）分。兩組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本項(xiàng)目經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且年齡在50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者，合并有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)性疾病，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)嚴(yán)重不良，無(wú)法佩戴鼻（面）罩或難以主動(dòng)配合無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療。

1.2方法 兩組患者均采取經(jīng)鼻氣管插管方法予以有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并設(shè)置恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)通氣相關(guān)參數(shù)。RPFIW組：患者出現(xiàn)RPFIW時(shí)，即撤除氣管插管，改用面罩行NIPPV治療。對(duì)照組：患者出現(xiàn)RPFIW時(shí)，仍繼續(xù)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。所有患者逐漸降低機(jī)械通氣治療的支持水平，待符合呼吸機(jī)撤除相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)立即撤機(jī)。

1.3RPFIW判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患者神志意識(shí)恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，可自主觸發(fā)呼吸機(jī)，恢復(fù)正?？人詣?dòng)作。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：pH值≥7.30，氧分壓（PaO2）≥60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）≤60mmHg。（3）呼吸機(jī)通氣治療相關(guān)參數(shù)：呼吸頻率≤12次/min，支持壓力（PSV）≤20cmH2O，F(xiàn)iO2≤50%。（4） 呼吸氣道閉合壓（P0.1）≤6cmH2O。（5）淺快呼吸指數(shù)，f/ VT≤105次/（min·L）。（6） 呼吸節(jié)律處于正常范圍內(nèi)，輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分≤2級(jí)。

1.4VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患者行氣管插管上呼吸機(jī)治療后2d發(fā)病。（2）胸部正側(cè)位X線片檢查示：肺組織內(nèi)出現(xiàn)浸潤(rùn)性陰影或有新的炎性病理改變。（3） 肺叩診示肺組織出現(xiàn)實(shí)變體征，和（或）肺聽(tīng)診可聞及濕性啰音。（4）同時(shí)還具備下列任一條件：血WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L，同時(shí)伴隨或不伴隨核左移現(xiàn)象；體溫＞37.5℃；呼吸道分泌物為膿性，或分泌量較前明顯增多；可在分泌物中分離出新的病原體。

1.5再插管判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）血pH值≤7.20，且PaCO2呈進(jìn)行性升高趨勢(shì)。（2）難以糾正缺氧狀態(tài)。（3）出現(xiàn)昏迷﹑昏睡或譫妄等嚴(yán)重意識(shí)障礙癥狀。（4） 呼吸或心跳停止。（5）出現(xiàn)呼吸抑制或嚴(yán)重呼吸困難癥狀。

1.6觀察指標(biāo) 比較兩組患者出現(xiàn)RPFIW時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）﹑RR﹑心率（HR）﹑pH值﹑PaO2﹑PaCO2﹑輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分﹑P0.1﹑淺快呼吸指數(shù)﹑RPFIW出現(xiàn)時(shí)間等循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)；比較RPFIW組患者拔管前后循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)變化；比較兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間﹑總機(jī)械通氣時(shí)間﹑住ICU時(shí)間﹑住院費(fèi)用﹑VAP發(fā)生率﹑再次插管發(fā)生率及病死率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組發(fā)生RPFIW時(shí)循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2.2RPFIW組拔管前后循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。2.3 兩組其他臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表1　兩組發(fā)生RPFIW時(shí)循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組發(fā)生RPFIW時(shí)循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別　n　MAP（mmHg）　HR（次/min）　pH值　PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分（分）氣道閉合壓（P0.1）淺快呼吸指數(shù)［次/（min·L）］　RPFIW出現(xiàn)時(shí)間（d）RPFIW組　35　90.7±10.8　94.2±11.5　7.33±0.25　98.2±10.3　52.9±8.5　2.15±0.52　4.81±0.72　92.4±9.3　2.9±0.7對(duì)照組　35　91.2±10.5　93.7±10.7　7.31±0.27　99.0±10.8　53.1±9.7　2.12±0.55　4.72±0.85　91.6±9.1　2.8±0.8

表2　RPFIW組拔管前后循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2　RPFIW組拔管前后循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間　n　MAP（mmHg）　HR（次/min）　pH值　PaO2（mmHg）　PaCO2（mmHg）　輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分（分）拔管前　35　90.7±10.8　94.2±11.5　7.33±0.25　98.2±10.3　52.9±8.5　2.15±0.52拔管2h后　35　91.2±10.6　96.1±10.4　7.31±0.23　95.2±12.1　53.6±8.1　2.12±0.48

表3　兩組其他臨床指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組其他臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　n　有創(chuàng)通氣時(shí)間（d）　總機(jī)械通氣時(shí)間（d）　住ICU時(shí)間（d）　住院費(fèi)用（元）　VAP發(fā)生率［n（%）］ 再次插管發(fā)生率［n（%）］ 病死率［n（%）］RPFIW組　35　4.0±1.2*　11.2±4.3*　4.8±1.7*　19354.2±3255.2*　6（17.1）*　4（11.4）*　3（8.6）*對(duì)照組　35　14.2±4.7　15.7±5.4　17.6±5.2　38032.5±4524.6　12（34.3）　8（22.9）　7（20.0）

3　討論

有創(chuàng)機(jī)械通氣治療期間需行氣管插管，可導(dǎo)致各種致病菌沿著氣管-支氣管移行至肺組織，此外呼吸氣囊上的滯留物可出現(xiàn)下移現(xiàn)象，最終誘發(fā)VAP，使患者病情反復(fù)發(fā)作﹑呼吸機(jī)治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)及撤機(jī)困難［2］。近些年無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣已逐漸應(yīng)用于COPD并呼吸衰竭患者的臨床治療，部分患者可避免氣管插管的使用，且具有以下優(yōu)點(diǎn)［3］：（1）避免氣管插管過(guò)程中對(duì)口鼻黏膜及聲帶造成嚴(yán)重?fù)p傷。（2）避免有創(chuàng)機(jī)械通氣各種并發(fā)癥的發(fā)生。（3）可明顯減少機(jī)械通氣治療期間的鎮(zhèn)靜劑使用劑量。（4）VAP發(fā)生率顯著性降低。（5）患者治療期間痛苦少，易接受。（6）可維持咳嗽﹑進(jìn)食等正常生理功能。但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不利于呼吸氣道分泌物的引流，對(duì)于肺部感染程度嚴(yán)重﹑呼吸氣道內(nèi)分泌物多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p傷的患者療效較差，仍需有創(chuàng)機(jī)械通氣和氣管插管治療［4］。近些年國(guó)內(nèi)外研究人員均認(rèn)為［5］，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD并呼吸衰竭，可明顯縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療時(shí)間，顯著性降低VAP發(fā)生率及病死率。而實(shí)施有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣策略的關(guān)鍵在于如何準(zhǔn)確﹑及時(shí)的掌握“切換點(diǎn)”，切換時(shí)機(jī)過(guò)早則患者難以獲得充足的呼吸支持，呼吸肌疲勞狀態(tài)尚未完全恢復(fù)正常，極易需再次行氣管插管術(shù)；切換時(shí)機(jī)過(guò)遲則可明顯延長(zhǎng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的時(shí)間，VAP發(fā)生率明顯升高，患者病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸機(jī)撤除困難［6］。

國(guó)內(nèi)較多研究采用肺部感染控制窗（ PICW）作為有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)［7］，但PICW一般在氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣6～7d，甚至更長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)，而多數(shù)患者在原肺部感染尚未得到有效控制的情況下已合并VAP［8］。本資料結(jié)果顯示，多數(shù)患者在氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣2～4d即可出現(xiàn)RPFIW，故其作為有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)較為合理，對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者而言，縮短氣管插管治療時(shí)間是降低VAP發(fā)生率的關(guān)鍵。待氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療2d后，患者呼吸肌肉疲勞程度可得到有效改善，拔除氣管插管，序貫NIPPV治療可明顯降低VAP發(fā)生率和縮短ICU住院時(shí)間。

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