輸卵管插管聯(lián)合宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕癥療效觀察

吳一彤 儲(chǔ)倩

輸卵管插管聯(lián)合宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕癥療效觀察

吳一彤 儲(chǔ)倩

目的 探討輸卵管插管聯(lián)合宮腹腔鏡治療不同部位輸卵管性阻塞不孕的效果。方法 經(jīng)輸卵管碘油造影診斷為雙側(cè)輸卵管阻塞不孕癥患者100例，行宮-腹腔鏡下輸卵管插管治療，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月輸卵管通暢情況及妊娠情況。結(jié)果 （1）輸卵管插管聯(lián)合宮腹腔鏡治療對(duì)于輸卵管近端阻塞、遠(yuǎn)端阻塞均有治療效果。（2）輸卵管插管聯(lián)合宮腹腔鏡治療對(duì)于輸卵管近端阻塞治療效果好于遠(yuǎn)端阻塞。（3）輸卵管性不孕癥患者年齡越大，術(shù)后成功率越小。（4）輸卵管性不孕癥患者術(shù)后半年內(nèi)成功妊娠率最高，妊娠率隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降。結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管治療輸卵管不孕癥效果較理想，對(duì)于不同部位阻塞均有治療效果，使患者受孕率提高，值得臨床推廣。

女性不孕 輸卵管阻塞 輸卵管插管 宮腹腔鏡

隨著現(xiàn)代生活環(huán)境的變遷以及人們生活方式的改變，不孕不育患者逐年增多。其中女性因素導(dǎo)致不孕者占50%左右，其中輸卵管病變是造成女性不孕的首要原因，占女性不孕因素的30%［1～3］。輸卵管因其解剖特征易發(fā)生阻塞，阻礙精子與卵子的運(yùn)輸及受精，進(jìn)而導(dǎo)致不孕。輸卵管插管聯(lián)合宮腹腔鏡婦科技術(shù)的成熟應(yīng)用，已取得相應(yīng)的臨床療效并使患者成功妊娠。然而該技術(shù)對(duì)于輸卵管不同位置阻塞的療效評(píng)估并不十分全面。作者回顧分析本院100例雙側(cè)輸卵管不同位置及不同程度阻塞行輸卵管插管聯(lián)合宮腹腔鏡治療后的臨床療效。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2000年1月1日至2014年12月31日本院就診不孕患者100例，年齡19～42歲，平均年齡25歲。不孕年限2～12年，平均6年。其中原發(fā)性不孕26例﹑繼發(fā)性不孕74例。月經(jīng)周期正常87例﹑異常13例。患者經(jīng)陰道B超檢查未發(fā)現(xiàn)子宮及卵巢等器質(zhì)性病變，排卵期監(jiān)測(cè)均有排卵。丈夫精液常規(guī)檢查，前列腺液檢查，性交后試驗(yàn)等檢查，排除男性不孕。排除生殖系統(tǒng)結(jié)核﹑免疫因素﹑遺傳學(xué)因素及精神因素所導(dǎo)致的不孕。經(jīng)子宮輸卵管碘油造影初步診斷為雙側(cè)輸卵管阻塞性不孕，均有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證。按入院時(shí)間分為3組： 2000年1月1日至2004年12月31日入院患者32例為A組；2005年1 月1日至2009年12月31日入院患者38例為B組；2010年1月1日至2014年12月31日入院患者30例為C組。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)HSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用40%碘化油緩慢注入子宮腔，觀察輸卵管通暢度﹑柔軟度，傘端狀況及宮腔彌散等情況。若輸卵管顯影造影劑進(jìn)入腹腔呈彌散狀，即為輸卵管通暢。若輸卵管部分充盈，無腹腔內(nèi)彌散或輸卵管無造影劑顯影，則為輸卵管完全堵塞。根據(jù)阻塞部位不同分為輸卵管間質(zhì)部阻塞﹑峽部阻塞﹑壺腹部阻塞﹑傘端阻塞。

作者單位：215300 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院婦科

1.3方法 使用Olypus公司生產(chǎn)的宮腔鏡和腹腔鏡，醫(yī)用塑料輸卵管（內(nèi)徑1.4～1.6mm，外徑3mm）。手術(shù)方法：于患者月經(jīng)干凈未同房3～7d行宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備器械，患者無手術(shù)禁忌證?；颊呷“螂捉厥?，0.5%碘伏消毒外陰﹑大腿上1/3﹑陰道及宮頸?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽砘蜢o脈復(fù)合持續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后，經(jīng)臍插入腹腔鏡全面檢查上下腹，觀察輸卵管﹑卵巢﹑子宮正常解剖位置及有無病變。盆腔粘連患者，行粘連松解，盡量游離輸卵管，恢復(fù)其正常解剖位置及狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)注意減少出血，及時(shí)電凝止血。隨后探測(cè)宮腔，擴(kuò)宮頸后置入宮腔鏡。注入5%葡萄糖液膨?qū)m，并按順序全面檢查宮頸，宮腔前﹑后﹑側(cè)壁和宮底﹑宮角及兩側(cè)輸卵管內(nèi)口，注意宮腔形態(tài)及內(nèi)膜。若輸卵管傘端阻塞，則行輸卵管傘端造口或傘端成形術(shù)。輸卵管近端阻塞（間質(zhì)部﹑峽部﹑壺腹部）時(shí)在輸卵管開口處經(jīng)宮腔鏡插入導(dǎo)管，插入輸卵管間質(zhì)部約1cm。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入稀釋的美藍(lán)液（由亞甲藍(lán)1ml+生理鹽水50ml混合），通過注入液體阻力大小判斷輸卵管通暢程度，并在腹腔鏡下觀察其通暢程度及阻塞部位。注入美藍(lán)液仍不通，則在腹腔鏡引導(dǎo)下將插管進(jìn)入輸卵管內(nèi)，緩慢輕柔推送，沿輸卵管近端逐漸向遠(yuǎn)端疏通輸卵管，疏通后抽出插管。再次注入美藍(lán)液，腹腔鏡下見傘端流出液體則為輸卵管通暢［4］。術(shù)后用大量5%葡萄糖液沖洗腹腔，再予滅滴靈和低分子右旋糖酐沖洗腹腔。注入藥液（低分子右旋糖酐加慶大霉素8萬U﹑地塞米松10mg，α-糜蛋白酶4000U）約10ml留置于輸卵管防止術(shù)后粘連。術(shù)后常規(guī)住院預(yù)防感染3d，術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)干凈3～7d行宮腔鏡通液術(shù)，通暢者鼓勵(lì)盡快妊娠。

1.4隨訪 （1）術(shù)后每個(gè)月電話或門診隨訪，記錄臨床癥狀及體征，如有無腹痛等。（2）受孕患者自測(cè)HCG（+）后，行B超檢查，確定妊娠情況，并及時(shí)隨訪觀察是否為宮內(nèi)妊娠。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后輸卵管再通情況 輸卵管近端阻塞（間質(zhì)部﹑峽部﹑壺腹部）的術(shù)后疏通率分別為98.6%﹑98.4%﹑97.3%。而輸卵管遠(yuǎn)端阻塞（傘部）的術(shù)后疏通率為86.7%。輸卵管遠(yuǎn)端疏通率低于近端疏通率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　術(shù)后輸卵管疏通情況

2.2術(shù)后1個(gè)月輸卵管再通情況 輸卵管近端阻塞（間質(zhì)部﹑峽部﹑壺腹部）的術(shù)后1個(gè)月疏通率分別73.2%﹑79.0%﹑78.4%。而輸卵管遠(yuǎn)端阻塞（傘部）術(shù)后1個(gè)月疏通率70%。輸卵管遠(yuǎn)端疏通率顯著低于近端疏通率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　術(shù)后1個(gè)月輸卵管疏通情況

2.3術(shù)后妊娠時(shí)間比較 隨訪89例，最短術(shù)后2個(gè)月，最長(zhǎng)術(shù)后近5年。其中術(shù)后3～6個(gè)月﹑7～12個(gè)月﹑13～24個(gè)月妊娠率分別為15.3%﹑11.6%﹑5.39%。術(shù)后妊娠率隨時(shí)間呈遞減趨勢(shì)，1年后妊娠率下降明顯。三個(gè)年齡段妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4不同年齡段妊娠率比較 三組術(shù)后19～27歲﹑28～36歲﹑37～42歲的總?cè)焉锇l(fā)生率分別為57.5%﹑65.6%﹑22.9%。結(jié)果顯示19～27歲妊娠率略微低于28～36歲組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.236）；而37～42歲組妊娠率顯著低于前兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　三組病例年齡、不孕年限均值比較

3　討論

輸卵管堵塞是導(dǎo)致女性不孕的常見原因。有研究表明，＞1/3的不孕婦女均由輸卵管阻塞所致［5］，且有逐漸上升的趨勢(shì)［6］。輸卵管因其管腔狹小，易受宮腔感染等因素影響，產(chǎn)生黏液栓子［7］，因此宮內(nèi)無菌操作不嚴(yán)﹑生殖道炎癥上行進(jìn)入子宮輸卵管以及性病等因素均可以引起輸卵管阻塞。

近年來宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管技術(shù)迅速發(fā)展，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于不孕癥的診治。應(yīng)用腹腔鏡可以直接觀察輸卵管﹑子宮﹑卵巢形態(tài)有無異常，是否粘連及與周圍組織關(guān)系；美藍(lán)通液時(shí)能直觀了解輸卵管的通暢度。宮腔鏡的使用便于觀察宮內(nèi)情況，同時(shí)也可以使輸卵管插管準(zhǔn)確性更高，減小對(duì)患者的損傷。該技術(shù)的應(yīng)用可以使手術(shù)視野更大﹑便于操作，同時(shí)也能有效提高輸卵管阻塞的診治率。本資料結(jié)果顯示，術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月，輸卵管近端阻塞疏通率均高于遠(yuǎn)端阻塞疏通率。輸卵管插管聯(lián)合宮腹腔鏡治療不同部位輸卵管阻塞均有療效，而對(duì)于輸卵管近端阻塞治療效果好于遠(yuǎn)端阻塞。

由于女性的正常生理特征，出生后卵巢中的卵泡儲(chǔ)備將不再增加。因此隨著女性年齡的增長(zhǎng)，卵巢功能及卵子質(zhì)量均逐漸下降。有研究表明，女性年齡＞36歲生育力明顯下降，＞40歲妊娠流產(chǎn)率及胎兒畸形率均明顯增高［8］。在本資料中，19～27歲年齡段及28～36歲年齡段患者術(shù)后妊娠率分別為57.5%﹑65.6%；而37～42歲年齡段患者僅成功妊娠4例，顯著低于19～27歲﹑28～36歲組。因此對(duì)于年齡大﹑雙側(cè)輸卵管阻塞的患者，應(yīng)盡早治療并計(jì)劃妊娠，提高宮內(nèi)妊娠率。對(duì)于多次疏通均未成功妊娠患者，應(yīng)鼓勵(lì)盡早實(shí)施IVF-ET治療。以免錯(cuò)過最佳妊娠時(shí)機(jī)。

由于輸卵管阻塞易復(fù)發(fā)，因此患者妊娠率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。有研究表明較嚴(yán)重的輸卵管梗阻患者在術(shù)后2.5年內(nèi)自然妊娠率只有12.5%［9］。宮腹腔鏡手術(shù)后有可能誘發(fā)粘連的再次發(fā)生。在本資料中，輸卵管阻塞性不孕患者在3～6個(gè)月內(nèi)成功妊娠15.3%；7～12個(gè)月11.6%；而1～2年妊娠率僅5.39%。術(shù)后妊娠率隨時(shí)間呈遞減趨勢(shì)，1年后妊娠率下降明顯。因此更應(yīng)該積極鼓勵(lì)患者在術(shù)后盡早試孕。且應(yīng)密切隨訪患者受孕情況，確認(rèn)妊娠后應(yīng)及時(shí)排除異位妊娠。

輸卵管性不孕癥作為導(dǎo)致女性不孕的重要原因，引起廣泛的重視。但其發(fā)病復(fù)雜，機(jī)制尚未完全明確；其病情進(jìn)展﹑病理演變也受多重因素影響。對(duì)于輸卵管不孕癥的治療還有待進(jìn)一步的研究與探索。而輸卵管插管聯(lián)合宮-腹腔鏡診治輸卵管性不孕癥成功率高﹑創(chuàng)傷小恢復(fù)好，對(duì)于不同位置阻塞治療均有效，是目前為止十分有效的臨床治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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9Owen ER， H Kapila. How microsurgery can assist in tubal reconstruction. Int Surg， 2006，91（5 Suppl）：81～84.

Objective To investigate the clinical effect and application value of tubal intubation combined with hysteroscopy in the treatment of tubal obstruction infertility in different locations. Methods We selected 100 cases diagnosed of bilateral fallopian tube obstruction infertility patients with the fallopian tube lipiodol angiography from 369 infertility patients of our hospital from January 2000 to December 2014. Then we recorded fallopian tube patency and pregnancy situation after a month of hysteroscopy and laparoscopy and tubal intubation treatment. Results （1）tubal intubation combined with hysteroscopy and laparoscopy treatment for tubal occlusion of the proximal and distal obstruction has therapeutic effects. （2）Tubal intubation combined with hysteroscopy and laparoscopic treatment for proximal tubal occlusion therapy effect was better than the distal obstruction （3） the older tubal infertility patient's age，the smaller postoperative success rate（4）the success of pregnancy rate was highest within six months of treatment，and the pregnancy rate decreased with time. Conclusion Tubal intubation combined with hysteroscopy is effective to tubal infertility in different parts，so that it is worthy of clinical promotion.

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