血性腦脊液早期引流對重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的影響

黃慶 胡艷龍 楊俊 張洪兵 王剛

血性腦脊液早期引流對重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的影響

黃慶 胡艷龍 楊俊 張洪兵 王剛

目的 探討早期引流血性腦脊液對重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（saSAH）預(yù)后的影響。方法 將36例saSAH急性期患者隨機(jī)分成腰大池引流組和間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺組，兩組均給予常規(guī)藥物和早期動(dòng)脈瘤介入栓塞或手術(shù)夾閉治療，比較兩組急性生理學(xué)和慢性健康狀況II評分（APACHE Ⅱ）、重癥監(jiān)護(hù)室住院周期、腦積水并發(fā)癥發(fā)生率、改良Rankin量表（MRS）評分。結(jié)果 腰大池引流組APACHEⅡ評分、重癥監(jiān)護(hù)室住院周期、腦積水并發(fā)癥發(fā)生率、MRS評分均優(yōu)于間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺組。結(jié)論 saSAH患者術(shù)后早期通過腰大池持續(xù)引流血性腦脊液療效顯著，操作簡便、安全，可改善患者預(yù)后。

血性腦脊液 早期引流 重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（saSAH）病死率﹑病殘率極高，其主要原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的遲發(fā)性腦血管痙攣﹑腦積水等并發(fā)癥，早期充分引流血性腦脊液是促進(jìn)動(dòng)脈瘤術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。本文探討早期引流血性腦脊液對重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（saSAH）患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年7月至2014年12月本院神經(jīng)外科收治saSAH患者36例，年齡34～78歲，平均（57.2±3.5）歲。所有患者均于發(fā)病后＜6h入院，發(fā)病前無明顯重要臟器病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；入院時(shí)Hunt-Hess量表分級(jí)均為Ⅳ級(jí)；既往無嚴(yán)重全身重要臟器疾??；經(jīng)急診頭顱CT掃描確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；行全腦血管造影術(shù)或頭CTA檢查明確為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；患者家屬同意行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞或開顱夾閉治療，并同意行持續(xù)腰大池引流或間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺引流；手術(shù)治療均在入院＜72h完成。診斷標(biāo)準(zhǔn)：急診頭CT掃描確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；均為Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)（即昏迷，中至重度偏癱，可伴有早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂）；Fisher CT分級(jí)為Ⅲ級(jí)（血液層厚＞1mm）或Ⅳ級(jí)（腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血或腦內(nèi)血腫）采用隨機(jī)對照表法分為腰大池引流組和間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺組，每組各18例，兩組患者在性別﹑年齡﹑入院時(shí)GCS評分﹑APACHE Ⅱ評分﹑Hunt-Hess分級(jí)差異﹑手術(shù)方式等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1　兩組患者一般資料比較

作者單位：101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 神經(jīng)外科

1.2治療方法 所有病例均在發(fā)?。?2h行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)或開顱夾閉術(shù)，術(shù)后3～6h行腰大池引流或腰椎穿刺引流。（1）腰大池引流組：準(zhǔn)備腦脊液外引流管理系統(tǒng)1套（索菲薩，法國），側(cè)臥位，頭部及雙下肢屈曲，消毒后鋪無菌巾單，取L3～4或L4～5椎間隙為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因注射液5ml局部浸潤麻醉，穿刺針按常規(guī)腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺方法進(jìn)針。穿刺成功后，穿刺針開口朝向頭端，測壓后，置入專用腰大池引流管，椎管內(nèi)留置長度8～10cm，將引流管縫合二針固定于穿刺點(diǎn)皮膚，外接專用無菌引流袋，引流袋高度控制在外耳道上10cm左右，并根據(jù)顱內(nèi)壓及引流量及時(shí)調(diào)整放置高度，控制腦脊液引流速度，每日引流量約150～250ml/d左右，引流時(shí)間5～7d。（2）間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺組：常規(guī)腰椎穿刺，1次/d，每次釋放血性腦脊液20～30ml。兩組均術(shù)后每日留取腦脊液行常規(guī)﹑生化檢查。（3）終止腰大池引流或腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液細(xì)胞總數(shù)＜100×106/L；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；停止引流或腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺后24～48h，患者可耐受，基本生命體征穩(wěn)定，復(fù)查頭顱CT提示腦室系統(tǒng)無明顯增大；時(shí)間達(dá)7d。

1.3療效與預(yù)后評價(jià)及標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后每日行APACHE Ⅱ評分，評分＜10分即轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后1﹑3﹑7﹑14﹑30d行頭顱CT檢查，測量各腦室距離＞Hesson腦室指數(shù)上限即診斷為腦積水。Hesson腦室指數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）雙側(cè)側(cè)腦室的額角尖端距離＞45mm。（2）兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離＞25mm。（3）第三腦室寬度＞6mm。（4）第四腦室寬度＞20mm。術(shù)后1個(gè)月行改良Rankin量表分級(jí)，判斷患者恢復(fù)情況，并分為預(yù)后良好組（0～Ⅲ級(jí)）和預(yù)后不良組（Ⅳ～Ⅵ級(jí)）。改良Rankin量表分級(jí)：0級(jí)：完全無癥狀。I級(jí)：無明顯殘疾，無需幫助能行日常生活中的所有活動(dòng)。Ⅱ級(jí)：輕度殘疾，不能進(jìn)行以前的一些活動(dòng)，但無需多少幫助能照料自己。Ⅲ級(jí)：中度殘疾，需要一些幫助，但可無需幫助行走。Ⅳ級(jí)：中重度殘疾，無幫助時(shí)不能獨(dú)立行走﹑不能照顧自己的軀體活動(dòng)。Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重殘疾，尿便失禁﹑需要臥床，并持續(xù)給予看護(hù)。Ⅵ級(jí)：死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

腰大池引流組較間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺組術(shù)后7d APACHE Ⅱ評分明顯下降，重癥監(jiān)護(hù)室住院周期顯著縮短，腦積水發(fā)生率明顯降低，MRS評分預(yù)后良好率明顯升高，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組均無死亡病例。

表2　兩組患者治療效果比較（±s）

表2　兩組患者治療效果比較（±s）

變量　腰大池引流組（n=18）間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺組（n=18）　t/χ2值　P值A(chǔ)PACHE Ⅱ評分（治療前）　18.5±3.6　19.2±4.7　2.899　0.035 APACHE Ⅱ評分（治療7d后）　7.4±2.5　10.1±1.8　2.579　0.028重癥監(jiān)護(hù)室住院周期（d）　6.2±1.5　8.5±2.1　2.496　0.007腦積水　3（16.7%）　7（38.9%）　1.446　0.037預(yù)后良好組MRS評分　11（61.1%）　8（44.4%）　1.003　0.324

3　討論

saSAH是指Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)的患者，其病死率﹑病殘率極高，尤其是Ⅴ級(jí)患者呈深度昏迷﹑去腦強(qiáng)直瀕死狀態(tài)，生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，絕大多數(shù)已無手術(shù)機(jī)會(huì)，無論是否進(jìn)行手術(shù)，其預(yù)后均極差［1］，故本組將該分級(jí)患者排除。本資料重點(diǎn)觀察Ⅳ級(jí)患者，所有患者均呈淺中昏迷狀態(tài)，部分患者存在中度至重度偏側(cè)肢體不全麻痹，GCS評分均＜8分，APACHE Ⅱ評分＞10分，均在入院前急診或入院后即刻行經(jīng)口咽氣管插管保持呼吸道通暢。

由于目前國內(nèi)專家共識(shí)認(rèn)為顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者病死﹑病殘率極高，容易發(fā)生再次破裂出血，且發(fā)生再出血的患者中＞80%預(yù)后不良，再出血發(fā)生越早，其預(yù)后越差［2］，故本組患者均在發(fā)?。?2內(nèi)完成確診及動(dòng)脈瘤介入栓塞或開顱夾閉手術(shù)。saSAH患者由于存在廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腦血管痙攣及較高的腦積水并發(fā)癥發(fā)生率，因此，將血性腦脊液盡快徹底引流是控制并發(fā)癥﹑改善預(yù)后的重要手段。但在動(dòng)脈瘤手術(shù)治療前，行腦脊液持續(xù)外引流或間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺引流可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓發(fā)生較大波動(dòng)，動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此，本資料中血性腦脊液的引流均在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后或開顱夾閉術(shù)后進(jìn)行。

目前saSAH急性期引流血性腦脊液的方式主要有：腰大池持續(xù)外引流﹑間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺﹑側(cè)腦室穿刺外引流3種，其中側(cè)腦室穿刺外引流由于手術(shù)傷口較前2種大，操作相對復(fù)雜，需要在手術(shù)室進(jìn)行操作，手術(shù)出血﹑感染等并發(fā)癥增高，故不做為首選引流方式。而腰大池持續(xù)外引流和間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺操作可以在監(jiān)護(hù)室床旁完成，操作簡便，損傷較小，成為目前引流血性腦脊液的主要方式［3～5］。本資料顯示，持續(xù)腰大池引流組可以更快﹑更徹底的引流saSAH患者的血性腦脊液，從而降低顱內(nèi)壓，緩解腦血管痙攣以及蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少腦積水發(fā)生率。另外，持續(xù)腰大池引流可避免因反復(fù)腰椎穿刺所致的穿刺點(diǎn)損傷，減少反復(fù)操作可能帶來的穿刺風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，腰大池引流量可以隨時(shí)觀察并進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有更高的安全性和可靠性。腰大池引流組術(shù)后7d APACHEⅡ評分下降更明顯，在重癥監(jiān)護(hù)室的住院周期顯著縮短；術(shù)后1個(gè)月的MRS評分良好率明顯升高。

綜上所述，saSAH患者在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后或開顱夾閉術(shù)后早期進(jìn)行持續(xù)腰大池引流治療較間斷腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺引流血性腦脊液治療更加安全﹑有效，該治療方式可以促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)。

1Yan J， Hitomi T， Takenaka K， et al. Genetic study of intracranial aneurysms. Stroke， 2015， 46（3）：620～626.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識(shí)（2013）.中國腦血管病雜志，2013，10（11）： 606～616. 3 Wolf S. Rationale for lumbar drains in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Curr Opin Crit Care， 2015， 21（2）：120～126.

4Marcus H， Uff C， Murphy M， et al. Management of acute hydrocephalus following aneurysmal subarachnoid haemorrhage： the role of serial lumbar puncture and continuous lumbar drainage. Br J Neurosurg，2011，25（4）：536.

5Pegoli M， Mandrekar J， Rabinstein AA， et al. Predictors of excellent functional outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg， 2015， 122（2）：414～418.

Objective To study the effect of early drainage of bloody cerebrospinal fl uid on the prognosis of severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods 36 patients with saSAH in acute stage were enrolled in the study，which were randomly divided into two groups with 18 cases in each，one group was treated by continuous lumbar drainage and the other group by discontinuous lumbar puncture. Routine medicine and interventional embolization or surgical clipping in acute stage were given in two groups. The two groups were compared with APACHE Ⅱ，length of stay in NICU，incidence rate of hydrocephalus and MRS. Results The degree of APACHE Ⅱ，length of stay in NICU，incidence rate of hydrocephalus and MRS in the group of continuous lumbar drainage were much better than the other group. Conclusion The continuous lumbar drainage for saSAH in early stage was effectively. And it was easy and simple to handle，safety and improved the prognosis.

Bloody cerebrospinal fl uid Early drainage Severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage