全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者心輸出量影響

王斌 李軍 后瑞淼 曹福羊 李娟

全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者心輸出量影響

王斌 李軍 后瑞淼 曹福羊 李娟

目的 探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者心輸出量的影響。方法 直腸癌行腹腔鏡手術(shù)患者56例，隨機(jī)分為單純氣管插管全身麻醉組與氣管插管全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，每組各28例，對(duì)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心排血量（CO）、外周血管阻力（SVR）、心肌加速度指數(shù)（ACI）、胸液成分（TFC）變化情況進(jìn)行分析，并比較兩組患者的蘇醒質(zhì)量。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中30min的CO高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者手術(shù)開始時(shí)、術(shù)中30min的SVR、ACI、TFC與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和正確回答問(wèn)題時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者心輸出量的影響較單純?nèi)砺樽碛绊懶?，推薦麻醉科醫(yī)師應(yīng)用。

全身麻醉 硬膜外麻醉 腹腔鏡 直腸癌 心輸出量

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，效果肯定［1，2］。氣管插管全身麻醉因?qū)κ中g(shù)部位引起的低位神經(jīng)反射無(wú)阻斷作用，從而導(dǎo)致術(shù)中疼痛［3］，易引發(fā)心腦血管事件［4］。而硬膜外麻醉能夠?qū)植可窠?jīng)的反射活動(dòng)起到阻滯作用，從而抑制手術(shù)部位的疼痛及其他不良刺激的傳導(dǎo)，理論上可以減輕氣腹引起的血流動(dòng)力學(xué)改變［5］。本文探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者心輸出量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年9月至2015年5月本院直腸癌接受腹腔鏡根治術(shù)患者56例，隨機(jī)分為單純氣管插管全身麻醉組（對(duì)照組）與氣管插管全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組（觀察組），每組各28例。其中觀察組男20例，女8例；年齡41～78歲，平均年齡（56.2±8.6）歲。體重43～92kg，平均體重（64.7±16.2）kg。ASAⅠ級(jí)19例﹑Ⅱ級(jí)9例。對(duì)照組男18例，女10例；年齡43～79歲，平均年齡（57.5±9.2）歲。體重40～96kg，平均體重（65.6±16.8）kg。ASAⅠ級(jí) 17例﹑Ⅱ級(jí)11例，兩組患者在性別﹑年齡﹑體重及ASA分級(jí)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：①均有不同程度的血便史。②經(jīng)電子結(jié)腸鏡和病理學(xué)檢查確診為直腸癌。③均為高位直腸癌。④接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。⑤所有患者均知情同意并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腦血管疾病。②患有口腔病理及解剖性改變的患者。③嚴(yán)重肝﹑肺﹑腎功能異常。④放置喉罩或插入氣管導(dǎo)管困難。⑤有椎管內(nèi)麻醉禁忌﹑精神異常以及免疫﹑內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史。

作者單位：100046 中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院

1.3 方法 觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉方式，對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽矸绞?，術(shù)前均肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。觀察組麻醉步驟：經(jīng)T12-L1椎間隙穿刺置管，先注入2%的利多卡因4ml，確定在硬膜外麻醉后開始進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。面罩吸氧，靜脈分別給予咪唑安定0.04mg/kg﹑舒芬太尼0.2μg/ kg﹑依托咪酯0.3mg/kg﹑維庫(kù)溴銨0.1mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，麻醉誘導(dǎo)成功，肌松滿意后氣管插管，手術(shù)期間用微量泵連續(xù)靜脈輸入異丙酚2～5mg/（kg·h），間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松，呼吸機(jī)控制呼吸。硬膜外用電子泵以4ml/h的滴速持續(xù)給予利多卡因和布比卡因的混合液麻醉直至手術(shù)結(jié)束。在腹腔鏡手術(shù)操作結(jié)束消除氣腹時(shí)停用全身麻醉，硬膜外麻醉維持至整個(gè)手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組患者的全身麻醉方法與觀察組一致。

1.4觀察指標(biāo) （1）分析兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（2）對(duì)兩組患者心排血量（CO）﹑外周血管阻力（SVR）﹑心肌加速度指數(shù)（ACI）﹑胸液成分（TFC）的變化情況進(jìn)行分析。（3）對(duì)兩組患者的蘇醒質(zhì)量進(jìn)行比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況 兩組患者的心率和平均動(dòng)脈壓在手術(shù)開始時(shí)﹑術(shù)中30min和術(shù)后1h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況（±s）

表1　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)　組別　術(shù)前30min　手術(shù)開始時(shí)　術(shù)中30min　術(shù)后1h心率（次/min）　觀察組　67.2±7.6　71.4±8.3*　73.2±8.8*　68.4±7.8*對(duì)照組　70.8±8.2　82.1±10.5　85.7±11.3　75.4±9.1平均動(dòng)脈壓（mmHg）　觀察組　91.4±10.6　86.2±9.5*　88.4±10.3*　85.1±9.2*對(duì)照組　92.1±11.2　97.3±12.5　102.4±13.6　96.5±12.1

2.2兩組患者CO﹑SVR﹑ACI﹑TFC比較 觀察組患者術(shù)中30minCO與對(duì)照組患者同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者手術(shù)開始時(shí)﹑術(shù)中30min的SVR﹑ACI﹑TFC與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者CO、SVR、ACI、TFC比較（±s）

表2　兩組患者CO、SVR、ACI、TFC比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，*P＜0.05

組別　時(shí)間　CO　SVR　ACI　TFC觀察組　術(shù)前30min　4.81±0.65　3.21±0.29　1765±158　37±8手術(shù)開始時(shí)　5.12±0.76　3.74±0.43*　1982±186*　43±12*術(shù)中30min　4.91±0.67*　3.29±0.34*　1821±173*　38±10*術(shù)后1h　4.32±0.52　3.13±0.32　1812±152　36±7對(duì)照組　術(shù)前30min　4.85±0.69　3.24±0.32　1770±161　35±6手術(shù)開始時(shí)　4.77±0.61　3.17±0.26　1753±169　37±7術(shù)中30min　4.32±0.53　2.70±0.32　1679±132　33±5術(shù)后1h　4.21±0.49　3.04±0.26　1768±135　34±5

2.3兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較 觀察組患者的睜眼時(shí)間﹑拔管時(shí)間和正確回答問(wèn)題時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較（±s）

表3　兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較（±s）

組別　n　睜眼時(shí)間（h）　拔管時(shí)間（h）　正確回答問(wèn)題時(shí)間（h）觀察組　28　4.8±2.4　7.1±2.5　7.6±2.8對(duì)照組　28　9.5±4.6　12.4±6.1　14.6±6.8 t值　-　4.793　4.254　5.037 P值　-　0.000　0.000　0.000

3　討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已在全世界范圍內(nèi)廣泛開展，是消化系腫瘤外科最成熟的手術(shù)方式之一［7，8］。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷面積小﹑術(shù)后腸道功能恢復(fù)和活動(dòng)早﹑免疫干擾小﹑住院時(shí)間短以及手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［9，10］。然而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)需要?dú)飧?，在建立CO2人工氣腹時(shí)，腹腔及胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流受阻，引起心輸出量減少，且手術(shù)還會(huì)導(dǎo)致心交感神經(jīng)活動(dòng)明顯增強(qiáng)，引起血壓以及心率升高甚至誘發(fā)高碳酸血癥等［11］。楊云麗等研究發(fā)現(xiàn)［12］，老年患者腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)會(huì)對(duì)呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，氣腹后心輸出量明顯下降。因而選擇一種有效安全的麻醉方案顯得非常重要，臨床上常采用全身麻醉，但由于其手術(shù)時(shí)間短，結(jié)束突然，蘇醒時(shí)段長(zhǎng)，使麻醉時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，不利于患者恢復(fù)［13］。研究認(rèn)為全身麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合用于老年直腸癌根治術(shù)較單純應(yīng)用全身麻醉，全身麻醉藥用量明顯減少，循環(huán)呼吸功能平穩(wěn)且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛［14］。

本資料顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的心輸出量的影響小于單純?nèi)砺樽斫M，這主要有以下幾方面的原因：（1）硬膜外麻醉可以阻斷交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導(dǎo)，阻滯內(nèi)臟至腎上腺髓質(zhì)的穿出神經(jīng)沖動(dòng)，使去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌減少，還可阻滯手術(shù)產(chǎn)生的神經(jīng)原性刺激，減弱血漿兒茶酚胺等激素的增高，從而對(duì)心輸出量以及循環(huán)系統(tǒng)起到穩(wěn)定的作用［15］。（2）全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可以有效抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，從而減少全身麻醉藥物的使用量，且因抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮，阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，減少術(shù)中有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率，有助于血流動(dòng)力學(xué)，特別是心輸出量的穩(wěn)定［16，17］。（3）硬膜外麻醉能夠阻斷心交感神經(jīng)，引起負(fù)性的變時(shí)﹑變力﹑變傳導(dǎo)作用，從而減輕心臟的負(fù)荷，改善心功能，從而減少對(duì)心輸出量的影響作用［18～20］。本資料還顯示，觀察組患者的睜眼時(shí)間﹑拔管時(shí)間和正確回答問(wèn)題時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后蘇醒更快，且拔管時(shí)間和恢復(fù)正常思維活動(dòng)的時(shí)間更快。

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Objective To observe the effect of general combined with epidural anesthesia on cardiac output in the elderly undergoing laparoscopic radical rectal cancer operation. Methods 56 patients with rectal cancer and willing to receive laparoscopic surgery was collected from our department，then divided into two groups by using the random number table method，the general anesthesia group and endotracheal intubation anesthesia combined with epidural anesthesia group respectively，28 cases in each group，to analyze the hemodynamics index，cardiac output（CO），peripheral vascular resistance（SVR），myocardial acceleration index（ACI），thoracic fl uid content（TFC），and to compare the recovery quality between the two groups. Results The cardiac output at 30min in the observation group patients was higher than the control group，the difference was statistically signifi cant，the difference of the peripheral blood vessel resistance，myocardial acceleration index，and myocardial acceleration index at the beginning of operation and intraoperative 30min were statistically signifi cant between the observation group and the control group（P＜0.05），the eye opening time and pull tube time and correct answer question time in the observation group was less than the control group，the difference had statistical signifi cance（P＜0.05）. Conclusion The effect of general combined with epidural anesthesia on cardiac output in the elderly undergoing laparoscopic radical rectal cancer operation is signifi cant and is worth of recommendation.

General anesthesia Epidural anesthesia Laparoscope Rectal carcinoma Cardiac output