參附注射液后處理對合并冠心病行老年胃癌切除術患者的心臟保護效應

趙文君　陳偉然　賈彥平　焦建偉　王亮　董銀順　王春國

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·論著·

參附注射液后處理對合并冠心病行老年胃癌切除術患者的心臟保護效應

趙文君陳偉然賈彥平焦建偉王亮董銀順王春國

目的探討參附注射液后處理對老年冠心病患者圍術期心臟保護作用的影響。方法選擇擇期行全麻下胃癌切除術老年冠心病患者40例，年齡60～75歲，ASAⅡ或Ⅲ級?；颊唠S機分為2組，參附注射液后處理組(C組)與對照組(O組)，每組20例。2組患者麻醉管理均一致，其中C組采用參附注射液1 ml/kg稀釋至100 ml在手術結束前15 min輸注；對照組在同一時點采用等量的0.9%氯化鈉溶液輸注。分別于術前、術畢、術后6 h、12 h、24 h采集靜脈血標本，測定肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。并在術后2 d內(nèi)監(jiān)測患者心電圖的變化，記錄患者術后心臟不良事件的發(fā)生情況。結果2組患者術前血清 cTnI水平、CK-MB水平均處于較低水平且組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者術后6 h、12 h、24 h血清 cTnI 、CK-MB較術前水平都顯著升高(P<0.056);C組在術后6 h、12 h、24 h 血清 cTnI水平、CK-MB水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組術后無癥狀性心肌缺血、心絞痛和心律失常的發(fā)生率明顯低于O組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論參附注射液后處理具有心臟保護作用，能夠降低老年冠心病患者胃癌術后血清 cTnI、CK-MB的水平，減少患者術后心臟不良事件的發(fā)生率。

參附注射液；冠心病，老年；心臟保護

隨著祖國醫(yī)學發(fā)展的與時俱進、中藥萃取技術的不斷成熟、藥理藥效學的明晰深入，很多中藥注射制劑已應用于臨床心血管疾病的治療，獲得很好療效。研究發(fā)現(xiàn)，中藥可通過非循環(huán)機制增強心肌細胞內(nèi)源性抗損傷能力，改善缺血缺氧的心肌細胞代謝狀態(tài)[1]，參附注射液即是其中之一。有研究顯示，參附注射液具有可靠的抗炎、強心、擴冠等作用，并且對心臟直視術中心肌缺血/再灌注損傷具有保護作用[2-5]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，目前社會已提前進入老齡化階段，高齡患者手術比例日增，其中合并心腦血管疾病患者比例大為增加。如何更好地保護高齡手術患者圍術期心腦血管功能，促進患者平穩(wěn)康復，是臨床外科學與麻醉學研究的諸多熱點之一。后處理是在缺血預處理基礎上提出的新概念，其對器官缺血-再灌注損傷具有良好的保護作用，應用性較強。然而參附注射液后處理是

否同樣具有心臟保護作用，筆者目前尚未見無報道。本研究擬采用后處理的方法觀察參附注射液對老年冠心病患者圍術期心臟保護作用的影響，為臨床手術麻醉術中心功能保護提供新的思路與途徑。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1～12月淶源縣中醫(yī)院擇期行全麻下胃癌切除術老年冠心病患者40例，年齡60～75歲，ASAⅡ或Ⅲ級?；颊唠S機分為2組：參附后處理組(C組，n=20)與對照組(O組，n=20)。冠心病的診斷依據(jù)WHO 缺血性心臟病的診斷和命名標準，所有患者左心室射血分數(shù)均在正常范圍內(nèi)，無明顯心力衰竭、嚴重心律失常等，無酸堿及電解質紊亂，無肝、腎功能異常，無呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。2組患者年齡、體重、性別比、ASA分級、手術時間、冠心病病變情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較　n=20

1.2方法患者入室后右上肢建立靜脈液路，給予吸氧監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度，局麻下行左橈動脈穿刺置管，連接M50型多功能生命體征監(jiān)測儀監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(荷蘭皇家飛利浦公司，荷蘭)，連接Aspect Vista型腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀(Aspect公司，美國)監(jiān)測BIS 值。靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg行快速麻醉誘導，氣管插管成功后行機械通氣。設定潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶(1.5～2)。術中麻醉維持采用靶控輸注異丙酚、瑞芬太尼，間斷靜脈追加順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，根據(jù)BIS 值調節(jié)異丙酚及瑞芬太尼的血漿靶濃度，使BIS 值維持在45～60。術中選擇6%羥乙基淀粉130/0.4(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)與林格液(石家莊市四藥有限公司)，進行常規(guī)容量管理。其中C組采用參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司)1 ml/kg稀釋至100 ml 0.9%氯化鈉溶液(石家莊市四藥有限公司)在手術結束前15 min輸注；O組在同一時點采用等量的0.9%氯化鈉溶液輸注。

1.3標本采集血液樣本的采集：分別于術前、術畢、術后6 h、12 h、 24 h采集靜脈血4 ml，低溫離心(4℃，4 000 r/min，10 min)后，采用化學發(fā)光法和酶法分別測定血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平(試劑盒均購自美國Beckman Coulter 公司)。

1.4術后不良事件隨訪術后2 d內(nèi)采用Holter監(jiān)測心電圖儀記錄心電圖的變化，并記錄患者術后心臟不良事件的發(fā)生情況。術后心血管不良事件包括不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、無癥狀性心肌缺血、心功能不全、心率失常、急性心力衰竭。

2　結果

2.12組患者血漿cTnI、CK-MB比較2組患者術前血清 cTnI水平、CK-MB水平均處于較低水平且組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者術后6 h、12 h、24 h時血清 cTnI 水平、CK-MB 較術前水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組在術后 6 h、12 h、24 h時血清 cTnI 、CK-MB水平明顯低于O組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

類別術前術畢術后6h術后12h術后24hcTnI(ng/ml) C組0.033±0.0040.046±0.0070.066±0.017*0.096±0.011*0.086±0.039* O組0.030±0.0020.051±0.0060.081±0.026*#0.141±0.051*#0.165±0.035*#CK-MB(mg/L) C組1.11±0.161.30±0.512.28±0.39*3.08±1.01*2.53±0.59* O組1.30±0.211.52±0.833.28±0.58*#5.64±0.76*#4.64±0.86*#

注：與術前比較，*P<0.05;與C組比較，#P<0.05

2.22組患者術后心臟不良事件發(fā)生情況比較2組患者術后2 d隨訪心臟不良事件發(fā)生情況相比，C組術后無癥狀性心肌缺血、心絞痛和心律失常的發(fā)生率明顯低于O組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后急性心肌梗死和急性心力衰竭比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者術后心臟不良事件發(fā)生情況比較　n=20,例(%)

注：與C組比較，*P<0.05

3　討論

目前圍術期老年冠心病患者心臟保護涉及麻醉方法、麻醉藥物等諸多領域，然而在臨床麻醉許可與安全的范圍內(nèi)，麻醉保護性干預手段和效果非常有限。因此，利用其他藥物共同參與圍術期心肌保護，具有更好的協(xié)同作用。目前很多中藥注射制劑已應用于臨床心血管疾病的治療，獲得了很好的療效，參附注射液是其中較為成熟的一種中藥制劑。參附主要有效成分是人參皂苷、烏頭類生物堿等，其中人參皂苷能改善心肌能量代謝、清除血液中的氧自由基、抑制脂質過氧化物的產(chǎn)生；烏頭堿類主要有效成分具有擬異丙腎上腺素作用，能提高竇房結和房室結的興奮性加快房室傳導、增強心肌收縮力從而改善房室傳導，具有提高心肌活力、增加冠脈血流量、改善缺血心肌氧的供求平衡等作用[6-8]。

藥物后處理，是在損傷因素發(fā)生后給予具有保護效應的藥物，從而降低損傷因素對臟器功能的一系列不利影響，發(fā)揮臟器保護效應的一種臨床處理措施。相關研究顯示，與預處理比較，該措施具有近似或相當?shù)呐K器保護效果[9]。而且從臨床應用角度出發(fā)，此方法作用于損害因素發(fā)生之后，更具有臨床可行性。故本試驗采用后處理的方法通過觀察患者血中cTnI、CK-MB的變化及術后2 d內(nèi)患者心臟不良事件發(fā)生情況，評價參附注射液后處理對圍術期心臟保護的影響。

消化道腫瘤近年呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，已占中國癌癥病種的第三位[10,11]。所以選擇此類手術患者作為研究對象，更具有臨床價值。

本研究結果顯示，參附注射液后處理具有一定的心臟保護效應。

cTnI 是心肌纖維上特有的收縮蛋白，當心肌細胞受損致使其細胞膜的完整性受到破壞時，cTnI 便可從心肌細胞漿釋放至血液，導致血中cTnI 水平迅速升高。因此，cTnI 可作為反映心肌細胞受損的血清標志物之一[12]。而CK-MB 來源于心肌，其水平的升高與急性心肌梗死后心肌細胞死亡和損傷有關，CK-MB 在臨床常作為診斷心肌細胞損傷的輔助指標[13]。

本研究結果顯示1 ml/kg的參附注射液，能夠減低術后6 h、12 h、24 h血清 cTnI、CK-MB水平，減少術后無癥狀性心肌缺血和心律失常的發(fā)生率，具有后處理心肌保護作用。本試驗結果顯示2組術后6 h、12 h、24 h 的cTnI和CK-MB的值顯著高于術前基礎值和術畢時刻，這表明手術創(chuàng)傷可以導致冠心病患者在圍術期發(fā)生不同程度的心肌損傷。而參附后處理后患者術后6 h、12 h、24 h的CK-MB 和cTnI 的值低于未處理患者，表明參附后處理能夠減輕心肌損傷。另外，參附后處理后患者的術后無癥狀性心肌缺血和心律失常發(fā)生率明顯減低，這可能與其減輕心肌損傷有關。參附注射液主要藥物成分是人參與黑附子的純化提取物，人參主要提取物為人參甙，既往相關研究顯示其具有增強心肌收縮力、抗休克、增強竇房結功能及抗心律失常作用[14-16]。其作用機制可能與抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶，促進Na+-Ca2+交換，使Ca2+內(nèi)流增加有關[17-19]。此外，人參甙還具有抗氧化作用，在馮青俐等[20]的一項臨床研究中指出，參附注射液可以降低急性心?；颊咝募〗M織中丙二醛(MDA)、升高超氧化物歧化酶(SOD)含量。在另一項基礎研究中，范宏宇等[21]發(fā)現(xiàn)參附注射液可以對腸缺血再灌注大鼠心腎功能及SOD、MDA產(chǎn)生積極地影響。而附子主要提取物為烏頭生物堿，可以部分激動α、β受體，產(chǎn)生降低心率、降低心肌耗氧量、降低全身外周血管阻力、減輕心臟前后負荷、增強心肌收縮力等作用[15,16]。上述作用，可以對合并冠心病的老年消化道腫瘤手術患者提供圍術期的心臟保護效應。

綜上所述，參附注射液后處理具有心臟保護作用，能夠降低老年冠心病患者圍術期心肌損傷，減少患者術后心臟不良事件的發(fā)生率。然而參附注射液后處理心臟保護的具體機制目前尚不清楚，有待于進一步研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.026

074300河北省淶源縣中醫(yī)院麻醉科(趙文君)，外科(賈彥平、董銀順、王春國)，中醫(yī)科(焦建偉)；河北省安國市醫(yī)院康復科(陳偉然)；河北省安國市中醫(yī)院麻醉科(王亮)

R 541.4

A

1002-7386(2016)17-2648-03

2016-02-18)