纖維支氣管鏡用于重癥呼吸機相關(guān)肺炎的輔助治療研究

宋國斌　張麗娟　周鳳魚

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·論著·

纖維支氣管鏡用于重癥呼吸機相關(guān)肺炎的輔助治療研究

宋國斌張麗娟周鳳魚

目的探究纖維支氣管鏡用于重癥呼吸機相關(guān)肺炎的輔助治療臨床效果。方法選取2015年1～12月醫(yī)院行重癥VAP治療患者86例，隨機分為A組和B組，每組43例。A組采用常規(guī)治療，B組采用纖維支氣管鏡輔助治療，比較2組臨床治療效果，呼吸動力學(xué)指標(biāo)及炎性因子水平。結(jié)果A、B組總有效率分別為76.74%和95.35%，B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)；且B組痊愈率為67.44%顯著高于A組(P<0.05)。B組患者機械通氣時間、感染有效控制時間、治愈時間分別為(6.48±1.12)d、(6.89±1.75)d、(7.81±1.87)d，均明顯短于A組(P<0.05)，A、B組菌株清除率分別為65.12%和88.37%，B組優(yōu)于A組(P<0.05)。與治療前比較，2組患者PIP、Raw及WOB水平均下降，且B組降低程度更為顯著(P<0.05)，而Cdyn水平2組患者與治療前比較均明顯升高，且B組患者升高至(36.24±3.25)ml/ cm H2O，與A組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組與治療前及A組比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用纖維支氣管鏡對VAP患者進行治療，可有效緩解并改善患者臨床表現(xiàn)，提高患者呼吸情況，使患者恢復(fù)正常生活健康質(zhì)量，同時為選取相應(yīng)抗生素提供依據(jù)，降低患者體內(nèi)炎性因子水平，對提高患者治療效果具有一定意義，且安全性及可行性均較高，治療過程中患者未出現(xiàn)明顯不良癥狀，可作為常規(guī)治療方法進行推廣。

纖維支氣管鏡;重癥呼吸機相關(guān)肺炎;輔助治療

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是由于患者長期使用呼吸機進行機械通氣無法咳嗽排痰而導(dǎo)致的常見并發(fā)癥[1]。有文獻表明，其發(fā)病率約為42%，由于該類患者自身病情危重，若不及時進行救治，甚至可逐步發(fā)展至急性肺損傷，且免疫功能及營養(yǎng)水平低下，因此該疾病致死率高達50%以上，嚴(yán)重威脅患者健康及生命安全[2]。臨床常規(guī)采用灌洗吸痰與抗生素對其進行治療，但治療治療效果不理想[3]。近年來，隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者指出，采用纖維支氣管鏡對該類患者進行輔助治療，可顯著提高其治療效果[4]。本研究選取2015年1～12月在醫(yī)院進行重癥VAP治療的患者86例進行對比研究，結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1～12月在石家莊市第一醫(yī)院進行重癥VAP治療的患者86例，其中男47例，女39例；年齡(61±7)歲；APACHEⅡ評分(19.37±2.53)分；早發(fā)患者32例，晚發(fā)54例；全部患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果均符合由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的醫(yī)患獲得性肺炎中，呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均不伴有其他感染或肺不張，肺部腫瘤或結(jié)合等肺部嚴(yán)重損傷?；颊唠S機分為A組和B組，每組43例。A組：男24例，女19例；年齡(61±7)歲；APACHEⅡ評分(18.85±2.37)分；早發(fā)患者17例，晚發(fā)26例；B組：男23例，女20例；年齡(62±8)歲；APACHEⅡ評分(19.98±2.67)分；早發(fā)患者15例，晚發(fā)28例。2組患者一般資料及伴有其他疾病情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組患者行常規(guī)治療，對患者行藥敏試驗，實驗結(jié)果確認后，根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)、體質(zhì)及眼瞼結(jié)果給予相應(yīng)敏感抗生素，之后對患者進行常規(guī)灌洗吸痰處理，以祛除患者呼吸道內(nèi)痰液。B組患者行纖維支氣管鏡輔助治療，靜脈給予患者10 mg地西泮(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，用濃度為2%的利多卡因(中國大家制藥有限公司生產(chǎn))對患者咽喉部位進行麻醉，使患者保持仰臥位，并全程進行生命體征檢測，之后置入纖維支氣管鏡，觀察患者支氣管及其他病變部位內(nèi)痰液情況，之后通過纖維支氣管鏡進行痰液祛除處理，通過活檢孔分5次給予患者100 ml溫度為37℃的滅菌0.9%氯化鈉溶液，并于2 min后將其吸出清洗液，并對吸除痰液進行病原菌檢測，以確定患者感染種類。于無菌環(huán)境下，采用一次性吸痰管于患者下呼吸道采集痰液標(biāo)本，并進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.3觀察指標(biāo)對比2組治療效果，比較2組患者治療后機械通風(fēng)時間、感染有效控制時間、治愈時間及菌株清除情況，同時，比較患者氣道峰壓(PIP)、氣道阻力(Raw)、呼吸做功(WOB)、動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)等呼吸力學(xué)指標(biāo)及血清中炎性因子水平。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]，療效分為：(1)痊愈：治療后患者臨床癥狀消失，病原學(xué)及實驗室檢測結(jié)果恢復(fù)正常水平；(2)有效：治療后患者臨床癥狀有明顯改善，病原學(xué)或?qū)嶒炇覚z測結(jié)果有所恢復(fù)，且有一項恢復(fù)正常水平；(3)無效：治療后，患者癥狀與治療前基本相同或有所發(fā)展，病原學(xué)或?qū)嶒炇覚z測結(jié)果與治療前比較無明顯變化。

2　結(jié)果

2.12組患者療效比較A、B組總有效率分別為76.74%和95.35%，B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)；且B組痊愈率為67.44%，顯著高于A組的34.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者療效比較　n=43,例(%)

2.22組患者治療相關(guān)指數(shù)比較B組患者機械通氣時間、感染有效控制時間、治愈時間均明顯短于A組(P<0.05)，A、B組菌株清除率分別為65.12%和88.37%，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者治療相關(guān)指數(shù)比較　n=43

2.32組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較與治療前比較，2組患者PIP、Raw及WOB水平均下降，且B組患者相應(yīng)指標(biāo)分別為(16.23±2.02)cm H2O、(8.26±0.79)cm H2O/LxS及(0.32±0.04)J/L，降低程度更為顯著(P<0.05)；而Cdyn水平2組患者與治療前比較均明顯升高，B組患者升高至(36.24±3.25)ml/cm H2O，與A組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.42組患者炎性因子水平比較B組與治療前及A組比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組患者炎性因子水平比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05;與A組比較，#P<0.05

3　討論

VAP作為臨床上常見的有機械通風(fēng)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，主要由于患者長期進行機械輔助呼吸而失去了鼻、口腔等自身防御系統(tǒng)功能[6]。同時，氣管插管等治療設(shè)備對患者氣管黏膜具有一定損傷，且采用該類治療方法的患者自身多數(shù)存在免疫功能低下及營養(yǎng)不良等原因所共同導(dǎo)致[7]。主要表現(xiàn)為患者通氣及換氣功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙患者呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)感染并進而導(dǎo)致其他臟器出現(xiàn)功能衰竭，最終可導(dǎo)致患者死亡[8]。

常規(guī)治療中，抗生素的使用主要由醫(yī)生憑借患者臨床癥狀及經(jīng)驗進行選擇，而對患者進行灌洗吸痰處理也無法達到對呼吸道黏痰、痰痂的完全祛除，因此治療效果不理想[9]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，纖維支氣管鏡技術(shù)越來越多的應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，由于其可對支氣管內(nèi)物質(zhì)進行有效清除，可極大改善患者支氣管中痰液淤積現(xiàn)象。本研究對B組患者采用纖維支氣管鏡進行輔助治療，該治療方法可對患者支氣管內(nèi)的粘痰及痰痂等不易吸除的物質(zhì)進行準(zhǔn)確、徹底的清除，使患者呼吸道保持通暢狀態(tài)，提高吸氣及換氣功能，同時，可對吸出的痰液進行病原學(xué)培養(yǎng)，以判斷具體病菌種類，為采用具體抗生素種類作為依據(jù)，提高治療效果并避免使用大量廣譜抗生素而導(dǎo)致的機體出現(xiàn)耐藥情況等不良反應(yīng)[10]。另外，對患者采用纖維支氣管鏡進行治療，可在吸除痰液后，在炎癥部位注入一定量的抗生素，與常規(guī)治療方法相比，極大程度的縮短了藥物到達病灶位置的時間，并提高了病灶區(qū)藥物濃度，對抗生素藥效的提高及對病灶區(qū)炎性物質(zhì)的殺滅均具有一定意義。

本研究結(jié)果顯示，A、B組治療總有效率分別為76.74%及95.35%，B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，且B組痊愈例數(shù)占總?cè)藬?shù)的67.44%，顯著高于A組的34.88%(P<0.05)。說明該治療方法在對VAP的總體治療效果方面具有明顯優(yōu)勢，對改善或者臨床癥狀具有重要意義，大多數(shù)患者經(jīng)治療可恢復(fù)至正常水平。同時，B組患者機械通氣時間、感染有效控制時間、治愈時間均明顯短于A組(P<0.05)，且A、B組菌株清除率分別為65.12%及88.37%，B組優(yōu)于A組(P<0.05)。說明該治療方法與常規(guī)灌洗吸痰處理相比，對痰液祛除效果明顯，提示纖維支氣管鏡對支氣管內(nèi)頑固性痰痂等物質(zhì)祛除效果顯著，同時，可使抗菌藥物直接作用于病灶部位，治療時間段短，起效迅速，同時，提高了抗生素對炎性細胞的清除作用，也因此使治療效果顯著提升。比較患者呼吸力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，2組患者PIP、Raw及WOB水平均有所下降，且B組降低程度更為顯著(P<0.05)，而Cdyn水平2組患者與治療前比較均明顯升高(P<0.05)，表明該治療方法對患者呼吸功能的改善效果顯著，另有研究結(jié)果顯示， VAP 行纖維支氣管鏡肺泡灌洗+抗生素治療患者總有效率為97．14%， 細菌清除率為88．37%，均顯著高于常規(guī)吸痰治療患者77．14%和65．85%[12]，提示纖維支氣管鏡的治療效果確切，并且結(jié)束后1、3、5、7 d的呼吸力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，也證實了采用纖維支氣管鏡輔助治療可提高其呼吸功能，與本研究結(jié)果相符。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)，該治療方法對炎性因子的降低效果顯著，與其他相關(guān)研究[12]結(jié)果相一致。本研究中，2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥現(xiàn)象，表明采用纖維支氣管鏡對重癥肺部感染進行治療，其安全性及可行性較高。

有學(xué)者通過采用CPIS評分方法對該治療方法進行評估，CPIS評估方法是將微生物與臨床癥狀相結(jié)合，對感染程度進行評估的方法，對治療過程中抗生素的選擇及VAP患者的臨床診斷及治療效果均具有重要意義[13,14]，研究結(jié)果顯示，發(fā)病前，患者CPIS評分為(3.35±0.48)分，治療第1天，患者CPIS評分為(8.61±1.27)分，之后逐步降低，至治療后第7天，CPIS評分為(3.41±0.51)分，可顯著表明該治療方法有效性[15]，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，用纖維支氣管鏡對VAP患者進行治療，可有效緩解并改善患者臨床表現(xiàn)，提高患者呼吸情況，使患者恢復(fù)正常生活健康質(zhì)量，同時為選取相應(yīng)抗生素提供依據(jù)，降低患者體內(nèi)炎性因子水平，對提高患者治療效果具有一定意義，且安全性及可行性均較高，治療過程中患者未出現(xiàn)明顯不良癥狀，可作為常規(guī)治療方法進行推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.022

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院(宋國斌、張麗娟)；河北省石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(周鳳魚)

張麗娟，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院；

E-mail：48039868@qq.com

R 563.1

A

1002-7386(2016)17-2636-03

2016-03-19)