基于事件容器的電子病歷時限質控算法設計

朱小兵（長沙南方職業(yè)學院 現代信息與物流系，長沙 410208）

基于事件容器的電子病歷時限質控算法設計

朱小兵
（長沙南方職業(yè)學院 現代信息與物流系，長沙 410208）

根據醫(yī)院的實際應用，針對目前大多數醫(yī)療信息化平臺的電子病歷書寫時限質量控制不夠精準，以及可能引發(fā)一系列醫(yī)療事故的問題，提出了一種基于事件容器的電子病歷書寫時限質量控制算法。

電子病歷；事件容器；時限質控；醫(yī)療信息化；算法

0　引言

病歷書寫時限是指完成病歷書寫內容所規(guī)定的時間范圍，這是病歷書寫及時與否的主要評價依據，也是病歷書寫質量評價的重要內容之一［1］。近年來，隨著信息化的發(fā)展，各種醫(yī)療信息化平臺如雨后春筍不斷涌現并投入實踐，也伴隨著醫(yī)療事故出現。由于不同病情、不同階段，各種病程記錄之間存在錯綜復雜的關系［2］，目前大多數醫(yī)療信息化平臺對電子病歷書寫的時限質量控制不夠精準，這成了電子病歷質量控制一直難以解決的問題，也是引發(fā)醫(yī)療事故的原因之一。本研究根據衛(wèi)生部對病歷書寫規(guī)范要求，設計了基于事件容器的電子病歷時限質控算法，是目前電子病歷書寫時限質量控制的方法之一。

1　事件容器概念及數據來源

“事件”二字在漢語詞典中的解釋是有一定社會意義或影響的大事情。然而，在物理學中，事件的解釋是由它的時間和空間所指定的時空中的一點，事件是由信息子排布引發(fā)的。從這些解釋中可以看出事件包含時間和空間。本研究中“事件”二字也包含了時間和空間?；颊咴卺t(yī)院的一次診療活動和患者在醫(yī)院的一次病情變化被看作是一個事件。事件的空間是醫(yī)院，事件的時間是患者在醫(yī)院的一次診療活動或患者在醫(yī)院的一次病情變化的時間，事件的主體是患者。事件容器是存放患者在院的一系列診療活動記錄和病情變化記錄的關系型數據表的集合，包含了患者相關信息，如患者編號、姓名、患者入院信息、患者一系列診斷信息、患者病情狀態(tài)變化信息以及患者出院信息等等［3］。本研究中的事件容器是由事件基表，患者事件容器表和時限質量控制規(guī)則表三項組成。

目前醫(yī)療信息化平臺主要是由電子病歷系統(tǒng)（EMR）、HIS、RIS、LIS、PACS等系統(tǒng)錯綜復雜地關聯在一起［4］。這些業(yè)務子系統(tǒng)在運行過程中收集著患者的信息，這些信息時時刻刻影響著臨床醫(yī)生的診斷。本研究基于事件容器的電子病歷時限質控算法可以及時準確地提醒、提示、引導臨床醫(yī)生開醫(yī)囑、就診、書寫電子病歷等活動，同時為醫(yī)生節(jié)省了書寫電子病歷時間，還可以避免醫(yī)療事故的發(fā)生。事件容器中的數據主要來自于多個系統(tǒng)（如HIS、RIS、LIS、PACS），而且這些系統(tǒng)不是一個公司開發(fā)出來的，標準不一，系統(tǒng)之間數據傳遞困難重重。因此，為了確保事件容器中記錄的唯一性和最新性，在數據庫設計中特意引入了一個數據庫我們把它稱之為臨床數據中心［5］，用來存放患者在院的一系列診療活動記錄和病情變化記錄以及系統(tǒng)相關信息。事件容器數據來源及與其他系統(tǒng)之間關系如圖1所示。

圖1　事件容器數據來源及與其他系統(tǒng)之間關系

2　事件容器的構成

基于事件容器的電子病歷時限質控算法執(zhí)行過程中涉及到方方面面的內容，比如有患者入院出院活動、診療活動、病情狀態(tài)等。為了便于實現，在數據庫設計中，把患者在院的一系列診療活動以及入出院等看作為活動（FLAG為1），把患者在院的一系列病情變化情況看成是狀態(tài)（FLAG為0）。為了更進一步了解此算法，首先了解事件容器的構成，事件容器主要由以下幾個主要關系數據表組成。

2.1事件基表及結構

事件基表如表1所示，此表主要記錄患者的一系列活動和患者一系列病情狀態(tài)變化情況，比如表中NAME字段為“入院”、“手術”、“出院”等，在設計過程中表示的是一系列活動；NAME字段也可以為“一般”“病重”“病?！?，表示患者在院的病情狀態(tài)變化情況。這個表中內容與醫(yī)院有關，是患者事件容器表的基表。

表1　事件基表及結構

2.2患者事件容器表及結構

患者事件容器表如表2所示，此表按照狀態(tài)或活動發(fā)生時間順序記錄患者在院的病情狀態(tài)變化情況和在院的一系列的診療活動?；颊呤录萜鞅砟苋嬗涗浕颊咴谠旱哪硞€時間點患者在醫(yī)院病情狀態(tài)變化和診療活動。

表2　患者事件容器表及結構

2.3時限質量控制規(guī)則表及結構

基于事件容器的電子病歷時限質量控制規(guī)則表（簡稱為時限質控規(guī)則表）如表3所示，此表是根據衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，以及電子病歷質量流程控制中的時限質量監(jiān)控指標體系5類30項中要求而設計的［6］。為了便于算法實現，在設計過程中把5類30項病程記錄劃分為2大類：一類是周期書寫病歷規(guī)則，如日常病程記錄，階段小結記錄等；一類是非周期書寫病歷規(guī)則，如首次病程記錄，出院記錄等。其中，周期書寫病歷又可以劃分為2種：一種是與患者狀態(tài)有關的病歷規(guī)則，比如“日常病程記錄”即與患者狀態(tài)有關，又是周期書寫的記錄；一種是與患者狀態(tài)無關的病歷規(guī)則。在設計過程中分別用P_STATE_ID和WRITE_CYCLE來表示規(guī)則相關情況。比如WRITE_CYCLE=1表示周期書寫病歷規(guī)則，否則為非周期書寫病歷規(guī)則，P_STATE_ID=1表示此周期書寫規(guī)則與患者狀態(tài)有關。時限質控規(guī)則時間TIME_VALUE的值來源于《病歷書寫基本規(guī)范》對病程記錄創(chuàng)建時間要求。扣分標準、扣分優(yōu)先級和規(guī)則扣分值是按照不同醫(yī)院、不同的科室來設置，主要是方便質控科量化考核。

表3　電子病歷時限質量控制規(guī)則表及結構

3　時限質控算法設計

3.1算法的主要功能

基于事件容器的電子病歷時限質控算法主要功能是患者從入院到出院這段時間內，所有診療活動后或所有病情狀態(tài)變化后，電子病歷時限質控系統(tǒng)能及時準確地提醒、提示、引導醫(yī)生或護士開醫(yī)囑、診療、書寫電子病歷等活動。如能及時提醒主治醫(yī)生或護士哪些病歷記錄需要在什么時間內書寫，還有哪些病歷需要補充多少份，并提示主治醫(yī)生或護士目前還有多少時間會超時和已經超時的病歷有哪些，超時了多少時間、超時了需要補寫多少份；然后引導主治醫(yī)生或護士如何去完成相應工作。基于事件容器的電子病歷時限質控算法流程圖2所示。

圖2　基于事件容器的電子病歷書寫時限質控算法流程

3.2算法的設計思路

根據患者編號讀取患者事件容器相關數據，然后篩選出周期書寫病歷記錄（用臨時P_WC表表示）與非周期書寫記錄（用臨時P_NWC表表示）；同時，讀取時限質控規(guī)則表相關數據，篩選出周期書寫病歷規(guī)則（用臨時E_WC表表示）與非周期書寫規(guī)則（用臨時E_NWC表表示）。然后，分周期書寫病歷規(guī)則與非周期書寫規(guī)則兩種情況監(jiān)控病歷的書寫情況。

3.2.1非周期書寫病歷記錄時限質控算法

非周期書寫病歷記錄時限質控算法流程如3所示。

首先依次從非周期書寫規(guī)則中讀取每條時限質控規(guī)則，判斷此時限質控規(guī)則中的事件是否在非周期書寫記錄中，若不存在，繼續(xù)讀取下一條時限質控規(guī)則，若存在，按時間順序依次讀出非周期書寫記錄中事件，再判斷此事件是否在不同時間里發(fā)生過，如果有多個此事件，就是依次計算出此時限質控規(guī)則對應的電子病歷記錄的創(chuàng)建情況，包括正常情況和超時情況。如果此事件在非周期書寫記錄中只有一條，那么只計算此事件之后，病歷記錄創(chuàng)建的情況，包括正常情況和超時情況。

最后，直至非周期書寫規(guī)則記錄讀取結束，否則繼續(xù)重復執(zhí)行非周期書寫病歷記錄時限質控算法。

圖3　非周期書寫病歷記錄時限質控算法流程

3.2.2周期書寫病歷記錄時限質控算法

周期書寫病歷記錄時限質控算法流程如4所示。

圖4　周期書寫病歷記錄時限質控算法流程

此情況以患者狀態(tài)無關和有關2種情況進行處理。

1）如果此時限質控規(guī)則對應的電子病歷記錄創(chuàng)建與患者狀態(tài)無關情況，先計算此規(guī)則記錄已經創(chuàng)建的份數（用N表示），事件觸發(fā)時間和當時的時間差（用T表示）；再計算應該創(chuàng)建的份數（用M表示），其中M=T/C*S（C是病歷書寫周期時間，S是表示在C時間內需要書寫的病歷份數），判斷N與M大小，可以計算此規(guī)則對應的電子病歷記錄書寫的情況，包括正常情況和超時情況。如果N＜M表示書寫超時，否則為正常書寫。

2）如果此時限質控規(guī)則對應的電子病歷記錄創(chuàng)建與患者狀態(tài)有關情況，此情況分患者在住院期間狀態(tài)沒發(fā)生變化與發(fā)生變化兩種情況進行處理。

a.如果此患者在住院期間病情狀態(tài)無變化，首先計算此記錄已經創(chuàng)建的份數（用N表示），該事件觸發(fā)時間和當時的時間差（用T表示）；此記錄應該創(chuàng)建的份數（用M表示），其中M=T/C*S（C是病歷書寫周期時間，S是表示在C時間內需要書寫的病歷份數），根據N與M大小，計算此規(guī)則對應的電子病歷記錄書寫的情況，包括正常情況和超時情況。如果N＜M表示書寫超時，否則為正常書寫。

b.如果患者在住院期間病情狀態(tài)發(fā)生變化，首先獲得患者在院此病情狀態(tài)發(fā)生變化的次數（用n表示），然后分n階段計算相應電子病歷記錄創(chuàng)建情況。首先計算第1階段情況，先找出下一個狀態(tài)變化時間（用T1表示），當前事件狀態(tài)時間（用T2表示），計算兩個時間差（用T表示，其中T=T1-T2）；再計算應該創(chuàng)建的份數用M1表示，其中M1=T/C*S（C是病歷書寫周期時間，S是表示在C時間內需要書寫的病歷份數）；再計算第2個階段情況得到M2、一直計算到第n個階段得到Mn，此病例記錄創(chuàng)建份數為M=M1+M2+…Mn。然后計算此規(guī)則記錄已經創(chuàng)建的份數（用N表示），再判斷N與M大小可以獲得此規(guī)則對應的電子病歷記錄書寫的情況，包括正常情況和超時情況。如果N＜M表示書寫超時，否則為正常書寫。

最后，直至周期書寫規(guī)則記錄讀取結束。否則繼續(xù)重復執(zhí)行周期書寫病歷記錄時限質控算法。

4　時限質控算法實踐

基于事件容器的電子病歷時限質控流程是完全符合衛(wèi)生部對電子病歷質量控制的流程，在電子病歷質控結果產生前，能及時準確地提醒、提示、引導醫(yī)生或護士開醫(yī)囑、診療、書寫電子病歷等活動。這樣大大減少了主管醫(yī)生、質控醫(yī)生、科室主任三級病歷審核工作，大幅度地提高了電子病歷質量。本研究是源于某上市醫(yī)療科技有限公司的產學科研項目，目前該算法的升級版本已嵌入到該公司的電子病歷系統(tǒng)產品中向省內外醫(yī)院推廣應用。該算法在湖南某醫(yī)院上線運行后，通過分析2012年10月至2013年9月期間內電子病歷質控結果，并針對病歷書寫時限合格率和病歷書寫合格率兩項對全院21個科室的出院病人電子病歷檔案進行檢查分析，其中病歷書寫合格率達95.9%，病歷書寫時限合格率達99.01%，并大大減少該醫(yī)院的醫(yī)療事故。

5　結語

綜上所述，基于事件容器的電子病歷時限質控算法的設計與實施，能及時準確地提醒、提示、引導醫(yī)生或護士開醫(yī)囑、診療、書寫電子病歷等活動，并可減少醫(yī)院的醫(yī)療事故。隨著國家相關法律、法規(guī)的不斷出臺和完善及信息化技術水平的不斷發(fā)展，電子病歷質量控制一直難以解決的問題會一一解決。在互聯網+時代，基于事件容器的電子病歷時限質控算法的設計必將為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和不斷前進貢獻巨大的力量。

［1］鄒崇祺，鄭友麗，溫俊，等.病歷書寫時限質量控制研究與應用［J］.廣西中醫(yī)學院學報，2004，20（4）:210-211.

［2］胡磊，劉春玲，楊雪梅，等.淺談病歷書寫時限質控［J］.中國病案，2013（2）:17-19.

［3］朱小兵.基于事件容器的電子病歷質控模塊設計與實現［D］.湖南:湖南大學，2012：13-14.

［4］王靜儀.淺談以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)［J］.信息系統(tǒng)工程，2013（3）:49-50.

［5］徐世武，謝忠，黃志超.分布式異構多級空間數據中心的研究與設計［J］.中國地質大學學報，2006，31（5）:67-62.

［6］吳偉斌，戴輝，肖強.電子病歷質量實時監(jiān)控評分方法［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12（3）:65-67.

TheAlgorithmic Design of the Time-limit Quality Control of the Electronic Medical Record Based on Events Container

ZHU Xiao-bing
（Department of Modern Information and Logistics，Changsha Nanfang Professional College，Changsha，410208，China）

On the basis of hospital practices，the thesis purports to present an algorithmic design of the time-limit quality control of the electronic medical record based on events container to deal with the medical accidents caused by the lack of accuracy of the control in most medical information platforms.The algorithm is reasonable，practical and referable.

electronic medical record；events container；time-limit quality control；medical informatization；algorithm

R197.323.1

A

1673-1891（2016）02-0024-04

10.16104/j.issn.1673-1891.2016.02.007

2016-03-09

朱小兵（1978—），男，湖南雙峰人，碩士，講師，軟件設計師，研究方向：醫(yī)療信息化、軟件工程。