中藥內(nèi)服結(jié)合外敷氣癭穴治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床研究

劉宏方　刁偉強(qiáng)　胡旭輝　趙金成　陳　浩　黃韻珊　曾健球　陳月潮廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普通外科，廣東廣州　511300

中藥內(nèi)服結(jié)合外敷氣癭穴治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床研究

劉宏方刁偉強(qiáng)胡旭輝趙金成陳浩黃韻珊曾健球陳月潮
廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普通外科，廣東廣州511300

目的 觀察散結(jié)1號(hào)方內(nèi)服結(jié)合局部外敷氣癭穴治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床效果。方法 選取廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2014年7月～2015年7月收治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者80例，將其隨機(jī)分為兩組。治療組40例內(nèi)服中藥散結(jié)1號(hào)方，加局部外敷散結(jié)2號(hào)方于雙側(cè)氣癭穴；對(duì)照組40例內(nèi)服左甲狀腺素片。觀察兩組患者治療后的效果、治療前后甲狀腺激素［促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）］水平、甲狀腺結(jié)節(jié)大小的變化及結(jié)節(jié)內(nèi)血流成像變化。 結(jié)果治療組總有效率為92.5%，對(duì)照組總有效率為47.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B超顯示治療組治療后結(jié)節(jié)最大徑［（9.23±4.52）mm］和結(jié)節(jié)最大橫截面積［（65.53±55.42）mm2］與對(duì)照組治療后結(jié)節(jié)最大徑［（12.36±4.68）mm］和結(jié)節(jié)最大橫截面積［（75.66±52.08）mm2］比較明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后TSH、FT3、FT4水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組治療后TSH［（0.73±0.34）mU/L］水平與治療前［（1.96±0.79）mU/L］比較明顯下降（P＜0.05），F(xiàn)T3［（3.95± 2.33）pmol/L］、FT4［（13.95±2.61）pmol/L］水平與治療前［FT3：（3.52±1.06）pmol/L；FT4：（13.49±3.65）pmol/L］比較明顯增高（P＜0.05）。兩組治療后結(jié)節(jié)內(nèi)血流分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 中藥內(nèi)服結(jié)合外敷氣癭穴治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)效果較好，值得臨床推廣運(yùn)用。

中藥內(nèi)服；氣癭穴；甲狀腺良性結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病之一，目前病因尚不明確。炎癥、腫瘤、退行性病變和免疫功能異常等均可形成甲狀腺結(jié)節(jié)［1］，其主要表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)結(jié)構(gòu)異常的組織團(tuán)塊。結(jié)節(jié)可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，病變初期甲狀腺可出現(xiàn)局部增生，無明顯不適感，后期可形成乳頭狀腺瘤，極少數(shù)會(huì)引發(fā)癌變。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性病變，惡性只占10%左右［2］，其中年齡＜15歲或＞45歲［3］。中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)屬于“癭瘤”的范疇。其主要病因?yàn)橄忍觳蛔?、情志失調(diào)、飲食不節(jié)，氣機(jī)不暢、停痰留瘀，痰瘀互結(jié)于頸前而發(fā)病，肝氣內(nèi)郁、脾虛不運(yùn)為其主要病機(jī)［4］。本研究采用自制散結(jié)1號(hào)方內(nèi)服配合散結(jié)2號(hào)方外敷氣癭穴聯(lián)合治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年7月在廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者80例，采用隨機(jī)對(duì)照單盲方法將其分為兩組。其中治療組40例，男18例，女22例；年齡15～70歲，平均（38.45±12.54）歲；病程28 d～32年，平均（46.23± 17.62）個(gè)月；辨證屬氣滯痰凝者17例，氣陰兩虛者23例。對(duì)照組40例，男15例，女25例；年齡18～69歲，平均（40.26±12.59）歲；病程30 d～27年，平均（51.35±17.19）個(gè)月；辨證屬氣滯痰凝者19例，氣陰兩虛者21例。兩組患者性別、年齡、病程及病種等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

治療組：采用中藥散結(jié)1號(hào)方治療。散結(jié)1號(hào)方（夏枯草30 g、香附10 g、萊菔子10 g、浙貝母15 g、貓爪草10 g、山慈菇15 g、玄參10 g、青皮15 g、陳皮15 g、煅牡蠣15 g、黨參10 g、黃芪10 g）由我院中藥制劑中心制作，每日1劑，分早晚2次溫服。隨證化載：氣滯痰凝者加柴胡、白芍、郁金、枳殼；氣陰兩虛者加沙參、麥冬、五味子。外敷散結(jié)2號(hào)方（夏枯草50 g、貓爪草50 g、山慈菇50 g）均為過100目篩散劑，用蜂蜜調(diào)制成糊狀，涂布在紗布上8 cm×8 cm范圍2塊，睡前清洗干凈待敷藥區(qū)后，將藥物外敷在雙側(cè)氣癭區(qū)域并膠布固定防止脫落，約6 h，每日1次。觀察局部有無皮疹，如皮疹明顯，可考慮終止。對(duì)照組：口服左甲狀腺素片（優(yōu)甲樂，德國默克公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20100523）50μg，每日1次。兩組均治療4周為1個(gè)療程，觀察評(píng)價(jià)3個(gè)療程。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)參照 《外科診療常規(guī)》［5］（中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)）：①甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)，單個(gè)或多個(gè)體表結(jié)節(jié)。②經(jīng)甲狀腺彩色B超、甲狀腺M(fèi)R檢查或ECT掃描，促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）及TPOAb、TgAb滴度等檢測(cè)確診。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］（國家標(biāo)準(zhǔn)）：①氣滯痰凝：頸部腫塊，不紅，不熱，不痛，隨吞咽上下移動(dòng)，可有呼吸不暢或吞咽不利。一般無明顯全身癥狀。苔薄膩，脈弦滑。②氣陰兩虛：局部癥狀同上。性情急躁，易怒，怕熱，易汗，口苦，心悸，失眠，多夢(mèng)，手顫，善食，消瘦，月經(jīng)不調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≤65歲；②彩色B超證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)最大測(cè)量直徑≤30mm；③經(jīng)甲狀腺ECT掃描為非冷結(jié)節(jié)；④細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查排除惡變；⑤甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)

①亞急性甲狀腺炎；②橋本甲狀腺炎；③有頸部手術(shù)、放射治療史；④合并有心、肺疾病，體質(zhì)弱；⑤有心血管疾病史等；⑥12歲以下兒童及65歲以上老人、孕婦；⑦療程中服用其他藥物；⑧經(jīng)ECT掃描、MR及彩色B超屬甲狀腺癌高危病例。

1.6觀察指標(biāo)

①記錄兩組治療后的臨床癥狀改善情況。②檢測(cè)血FT3、FT4、TSH水平。③彩色B超觀察腺體大小及最大結(jié)節(jié)最大直徑。其中甲狀腺大小的計(jì)算：測(cè)定每葉甲狀腺的長徑（a）橫徑（b），面積公式S=π×a×b，兩葉甲狀腺面積相加，峽部忽略不計(jì)。④甲狀腺結(jié)節(jié)彩色多普勒血流成像數(shù)據(jù)：血流采用半定量Alder分類法，0級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號(hào)；1級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可見1～2個(gè)點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)；2級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或一條管壁較清晰的血管；3級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可見見多條彩色血流，呈網(wǎng)狀或片狀，或2條管壁較清晰的血管。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《外科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］。痊愈：B超檢查甲狀腺結(jié)節(jié)全部消失。顯效：B超檢查甲狀腺結(jié)節(jié)縮?。?/3。有效：B超檢查甲狀腺結(jié)節(jié)縮?。?/3。無效：B超檢查甲狀腺結(jié)節(jié)無明顯改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

治療組總有效率為92.5%，對(duì)照組為47.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者總有效率比較［n（%）］

2.2兩組治療前后甲狀腺激素水平比較

治療組治療后甲狀腺激素水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組治療后TSH水平較治療前明顯下降（P＜0.05），F(xiàn)T4和FT3水平較治療前明顯增高（P＜0.05）。兩組治療后TSH、FT3、FT4水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療前后甲狀腺激素水平比較（±s）

表2　兩組治療前后甲狀腺激素水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05；TSH：促甲狀腺激素；FT3：血清游離三碘甲腺原氨酸；FT4：血清游離甲狀腺素

組別　例數(shù)　TSH（mU/L）　FT3（pmol/L）　FT4（pmol/L）對(duì)照組治療前治療后治療組治療前治療后40 1.96±0.79 0.73±0.34*3.52±1.06 3.95±2.33*13.49±3.65 13.95±2.61*40 1.70±1.12 1.69±1.07#3.54±1.24 3.56±1.30#13.19±2.58 13.17±2.42#

2.3兩組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、最大橫截面積比較

治療后兩組甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、最大橫截面積均較治療前明顯縮小（P＜0.05），且治療組的縮小幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、最大橫截面積比較（±s）

表3　兩組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、最大橫截面積比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

2.4兩組治療前后結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)分級(jí)比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組血流信號(hào)分級(jí)組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組血流信號(hào)分級(jí)組內(nèi)治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。治療組治療后結(jié)節(jié)內(nèi)血流數(shù)量明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組治療前后結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)分級(jí)比較（例）

3　討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病和多發(fā)病，該病在成年人中發(fā)病率較高，為5%～9%［8］。青壯年是甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)人群，女性發(fā)病率比男性高2～4倍［9］，其發(fā)病主要與遺傳因素、飲食因素和環(huán)境因素有關(guān)。甲狀腺疾病在內(nèi)分泌疾病中占比最高，是最易引發(fā)腫瘤的組織，其臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大或形成結(jié)節(jié)，但絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變。在臨床上，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是診治的重點(diǎn)和難點(diǎn)［10-11］。由于彩色血流多普勒超聲檢查的廣泛應(yīng)用，超聲檢查已經(jīng)成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選［12］。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法主要包括藥物、手術(shù)、放射性I治療等［13］。其中常用藥物甲狀腺素可通過調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，降低TSH分泌，從而縮小結(jié)節(jié)［14］。王國霞［15］指出小量的甲狀腺素治療效果有限，甲狀腺結(jié)節(jié)遠(yuǎn)期還是會(huì)發(fā)生進(jìn)展。甲狀腺激素片是一種激素類藥，其主要成分為食用動(dòng)物的甲狀腺體，用法從小劑量開始，逐漸加大劑量，最終穩(wěn)定甲狀腺激素分泌和代謝水平［16］。本研究提示西藥治療存在副作用，對(duì)甲狀腺激素水平有明顯影響，而中藥的副作用小，幾乎對(duì)甲狀腺素水平無影響。

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“癭病”等范疇，古代文獻(xiàn)中并沒有關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)病名的記載，但與該病類似的臨床癥狀散見于諸多醫(yī)籍中。甲狀腺結(jié)節(jié)是以頸前彌漫性腫或結(jié)塊為特征，常伴有頸前腫塊、頸部脹悶不適、聲音嘶啞或者咽部阻塞感等。中醫(yī)認(rèn)為癭瘤發(fā)病多由情志不暢、水土失宜、飲食失調(diào)等因素引起。宋代《濟(jì)生方》中就有記載，“夫癭瘤者，多喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉；大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”，這就說明了癭病發(fā)病多與情志不暢有關(guān)。前人有“二癭”“三癭”“五癭”之說，其中“五癭”之說較為普遍，即堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變者，名肉癭；筋脈結(jié)節(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消失者，名氣癭。此種描述已經(jīng)對(duì)癭病的病因病機(jī)有了初步的認(rèn)識(shí)。后世中醫(yī)認(rèn)為該病大多由于稟氣不足，加之調(diào)養(yǎng)失宜，使脾失健運(yùn)，水濕不化，濕聚成痰，肝郁不舒，氣行不暢，或氣郁化火，從而影響氣血運(yùn)行，最終痰瘀互結(jié)成塊聚于頸前形成癭瘤。其中氣滯、痰凝、血瘀是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素，而正氣不足則是致病根本。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)特點(diǎn)，臨床多采用疏肝理氣、化痰除濕、活血散瘀等法去其實(shí)，益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血潤燥等法補(bǔ)其虛。另外根據(jù)癭瘤乃有形實(shí)邪的特點(diǎn)，配以軟堅(jiān)散結(jié)類中藥。疏肝理氣是治療本病的基本大法，常用理氣藥有柴胡、郁金、川楝子、香附、枳殼。氣滯血瘀者運(yùn)用理氣藥配伍活血化瘀藥，如桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)，此類藥物可以增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功，但久用易耗傷正氣。補(bǔ)虛藥常用黨參、當(dāng)歸、黃芪、茯苓、白術(shù)等。針對(duì)有形實(shí)邪配伍軟堅(jiān)散結(jié)藥，常用海藻、昆布、牡蠣、黃藥子、半夏等。古代治療癭病的方劑甚多，其中如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等名方至今仍被臨床廣為使用。

甲狀腺結(jié)節(jié)早期不易被發(fā)現(xiàn)，新病以實(shí)證為多，遷延日久則可見氣虛或陰虛等證［17］。由于長期憂思郁怒使氣機(jī)郁滯、血行失暢，加之脾失健運(yùn)，水濕不化，最終凝聚成痰［18］。痰瘀互結(jié)是本病的主要病理基礎(chǔ)［19］。治療常以疏肝理氣、健脾化痰、活血散瘀去其實(shí)，益氣養(yǎng)陰補(bǔ)其虛。本研究所用自制散結(jié)1號(hào)方，方中夏枯草、玄參性寒，有清肝火、散郁結(jié)之功；青皮、陳皮、香附、萊菔子具有疏肝理氣化痰之效；浙貝母、貓爪草、煅牡蠣、山慈菇化痰散結(jié)解毒；黨參、黃芪健脾益氣，扶正固本。再加上局部外敷散結(jié)2號(hào)方，經(jīng)皮透入，直達(dá)病灶。如此內(nèi)外合用，共湊疏肝理氣、健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的功效。中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)優(yōu)勢(shì)在于療效穩(wěn)定，且副作用小，易為廣大患者接受［20］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)具有理氣散結(jié)功效的散結(jié)方在有效縮小患者的甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，對(duì)患者的甲狀腺功能幾乎沒有影響，值得臨床大力推廣。

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Clinical study of oral medicinal herbs combined with external application of qi goiter acupoint in the treatment of benign thyroid nodules

LIU HongfangDIAO WeiqiangHU XuhuiZHAO JinchengCHEN HaoHUANG YunshanZENG Jianqiu CHEN Yuechao
Department of General Surgery，Zengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangzhou City，Guangdong Province，Guangzhou511300，China

Objective To observe the clinical effect of oral SanjieⅠPrescription combined with local application of qi goiter acupoint in the treatment of benign thyroid nodules.Methods Eighty patients with benign thyroid nodules admitted to Zengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangzhou City from July 2014 to July 2015 were selected and randomly divided into two groups.40 cases of the treatment group were taken oral Chinese medicine SanjieⅠPrescription combined with local application of SanjieⅡ Prescription on bilateral qi goiter acupoint；40 cases of the control group were taken oral Levothyroxine Tablets.The effects of two groups after treatment，the levels of thyroid hormones［thyroid stimulating hormone（TSH），serum free three iodine thyroid gland（FT3）and serum free thyroid hormone （FT4）］before and after treatment，the changes of the size of thyroid nodules and the changes of blood flow imaging in the nodules were observed.Results The total effective rate of treatment group was 92.5%，which of control group was 47.5%，the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.B ultrasound showed that the maximum diameter of the nodules［（9.23±4.52）mm］and the maximum cross-sectional area of the nodules［（65.53± 55.42）mm2］were significantly decreased compared with the maximum diameter of the nodules［（12.36±4.68）mm］and the maximum cross section area［（75.66±52.08）mm2］of the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.The levels of thyroid hormone（TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4）in the treatment group had no statistically significant differences compared with those before treatment（P＞0.05）. In the control group，the level of TSH after treatment［（0.73±0.34）mU/L］was decreased significantly compared with that before treatment［（1.96±0.79）mU/L］（P＜0.05），the levels of FT3［（3.95±2.33）pmol/L］，F(xiàn)T4［（13.95±2.61）pmol/L］after treatment were significantly increased compared with those before treatment［FT3:（3.52±1.06）pmol/L，F(xiàn)T4:（13.49±3.65）pmol/L］（P＜0.05）.There was a significant difference of blood flow classification after treatment between the two groups（P＜0.05）.Conclusion Oral medicinal herbs combined with external application of qi goiter acupoint in the treatment of benign thyroid nodules has a good effect，which is worthy of clinical promotion and application.

Oral medicinal herbs；Qi goiter acupoint；Benign thyroid nodules

R581

A

1673-7210（2016）01（c）-0150-04

2015-10-04本文編輯：張瑜杰）

廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題（2015 2050）。

劉宏方（1963.8-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：普通外科疾病。