甘草人參止血復方治療老年非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效觀察

倪淑明　冷建春　范世忠1.四川省峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院消化內科，四川峨眉山　614200；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，四川成都　610072；.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院藥劑科，四川成都　610072

甘草人參止血復方治療老年非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效觀察

倪淑明1冷建春2▲范世忠3
1.四川省峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院消化內科，四川峨眉山614200；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，四川成都610072；3.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院藥劑科，四川成都610072

目的觀察甘草人參止血復方治療老年非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效，并比較不同劑型的療效差異。方法選擇2013年1月～2015年12月收治的101例老年非靜脈曲張性上消化道出血患者，將其隨機分為三組：中藥飲片組（A組，n=33）、中藥免煎顆粒劑組（B組，n=34）、云南白藥組（C組，對照組，n=34），三組患者均給予基礎治療，A組、B組均服用甘草人參止血復方治療，C組予云南白藥治療，觀察療程7 d。結果A、B、C組患者的愈顯率分別為45.46%、44.12%、47.06%，總有效率分別為96.97%、97.06%、97.06%，愈顯率和總有效率相當；A組患者的中醫(yī)證候療效為54.36%，優(yōu)于B組和C組，而B、C組患者的出血停止時間、平均住院天數(shù)、平均住院費用均優(yōu)于A組。結論甘草人參止血復方是治療老年非靜脈曲張性上消化道出血患者的有效方藥，中藥飲片普通煎劑在中醫(yī)癥候改善方面有一定優(yōu)勢，而顆粒劑便于急診患者的臨床應用。

甘草人參止血復方；非靜脈曲張性上消化道出血；老年患者；不同劑型

［Abstract］Objective To observe the clinical effects of Liquorice-Ginseng Haemostatic Compound in treatment of nonvariceal gastrointestinal bleeding in elderly patients，and to compare the effects of different formulations.M ethods 101 elderly patientswith non-variceal gastrointestinal bleeding treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into three groups，namely the TCM decoction pieces group（n=33，group A），the TCM herbal concentrate-granules group（n=34，group B），and the Yunnan Baiyao group（n=34，group C，control group）. Patients in three groupswere all given fundamental treatment，and those in group A and group B were given Liquorice-Ginseng Haemostatic Compound，while those in group C were given Yunnan Baiyao，for a treatment course of 7 d.Results The complete response rateswere 45.46%，44.12%，and 47.06%in group A，B，and C，respectively，and the overall response rateswere 96.97%，97.06%，and 97.06%，which were comparable across the three groups.The TCM syndrome effects in group A was 54.36%，significantly higher than those in group B and group C.However，the bleeding duration，average hospital stay，and average hospitalization costs in group B and group C were superior to those in group A.No obvious adverse reaction was observed in three groups.Conclusion Liquorice-Ginseng Haemostatic Compound has favorable effects in treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding in elderly patients.TCM decoction pieces have an advantage in improvement of syndromes of Chinesemedicine，while the TCM herbal concentrate-granules are convenient for emergency treatment.

［Key words］Liquorice-Ginseng Haemostatic Compound；Non-variceal gastrointestinal bleeding；Elderly patient；Different formulations

臨床上將十二指腸懸韌帶（又稱Treitz韌帶）以上的消化道出血稱為上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGH），其部位包括食道、胃、十二指腸、上段空腸以及胰、膽等，UGH是臨床常見的消化系統(tǒng)急癥之一。近年來，雖然上消化道出血的治療有了很大進步，但在老年高齡患者中，由于常伴有心腦血管等其他合并癥，因此本類患者合并消化道出血的病死率可高達11.43%［1］。UGH的主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，屬于中醫(yī)學“血證”中“吐血”和“便血（遠血）”范疇。離經之血上溢，經口嘔吐而出者謂之嘔血或吐血；而血液下注腸道隨大便而出則為便血，大便多為黑色，嚴重者糞便如柏油樣，甚則出現(xiàn)紫紅色血便。中醫(yī)藥治療“吐血”和“便血”有悠久的歷史，而且具有療效確切、副作用少等優(yōu)點，是臨床治療上消化道出血的重要措施之一。甘草人參止血復方由甘草人參湯加味而成，具有補益中氣、攝血止血的作用，本研究將其用于治療老年非靜脈曲張性上消化道出血，并對該處方的不同劑型進行對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年12月就診于我院的老年非靜脈曲張性上消化道出血患者101例。納入標準：①符合《中醫(yī)內科學》“吐血”或“便血”的中醫(yī)診斷標準［2］；②符合第7版《內科學》中關于上消化道出血的西醫(yī)診斷標準［3］；③年齡65～83歲。排除標準：①無法行胃鏡檢查者；②患有靜脈曲張性上消化道出血（肝硬化）、消化道腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴重肝病、腎病等所致繼發(fā)性上消化道出血者及失血性休克者。將101例患者隨機分為中藥飲片組（以下簡稱飲片組，A組）、中藥免煎顆粒劑組（以下簡稱免煎劑組，B組）和云南白藥組（對照組，C組）。A組33例，其中男23例，女10例；平均年齡（79.15±7.68）歲；平均病程（2.57±0.41）d。B組34例，其中男25例，女9例；平均年齡（77.80± 7.66）歲；平均病程（2.30±0.60）d。C組34例，其中男23例，女11例；平均年齡（78.80±6.90）歲；平均病程（2.30±0.80）d。三組患者的上述臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有觀察病例均自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1基礎治療 基礎治療方案參照第7版《內科學》中有關上消化道出血的治療方法［3］和《2011急性上消化道出血急診診治流程專家共識（修訂稿）》［4］制定，各組方案相同，包括臥床休息、氧療、暫禁飲食、靜脈輸液補充血容量、維持能量、維持電解質平衡、維持酸堿平衡等，并靜脈滴注質子泵抑制劑泮托拉唑40mg/次，1次/d。

1.2.2中醫(yī)藥治療 A、B兩組患者均給予中藥甘草人參止血復方（甘草、生曬參、三七、大黃炭、白及等），其中A組采用中藥普通飲片，醫(yī)院藥劑科煎藥機煎煮，50 mL/次，口服，3次/d；B組采用中藥免煎顆粒劑型口服（四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司生產，醫(yī)院藥劑科采供），A、B兩組患者治療所用藥物劑量相等；C組采用云南白藥口服，0.5 g/次，3次/d。各組患者合并疾病除給予西藥對癥治療外，不使用其他治療方法和藥物，觀察療程7 d，比較各組的臨床療效。

1.3觀察指標

觀察各組患者嘔血、便血、頭昏、胃脘痛（脹）、心悸、乏力、少尿、口干及舌脈等中醫(yī)臨床癥狀；觀察各組患者出血量、出血停止時間（大便潛血試驗轉陰時間）；檢測各組患者靜脈血血紅蛋白（HB）、紅細胞計數(shù)（RBC）、凝血指標；評價臨床綜合療效及中醫(yī)證候療效。

1.4療效標準

各組患者的臨床療效和中醫(yī)證候療效均參照《中藥新藥治療吐血、黑便（上消化道出血）的臨床研究指導原則》中相關療效的判定方法制定［5］。患者的綜合臨床療效分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4種?；颊叱鲅Ｖ骨覠o癥狀或癥狀完全消失為臨床痊愈；出血停止但仍有癥狀存在為顯效；出血基本停止或明顯減少但仍有較明顯癥狀為有效；患者出血未停止且癥狀無改善甚至加重為無效。中醫(yī)證候療效采用尼莫地平評分法進行中醫(yī)癥候療效判定：證候積分減少≥95%為臨床痊愈；證候積分減少≥70%為顯效；證候積分減少≥30%為有效；證候積分減少＜30%為無效。愈顯率=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%，有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)資料，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1三組患者臨床療效比較

治療7 d后，A、B、C三組患者的總有效率分別為96.97%、97.06%和97.06%，愈顯率分別為45.46%、44.12%和47.06%，均顯示出良好治療效果，但三組患者的愈顯率及總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.9674＞0.05），三組患者總體療效相當。見表1。

表1　三組患者臨床療效比較

2.2三組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較

與治療前比較，A、B、C三組患者的中醫(yī)癥候積分明顯減少，治療后患者的中醫(yī)癥狀均有顯著改善；治療后A、B、C三組患者的中醫(yī)癥候積分比較差異有統(tǒng)計學意義（F=4.38，P=0.0150），A組患者治療后的中醫(yī)癥候積分減少幅度優(yōu)于B、C兩組；三組患者中A組的中醫(yī)癥候有效率達54.36%為最優(yōu)（χ2=21.3637，P＜0.01），而B組和C組中醫(yī)證候有效率則無差異（P=0.8007）。見表2。

表2　三組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較

2.3三組患者治療前后RBC、HB比較

治療后，A、B、C三組患者的RBC、HB均逐漸穩(wěn)定，提示治療后患者上消化道出血逐漸停止，病情趨于穩(wěn)定。與C組比較，治療后3 d、7 d各組間患者RBC數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義 （F1=0.25，P1=0.7798；F2= 0.25，P2=0.7798）；治療后3 d、7 d各組間患者HB比較差異無統(tǒng)計學意義（F1=0.16，P1=0.8512；F2=0.35，P2= 0.7050），提示各組患者在改善貧血指標方面療效相當。見表3。

表3　三組患者治療前后RBC、HB比較（±s）

表3　三組患者治療前后RBC、HB比較（±s）

注：治療后組間比較，△P＞0.05

A組33 B組34 C組34治療前治療3 d治療7 d治療前治療3 d治療7 d治療前治療3 d治療7 d 2.98±1.08 3.08±0.68△3.16±0.78△3.15±0.75 3.01±0.63△3.04±0.59△3.05±0.95 3.12±0.64△3.10±0.46△94.85±27.32 95.02±19.15△95.84±16.20△92.35±28.41 92.22±18.68△92.65±15.92△93.36±26.46 93.86±22.76△94.12±14.64△

2.4三組患者止血時間、住院時間及住院費用比較

在止血時間方面，三組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（F=8.47，P=0.0004），與C組比較，A組平均止血時間明顯延長（t=3.5408，P=0.0007），而B組患者平均止血時間與C組相當（t=0.7251，P=0.4710），顯示B、C兩組患者具有止血時間迅速的優(yōu)勢；在平均住院時間方面，三組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（F=11.62，P= 0.0000），與C組比較，A組平均住院時間明顯延長（t=3.3876，P=0.0012），B組患者平均住院時間則與C組相當（t=1.8926，P=0.0628），顯示B、C組具有縮短住院時間的優(yōu)勢；在住院費用方面，三組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（F=8.33，P=0.0005），與C組比較，A組患者的平均住院費用更高（t=3.1977，P=0.0021），而B組患者費用與C組相當（t=0.3816，P=0.7039）。見表4。

表4　三組患者止血時間、住院時間及住院費用比較（±s）

表4　三組患者止血時間、住院時間及住院費用比較（±s）

注：與A組比較，☆P＜0.01；與C組比較，△P＞0.05

組別　n　平均止血時間（h）住院時間（d）　均次住院費用（元）A組B組C組33 34 34 36.46±12.79 28.47±8.12☆△26.97±8.92☆9.12±1.61 7.92±1.85☆△7.12±1.65☆9826±1049 8930±1234☆△8826±1001☆

3　討論

UGH的臨床常見病因為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和消化道腫瘤，是內科臨床常見的急癥之一。其中，老年患者常因合并心腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥等，平時治療用藥種類較為復雜，尤其是阿司匹林等抗血小板聚集、活血化瘀改善血液循環(huán)類藥物應用十分普遍，因此藥物性胃黏膜損害導致的出血并不罕見［6］。由于老年患者合并疾病多、心肺功能差，因此行急診胃鏡檢查確診病因存在較大困難。治療上采取積極有效止血措施、補充血容量，預防或糾正失血性休克，質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）抑酸保護胃黏膜，維持電解質及酸堿平衡等對癥支持治療，是保障患者生命的基本治療方法，而積極采取有效止血措施最具臨床的意義［7］。PPIs是臨床用于治療胃酸相關性疾病療效最好的藥物，PPIs通過抑制H+/K+-ATP酶，抑制胃壁細胞內質子泵驅動細胞內H+與小管內K+交換，阻斷胃酸分泌的最后通道，其作用強，特異性高，持續(xù)時間長，是臨床治療上消化道出血的最常用藥物［8］。但在老年人中，因常伴有較多其他疾病且病情嚴重，有時臨床止血療效不甚滿意，為進一步研究中藥用于提高臨床療效的治療措施，我們進行了本項觀察和研究。

UGH中醫(yī)學屬“血證”（吐血、便血）范疇。本病常由于臟腑功能失調、氣火逆亂導致脈絡損傷、血不循經、血溢于外所致。臨床上UGH患者大多有明顯的誘因，如過食醇酒辛辣、暴飲暴食、喜食肥膩厚味、勞力勞心太過、情欲內傷及藥石不當損傷等，其中攝食不當與內傷勞倦以及藥石損傷又是進一步損傷脾胃或直接引起出血的重要因素。本病病位主要在脾，與胃和肝關系密切［9］。由于患者年老體虛，久病氣虛，脾虛不能固攝，血溢脈外故而出血；而火熱迫血妄行，也可出血。然離經之血，阻于脈外，影響血脈運行，必為瘀血之證，且出血后患者常出現(xiàn)面色蒼白、心悸汗出等臟腑失養(yǎng)、氣隨血脫的虛弱之象，因此從病理生理來理解，出血與瘀血、出血與氣隨血脫是本病癥過程中的先后病理狀態(tài)，是矛盾的兩個方面和先后狀態(tài)。而治療上無論何種原因引起的出血，止血均為第一要務。脾為后天之本，氣血生化之源，且脾主統(tǒng)攝血液，位居中州，陰陽水火升降之樞要，因此脾與嘔血、便血關系最為密切。若脾氣健旺，則血循于脈道；而脾氣虛衰，或本虛之時復因勞累、郁怒、飲食不節(jié)等因素，致脾胃虛損，脾虛氣不統(tǒng)血、血溢脈外，即可成吐血、便血之證，正如《景岳全書》所云：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行”。嘔血、便血病因雖然復雜，但其病機總屬本虛標實之證，臨床以脾不統(tǒng)攝、氣血虧虛、氣隨血脫證為主［10］，而在老年患者中尤其典型。

中醫(yī)學對于“血證”（UGH）的治療，清代唐容川在《血證論》提出“止血、消瘀、寧血、補虛”治療血證四法的原則，而程國彭在《醫(yī)學心悟·醫(yī)門八法》中也提出：“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”的止血指導思想，結合我國著名中醫(yī)急癥專家陳紹宏教授、張曉云教授應用“甘草人參湯治療上消化道出血”的臨證經驗［11］，擬定益氣攝血、化瘀止血為本病基本治法，擬定甘草人參止血復方治療，是《血證論》“止血、消瘀、寧血、補虛”四法的“集束化”綜合應用。方中甘草性味甘平，歸心、肺、脾、胃經，具有補脾益氣、緩急止痛、調和藥性之功效；人參培補五臟，具有大補元氣、益氣固脫、養(yǎng)血生津等功效；大黃碳入血分，能瀉火止血，并兼能活血祛瘀，有止血不留瘀血之優(yōu)點；三七具有活血、止血的雙向調節(jié)作用，為止血圣藥，并有補養(yǎng)氣血作用，是治療瘀血出血兼有氣血虛弱證的常用藥物。《本草新編》載“三七根，止血治神藥也，無論上中下之血，凡有外越者，一味獨用亦效”；白及具有苦寒收澀、收斂止血、消腫生肌的功效，其質極黏膩，性極收澀，為收斂止血之常用藥。上述諸藥合用，具有益氣攝血、收斂止血、化瘀生血之功效，充分體現(xiàn)了《血證論》的“止血、消瘀、寧血、補虛”之血證治療要義，該復方組方簡單、藥專力宏，體現(xiàn)“藥味精當、直達病所”的急救治療用藥原則?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘草含有甘草甙、異甘草甙、甘草素、異甘草素等黃酮類化合物，這些成分具有解瘡抗?jié)兊乃幚碜饔茫瑢τ谙詽?、急慢性胃炎等具有確切的臨床療效；而甘草含有的甘草甜素和甘草次酸具有皮質激素樣抗炎抗變態(tài)反應作用，可增強消化道出血患者的應激反應能力，并有助于維持血容量穩(wěn)定［12］；人參具有廣泛的藥理作用，能調節(jié)中樞神經興奮和抑制過程的平衡，提高機體應激狀態(tài)，有調節(jié)血壓的穩(wěn)定作用［13］；大黃具有保護胃黏膜、減輕胃蛋白酶對胃壁及胃腸黏膜毛細血管損傷、減少創(chuàng)面滲出的作用，大黃的有效成分α-兒茶素和沒食子酸可使血小板表面活性增加、血小板聚集性增高，血液黏度增加，有利于止血，降低抗凝血酶（AT-Ⅲ）活性，可促進血液凝固，因此常用于消化性胃潰瘍出血治療［14］；三七有效成分通過促進凝血過程、縮短出凝血時間、促進凝血酶的生成，使局部血管收縮、增加血小板等多方面的作用機制發(fā)揮止血作用［15］；白及可提升血小板Ⅲ因子活性、縮短凝血酶原生成時間、抑制纖維蛋白溶解酶、增加血小板數(shù)量，從而發(fā)揮凝血作用。白及膠還有止血易于吸收、不影響創(chuàng)面及傷口之愈合優(yōu)點，還能保護胃黏膜、加快胃黏膜的修復與重建，從而促進創(chuàng)面愈合［16］。上述諸藥復方應用，可從促凝、止血、促進潰瘍面組織修復等多環(huán)節(jié)、多靶點發(fā)揮治療作用。

本研究結果顯示，甘草人參止血復方對老年非靜脈曲張性上消化道出血患者具有良好的止血療效，能穩(wěn)定和提高血紅蛋白含量，增加患者活動耐量，并改善患者的心悸、乏力、頭暈等臨床癥狀。本觀察結果還顯示，甘草人參止血復方的不同劑型療效基本相當，與傳統(tǒng)的中藥飲片煎劑比較，顆粒劑具有使用方便、便于存儲優(yōu)點，便于急性上消化道出血患者的急診使用，可縮短患者入院后服用中藥治療的“空白期”，縮減治療時間、節(jié)省住院費用，而普通煎劑則有改善患者中醫(yī)癥候的優(yōu)勢，因而對其劑型與療效值得進一步深入研究。

［1］雷天霞，史美娜，雷曉毅，等.老年上消化道出血210例［J］.世界華人消化雜志，2012，20（32）：3164-3166.

［2］周仲瑛.中醫(yī)內科學［M］.第7版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：400-415.

［3］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：483.

［4］中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.2011急性上消化道出血急診診治流程專家共識（修訂稿）［J］.中國急救醫(yī)學，2011，31（1）：1-8.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.新藥（中藥）治療吐血、黑便（上消化道出血）臨床研究指導原則［J］.中國醫(yī)藥學報，1989，4（5）：73-75.

［6］曾慶新，彭如潔，張富春.老年人上消化道出血的病因及臨床特點分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2013，35（5）：38-40.

［7］胡倩，陳炅，孫秋虹.老年上消化道出血97例病因與治療效果分析［J］.中國老年學雜志，2012，32（18）：3822-3823.

［8］李元學.質子泵抑制劑治療上消化道出血的臨床效果分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2014，21（4）：70-80.

［9］劉誼.上消化道出血的中醫(yī)發(fā)病機制探討［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2006，3：4-5.

［10］黎琮毅.健脾止血法在老年人上消化道出血應用體會［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12（8）：187.

［11］蘭萬成，李俊，羅翌，等.甘草人參湯治療急性消化性潰瘍出血67例［J］.新中醫(yī)，2008，40（10）：82-83.

［12］李青原，金玉姬，黃茜茜，等.甘草及甘草提取物對各系統(tǒng)的作用概述［J］.吉林醫(yī)藥學院學報，2014，35（2）：139-144.

［13］趙遠，張凡，曲勝軍，等.人參主要成分藥理研究進展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（11）：171-174.

［14］沈映君.中藥藥理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：332.

［15］王本祥.現(xiàn)代中藥藥理與臨床（上）［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2004：79.

［16］卓微偉.中藥白及的藥理作用及臨床應用的研究進展［J］.北方藥學，2014，11（11）：69.

Clinical effects of Liquorice-Ginseng Haemostatic com pound in treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding in elderly patients

NIShuming1LENG Jianchun2FAN Shizhong3

1.Departmentof Gastroenterology，Emeishan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Emeishan614200，China；2.Department of Emergency，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Chengdu610072，China；3.Department of Pharmacy，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Chengdu 610072，China

R259曰R657.3+1

B

1673-9701（2016）20-0115-05

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學技術研究專項（zyzj20140309）；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)急診學臨床重點?？蒲芯繉ｍ棧?1010102）

2016-05-09）