磁共振成像在直腸癌術(shù)前局部分期中的應(yīng)用價值

姚靈君　趙柳燕　顏桂明　陳國付▲　張飛燕

1.杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州　311100；2.浙江省腫瘤醫(yī)院放療科，浙江杭州　310022

磁共振成像在直腸癌術(shù)前局部分期中的應(yīng)用價值

姚靈君1趙柳燕1顏桂明2陳國付2▲張飛燕2

1.杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州311100；2.浙江省腫瘤醫(yī)院放療科，浙江杭州310022

目的探討磁共振成像（MRI）在直腸癌術(shù)前TN分期中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析2014年6月～2015年4月經(jīng)手術(shù)病理證實的56例直腸癌患者的MRI影像資料，統(tǒng)計其典型影像學(xué)表現(xiàn)，局部組織浸潤情況，并與術(shù)后病理對照分析。結(jié)果直腸癌局部分期中，患者MRI的T分期與病理分期結(jié)果的一致性檢驗Kappa值為0.771，有統(tǒng)計學(xué)意義（u=6.341，P＜0.01），T分期的準確度為85.7%（48/56）。MRI對N分期的靈敏度為89.4%（34/38），特異度為88.9%（16/18），準確度為69.6%（39/56）。其中T4的準確度最高（88.2%），N2的準確度最低（61.5%）。結(jié)論MRI對直腸癌術(shù)前局部分期有很高的臨床價值，T分期準確度較高，對是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度尚可，具體分期診斷的準確度略低。

直腸癌；磁共振成像；腫瘤分期；術(shù)前評估

［Abstract］Objective To explore the value ofmagnetic resonance imaging（MRI）in TN staging of colorectal cancer before surgery.M ethods A total of 56 cases of colorectal cancer patients confirmed by surgical pathology from June 2014 to April 2015 were retrospectively analyzed for their MRI data.The typical imaging findings and the local tissue infiltration of the cancer were statistically analyzed and compared to the post-operative pathology of the cancer.Results A-mong the local staging of colorectal cancer，the Kappa value of the consistency test between the T staging by MRIand pathological staging for the patients was 0.771 and with statistical significance（u=6.341，P＜0.01）.The accuracy of T staging was 85.7%（48/56）.The sensitivity，specificity and accuracy of N staging by MRIwere 89.4%（34/38），88.9%（16/ 18）and 69.6%（39/56），respectively.The accuracy of T4 was highest（88.2%）and the accuracy of N2 was lowest（61.5%）. Conclusion MRI is of high clinical value for the local staging of colorectal cancer before surgery.T staging by MRI is of higher accuracy，moderate sensitivity and specificity to determine whether there is lymphatic metastasis and slightly lower accuracy for the staging of tumor.

［Key words］Colorectal cancer；Magnetic resonance imaging；Neoplasms staging；Preoperative evaluation

直腸癌發(fā)生于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。近年來我國直腸癌發(fā)病率有明顯上升趨勢，發(fā)病年齡呈年輕化，以大城市尤為明顯［1］。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高、食物纖維攝入不足為直腸癌發(fā)生的高危因素。術(shù)前對其準確評價、正確分期，對患者的綜合治療以及預(yù)后有重要的意義［2］。本研究回顧性分析經(jīng)術(shù)后病理證實的56例直腸癌患者的磁共振影像資料，旨在探討磁共振成像（MRI）在直腸癌術(shù)前診斷TN分期中的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年6月～2015年4月大腸外科收治的56例直腸癌患者，其中男34例，女22例，年齡最高79歲，最低32歲，中位年齡61歲。所有患者術(shù)前均未行放化療，經(jīng)術(shù)后病理證實并且在術(shù)前均行MRI檢查。

1.2MRI檢查方法

采用西門子1.5T磁共振成像系統(tǒng)。患者掃描前1 d行腸道清潔準備，掃描時仰臥位平躺，采用8通道體部相控陣線圈，掃描范圍上至髂棘連線，下至盆底，造影劑為釓噴酸葡胺（15mL），具體掃描參數(shù)見表1。

表1　MRI掃描參數(shù)

1.3評價標準

病理分期采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002年第6 版TNM分期［3］。由于MRI成像不能分清腸壁各層的局限性，故將T1、T2分期合并在一起。T1、T2期為腫瘤信號可侵入肌層，但肌層與腸周脂肪組織分界清楚，T3期為腫瘤信號侵入肌層，肌層與腸周脂肪組織分界不清，T4期為腫瘤信號浸潤至盆腔或鄰近臟器。淋巴結(jié)陽性標準為短徑≥8mm或者淋巴結(jié)信號形態(tài)有明顯異常。N0為腸周未見腫大淋巴結(jié)影，N1為腸周1～3個淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移，N2為腸周3個以上淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移［4］。

1.4圖像分析

由2位放射科高年資診斷醫(yī)師對圖像進行診斷分析，根據(jù)原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，得出一致結(jié)論。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

將直腸癌MRI的T分期和N分期數(shù)據(jù)以及對應(yīng)的病理分期輸入SPSS18.0軟件包，準確度=（真陽性+真陰性）/總數(shù)×100%。利用Kappa分析檢驗兩種分期的一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

56例直腸癌患者的MRI圖像表現(xiàn)為：局部外膜光整，局部管壁增厚10例，管腔狹窄6例，病變侵出外膜，周圍脂肪間隙模糊23例，病變侵犯外周器官17例。腸周無結(jié)節(jié)影20例，腸周3個以下（含3個）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例，腸周3個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例。以術(shù)后病理為金標準，患者MRI的T分期與病理分期結(jié)果的一致性檢驗Kappa值為0.771，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=6.341，P＜0.01），Kappa值95%CI為（0.503，0.883），MRI的T分期總的準確度為85.7%（48/56），其中T1～2的準確度為87.5%（14/16），T3的準確度為82.6% （19/23），T4的準確度為88.2%（15/17），MRI對N分期的靈敏度為89.4%（34/38），特異度為88.9%（16/18），準確度為69.6%（39/56）?；颊進RI分期與病理N分期結(jié)果的一致性檢驗Kappa值為0.534，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=5.584，P＜0.01）；Kappa值95%CI為（0.326，0.714）。N0的準確度為80.0%（16/20），N1的準確度為65.2%（15/23），N2的準確度為61.5%（8/13），見表2。直腸癌T1+T2期、T3期MRI表現(xiàn)見封三圖1、圖2。

表2　MRITN分期與病理TN分期對照

3　討論

手術(shù)是唯一已被普遍接受的直腸癌根治手段。根治性手術(shù)包括足夠?qū)挼哪[瘤切緣和最大范圍的區(qū)域淋巴結(jié)清掃［5］。術(shù)前的正確分期，對指導(dǎo)選擇手術(shù)適應(yīng)證及制定綜合治療方案有重要的臨床意義。T1、T2期直腸癌患者可直接選擇手術(shù)切除，T3、T4期直腸癌患者宜選擇術(shù)前聯(lián)合放化療，可取得較好的臨床效果［6-8］。正確的分期，常借助于腸鏡以及各類影像學(xué)檢查。腸鏡可明確直腸腫瘤部位、大小，取活檢能夠明確其組織學(xué)類型，但對腫瘤的浸潤程度無法分辨。直腸內(nèi)超聲對腸壁外的蔓延范圍，鄰近器官顯示較差，對于部分狹窄腸道，探頭不能通過也無法檢查。腸鏡和超聲對直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)檢查更不及CT、MRI。CT對T分期的準確率為71%～91%，明顯低于MRI對T分期的準確率（80.3%～94.0%）。CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性并不高，并且在判斷直腸癌漿膜層浸潤以及側(cè)緣判定的特異性，也明顯低于MRI。多項研究表明，MRI具有較高的軟組織分辨率和多參數(shù)多方位成像的優(yōu)勢，在直腸癌的影像學(xué)檢查中更優(yōu)于CT［9，10］。T1WI腫瘤表現(xiàn)為中等偏低信號，如腫塊有出血則可見高信號。由于氣液體和腸壁周圍脂肪襯托，T2WI顯示腫瘤邊界清楚［11］。T2WI腫瘤呈較高信號。MRI壓脂T2WI序列的使用，動態(tài)增強技術(shù)（DCE）特別是彌散加權(quán)成像（DWI）的應(yīng)用，使早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出成為可能。

直腸癌治療的主要進步是全直腸系膜切除術(shù)（TME），另一進步是由輔助治療轉(zhuǎn)向新輔助放療。兩者都明顯改變了局部復(fù)發(fā)率和生存率。決定直腸癌預(yù)后的主要因素是腫瘤是否局限于腸腔內(nèi)，以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。正常腸壁厚度為2～3 mm［12］，直腸癌的T分期根據(jù)腫瘤浸潤腸壁的深度可分為T1～T4期。MRI圖像難以鑒別黏膜與黏膜下層，黏膜下層與肌層之間的界限。通常將未侵犯肌層的腫瘤歸類為≤T2期。T1 和T2期的腫瘤局限于腸壁且預(yù)后好，MRI可以準確檢出腫瘤周圍的直腸壁有一完整的低信號黑線，即肌層外界。T3期腫瘤穿透所有腸壁且延伸至直腸周圍脂肪組織，MRI示直腸壁不規(guī)則增厚，肌層低信號連續(xù)中斷，腸腔凹凸不平，腸壁外膜不光整，有條索影，或肌層跟腸周脂肪間隙有斑片狀低信號影，為T3期。T4期為腫瘤浸潤骨盆壁、陰道、前列、腺膀胱或精索周圍結(jié)構(gòu)的晚期腫瘤。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)MRI過度分期，分期失敗常發(fā)生于T2與T3之間［13，14］，與本次研究結(jié)果一致。可能由于腫瘤周圍組織出現(xiàn)感染、炎癥等，MRI圖像出現(xiàn)類似腫瘤浸潤的征象。大多數(shù)情況下，T1、T2期腫瘤被認為都屬于全直腸系膜切除術(shù)（TME）范疇，不需要作出區(qū)分。腸壁漿膜層是癌細胞浸潤的天然屏障，一旦直腸癌突破漿膜層，侵犯周圍血管、神經(jīng)、脂肪組織及淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移的概率更大［15］。腫瘤向盆腔或鄰近器官浸潤生長，與腫瘤向腔外生長壓迫鄰近器官，常采用增強進行鑒別。本研究發(fā)現(xiàn)直腸癌T4期的MRI分期與病理分期一致性較高，準確度為88.2%，表明MRI對中晚期原發(fā)病灶的診斷比較可靠。

直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移直接影響患者的預(yù)后［16，17］。在T分期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，均應(yīng)該進行盆腔的放射治療來降低局部復(fù)發(fā)率［18，19］。而僅從淋巴結(jié)大小來判斷轉(zhuǎn)移常出現(xiàn)誤診，小的淋巴結(jié)也可能出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移，大的淋巴結(jié)也可能只是反應(yīng)性增生。有文獻報道［20］將腸周淋巴結(jié)直徑＞5 mm作為陽性診斷標準，其陽性率僅為32.4%。淋巴結(jié)短徑≥8mm，結(jié)合T2WI序列下淋巴結(jié)信號是否均勻，形態(tài)是否規(guī)則，淋巴結(jié)的陽性檢出率更高。為了不低估病情，MRI檢出的所有淋巴結(jié)均被看作惡性可能。直腸系膜外的淋巴結(jié)能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，MRI發(fā)現(xiàn)直腸系膜外淋巴結(jié)時就需采用放療和手術(shù)治療。根據(jù)對照結(jié)果，MRI對是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度尚可，但具體的分期診斷準確度還是略低［21，22］。

綜上所述，MRI對直腸癌術(shù)前的局部分期有重要的臨床價值，能為術(shù)前病情分析和判定、術(shù)前輔助治療以及手術(shù)范圍提供良好依據(jù)。MRI對原發(fā)病灶的診斷分期準確度較高，但對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷還有一定的局限性，需結(jié)合PET-CT等相關(guān)檢查才能更加明確。

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Value of magnetic resonance imaging（MRI）in local staging of colorectal cancer before surgery

YAO Lingjun1ZHAO Liuyan1YAN Guiming2CHEN Guofu2ZHANG Feiyan2

1.Departmentof Radiology，the First People's Hospital of Yuhang District in Hangzhou City，Hangzhou311100，China；
2.Department of Radiation，Zhejiang Tumor Hospital，Hangzhou310022，China

R445.2；R735.37

B

1673-9701（2016）20-0092-03

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2015KYB070）▲

2016-03-25）