慢性鼻-鼻竇炎主客觀評價的相關性分析

吳麗萍　蔣學范　廖志蘇.浙江省湖州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江湖州　33000；.浙江省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江杭州30000；3.溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江溫州　35000

慢性鼻-鼻竇炎主客觀評價的相關性分析

吳麗萍1蔣學范2廖志蘇3▲
1.浙江省湖州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江湖州313000；2.浙江省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江杭州310000；3.溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江溫州325000

目的探討慢性鼻-鼻竇炎患者的主客觀評分之間的相關性。 方法對126例慢性鼻-鼻竇炎的患者進行主觀評分（視覺模擬評估量表VAS，鼻腔-鼻竇結果測試SNOT-20）及客觀檢查評分（Lund-Mackay鼻竇CT影像與Lund-Kennedy內鏡評分），采用Origin 8.0統(tǒng)計學軟件包進行Pearson相關分析。結果主觀評價VAS總分與SNOT-20總分之間呈顯著相關（R2=0.482，P＜0.01）?？陀^評價方式鼻內鏡LK評分和Lund-Mackay CT評分之間呈高度相關（R2=0.59，P＜0.01）。主觀評價VAS、SNOT-20與客觀評價方式鼻內鏡LK評分無顯著相關（P＞0.05）；VAS、SNOT-20與Lund-Mackay CT評分也無顯著相關（P＞0.05）。VAS評價中鼻塞、面部脹痛、嗅覺障礙、頭痛單項癥狀評分與鼻內鏡LK評分、Lund-Mackay CT評分間呈顯著相關（P＜0.01）。結論 慢性鼻-鼻竇炎患者的主觀評價與客觀評價之間存在部分分離。故而，慢性鼻-鼻竇炎患者的評價需要結合主觀癥狀和客觀檢查。

慢性鼻-鼻竇炎；視覺模擬評估量；鼻腔-鼻竇結果測試；Lund-Mackay鼻竇CT影像；Lund-Kennedy內鏡評分

［Abstract］Objective To explore the correlation between subjective and objective scoring in chronic rhino sinusitis. M ethods Prospective data of 126 patients with CRSwere collected and analyzed retrospectively.Subjective rhino sinusitis examinations include visual analog scale and the Sino nasal Outcomes Test-20.Objective sinus examinations include Lund-Kennedy nasal endoscopy score and Lund-Mackay computed tomography（CT）score.Pearson correlation analysis was performed by Origin 8.0 statistical package.Results There was significant correlation between VAS score and SNOT-20 score（R2=0.482，P＜0.01）.There was significantly correlation between Lund-Kennedy nasal endoscopy score and Lund-Mackay CT score（R2=0.59，P＜0.01）.VAS score and SNOT-20 scores had no correlation with Lund-Kennedy nasal endoscopy score（P＞0.05）.VAS score and SNOT-20 scores had no correlation with Lund-Mackay CT score（P＞0.05）.There were significant correlation between Lund-Kennedy nasal endoscopy score and individual scores of VASnasal obstruction，facial pain，dysosmia dysfunction and headache（P＜0.01）.Conclusion The subjective and objective score of chronic rhino sinusitis are contradictive sometimes.Therefore，the evaluation of CRS requires a combination of subjective symptoms and objective examination.

［Key words］Chronic rhino sinusitis；Visual analog scale；The Sino nasal Outcomes Test-20；Lund-Mackay computed tomography；Lund-Kennedy nasal endoscopy score

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhino sinusitis，CRS）是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病。由于CRS的患病率較高，且可嚴重影響患者的生存質量，故而CRS患者的心理健康及生活質量問題越來越受到研究者的關注。以往研究顯示，心理疾病常共存于慢性疾病人群中，不僅會加重患者自覺癥狀，延長治療時間，同時慢性疾病引起的軀體癥狀與心理疾病相互影響，可能導致疾病進一步惡化。本研究運用國外成熟的主觀癥狀和客觀檢查的評價量表：主觀癥狀評價包括視覺模擬評估量表（VAS）和鼻腔-鼻竇結果測試-20（SNOT-20），客觀評價 （包括 Lund-Mackay鼻竇 CT影像和Lund-Kennedy內鏡評分），將其評價量化后系統(tǒng)分析CRS患者主觀癥狀與客觀檢查評價的相關性。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年10月～2015年10月在湖州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科行鼻內鏡術（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）治療的CRS患者126例，其中男78例，女48例；年齡18～68歲，平均48.4歲；病程6個月～22年，平均5.88年，所有患者術前均經規(guī)范的藥物治療3個月無效。診斷標準：依據EPOS 2012診斷標準：主要癥狀：鼻塞、黏濃性分泌物、黏膜充血、后鼻滴漏；次要癥狀：面部脹痛壓迫感或頭痛、嗅覺減退或消失；癥狀＞2項，時間＞12周即可診斷為慢性鼻-鼻竇炎［1］。

1.2方法

1.2.1VAS評估和計分方法 VAS［2］：視覺類比法（visual analog scale）。VAS包括鼻塞、流涕、面部脹痛、頭痛、嗅覺障礙、口腔異味、咳嗽、耳悶、總體不適感。評分方法：用一條10 cm長度的直線，并標上刻度，從0～10分，0分表示無不適，10分表示有嚴重的不適感，患者根據自身癥狀的嚴重程度在直線上的相應位置進行標記，以判斷其嚴重程度。將病情分為：0～3分為輕度，4～7分為中度，8～10分為重度。

1.2.2SNOT-20評估方法 SNOT-20［3］：鼻竇結局測試（The Sino nasal Outcomes Test-20）。SNOT-20包括10項鼻及鼻竇相關癥狀（咳嗽、擤鼻動作、鼻漏、噴嚏、鼻涕倒流、流粘涕、耳悶、耳痛、頭暈、面部脹痛）和10項心理和行為（入睡困難、缺乏好的夜間睡眠質量、夜間醒來、醒來疲倦、疲勞、勞動生產力下降、注意力不集中、挫折感/焦躁不安的/易激惹、難過、尷尬），每項癥狀評分從0（沒有）～5（嚴重）來評分。

1.2.3Lund-Mackay CT評估和計分方法 Lund-Mackay CT［4］評分系統(tǒng)將鼻竇分為上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇、竇口鼻道復合體，評分標準：①鼻竇：0分=無異常，1分=部分渾濁，2分=全部渾濁，②竇口鼻道復合體：0分=無阻塞，2分=阻塞，每側0～12分，總分0～24分。

1.2.4鼻內鏡評估方法鼻內鏡評估采用 Lund-Kennedy內鏡評分標準［5］。應用1%腎上腺素和4%的利多卡因局部浸潤麻醉后，應用4mm的0°鼻內鏡檢查。雙側鼻腔分別評分：①息肉：0分=無息肉，1分=息肉僅在中鼻道，2分=息肉超出中鼻道；②水腫：0分=無，1分=輕度，2分=嚴重；③鼻漏：0分=無，1分=清亮、稀薄鼻漏，2分=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0分=無，

1分=輕度，2分=重度；⑤結痂：0分=無，1分=輕度，2分=重度；每側0～10分，總分0～20分。

1.3觀察指標

對慢性鼻-鼻竇炎的患者進行主觀評分（視覺模擬評估量表VAS與鼻腔-鼻竇結果測試SNOT-20）及客觀檢查評分［Lund-Mackay鼻竇CT影像與Lund-Kennedy（LK）內鏡評分］，并分析主觀評分與客觀評分之間的相關性。

1.4統(tǒng)計學分析

采用Origin 8.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析，運用Pearson直線相關法分析兩變量間的相關性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1描述性統(tǒng)計

126例CRS患者均完成了量表的調查、CT檢查及內鏡檢查，且在24 h內完成上述檢查，符合疾病發(fā)生發(fā)展的自然過程。

2.2主觀評價VAS與SNOT-20總分間的相關性

圖1示主觀評價VAS總分與SNOT-20總分之間呈顯著相關（R2=0.482，P＜0.01）。具體分析VAS內各單項指標之間的相關性以及單項評分與VAS總分、SNOT-20總分的相關性分析顯示，鼻塞、流涕與全身不適癥狀兩兩之間呈顯著相關；頭痛、咳嗽、面部脹痛、耳鳴與全身不適癥狀兩兩之間呈顯著相關；口腔異味、鼻塞、嗅覺障礙和耳鳴癥狀兩兩之間呈顯著相關；此外，頭痛與流涕、耳鳴癥狀呈顯著相關，咳嗽癥狀與口腔異味、耳鳴呈顯著相關。VAS各單項癥狀評價指標與VAS總分、SNOT-20總分均呈顯著相關（P＜0.01）。

圖1　126例慢性鼻-鼻竇炎的患者主觀評價VAS總分與SNOT-20總分相關性

2.3客觀評價方式鼻內鏡LK評分和Lund-M ackay CT評分的相關性

由圖2可見客觀評價方式鼻內鏡LK評分和Lund-Mackay CT評分之間呈高度相關（R2=0.59，P＜0.01）。

圖2　126例慢性鼻-鼻竇炎的患者客觀評價方式鼻內鏡LK評分和Lund-Mackay CT評分相關性

2.4主觀評價VAS、SNOT-20與客觀評價鼻內鏡LK評分、Lund-Mackay CT評分的相關性評價

表1　示主觀評價VAS、SNOT-20與客觀評價方式鼻內鏡LK評分無顯著相關（P＞0.05）；VAS、SNOT-20與Lund-Mackay CT評分也無顯著相關（P＞0.05）。

2.5VAS評分單項癥狀與鼻內鏡LK評分、Lund-M ackay CT評分的相關性分析

表2示VAS評價中鼻塞、面部脹痛、嗅覺障礙、頭痛單項癥狀評分與鼻內鏡LK評分、Lund-Mackay CT評分間呈顯著相關（P＜0.01）。

表2　VAS評價中各單項評分與鼻內鏡LK評分、Lund-Mackay CT評分的相關性分析

3　討論

慢性鼻-鼻竇炎患者，鼻炎與鼻竇炎通常共存，往往嚴重影響患者的身心健康及生存質量。良好的鼻竇功能必須具備兩個條件：正常的黏液纖毛輸送功能和鼻竇口的正常開放，這兩種保護機制的任何受損或喪失作用的因素都可能會導致CRS的產生。

據2012年歐洲關于鼻竇炎與鼻息肉的臨床指南（EP3OS）報道歐洲與美國分別約有5%與15%的人群受到鼻竇炎和鼻息肉的影響［1］。CRS的主觀評估主要是根據患者自覺癥狀，包括鼻塞、鼻腔分泌物，嗅覺下降或消失、面部疼痛或腫脹感、頭疼、咽喉痛、聲嘶、咳嗽、嗜睡、疲倦和發(fā)熱等癥狀。但不同CRS個體的癥狀差異較大［5-7］。CRS癥狀的主觀評估主要考慮其嚴重程度和持續(xù)時間。近年來，越來越多的學者意識到除了關注疾病本身，也需要關注CRS對患者生活質量（QOL）的影響［8，9］。CRS不僅影響患者的軀體健康，還會導致心理、社會方面更廣泛的影響［10-15］，因此，CRS患者的生活質量評估越來越受到學者的重視。目前CRS的主觀評估主要通過調查問卷，常用的方式包括視覺類比法（VAS）和鼻竇結局測試（SNOT-20）等。

本研究通過VAS和SNOT-20對CRS患者的主觀評價提示，主觀評價VAS總分與SNOT-20總分之間呈顯著相關，與鄭永波［16］、陳禹譚等［17］的研究觀點一致。目前，VAS量表是“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012）”［18］推薦評價CRS患者生活質量的主觀病情評估量表，因此，與其有高相關度的SNOT-20也可以用來評估CRS的主觀生活質量。

通過具體分析VAS量表各單項指標之間的相關性顯示，鼻塞、流涕與全身不適癥狀兩兩之間呈顯著相關；頭痛、咳嗽、面部脹痛、耳鳴與全身不適癥狀兩兩之間呈顯著相關；說明CRS患者鼻塞、流涕或頭痛、咳嗽、面部脹痛、耳鳴等癥狀均會引起患者的整體不適感，影響患者的生活質量。此外，口腔異味與嗅覺障礙兩兩之間呈顯著相關，但其與整體不適感無明顯的相關性，故而提示口腔異味及嗅覺障礙對CRS患者的生活質量影響相對較小。主觀量表能良好地反映出CRS患者的真實感受，或許更適合用來評估臨床癥狀的嚴重性，患者的心理預期和治療后的病情改善程度。

鼻竇病變的客觀評價方法很多，包括影像學檢查、鼻內鏡檢查、纖毛功能、組織細胞學、呼吸功能、嗅覺功能等。其中，影像學檢查CT在評估CRS患者鼻竇鼻腔的病變范圍及程度上有著良好的可靠性和準確性。鼻內鏡檢查可直觀的評估CRS患者的黏膜水腫、分泌物、瘢痕和鼻息肉等固有體征。故而，基于CT檢查的Lund-Mackay鼻竇CT評分及Lund-Kennedy鼻內鏡評分是我國 “慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012）”［18］推薦用來評估CRS患者鼻腔鼻竇病情的客觀手段。

本研究顯示，客觀評價方式鼻內鏡LK評分和Lund-Mackay CT評分之間呈高度相關，與陳禹潭等［17］的觀點一致，提示我們的臨床診療工作中客觀而充分的評估鼻竇鼻腔病變的嚴重程度，應同時結合鼻竇CT及鼻內鏡檢查，從而制定更為合理的治療方案。

隨著醫(yī)療檢查技術的不斷進步，在臨床工作中，醫(yī)務人員往往傾向于運用客觀檢查手段，包括影像學檢查CT、鼻內鏡、纖毛功能等來評估CRS患者的病情嚴重程度，作為是否手術的重要指標及評估術后效果的重要手段。然而，患者的主觀感受卻并非和客觀檢查評估非常一致。此外，慢性CRS患者中有相當一部分患者術前處于嚴重的焦慮或抑郁情緒狀態(tài)［19-21］，單純的客觀檢查手段作為手術前評估容易引起不必要的治療困境及醫(yī)療糾紛。故而，研究主客觀評估方式之間的相關性就顯得尤為重要。本研究結果顯示，主觀評價VAS、SNOT-20與客觀評價方式鼻內鏡LK評分無顯著相關 （P＞0.05）；VAS、SNOT-20與Lund-Mackay CT評分也無顯著相關（P＞0.05）。但進一步對VAS單項癥狀評分進行分析顯示，鼻塞、面部脹痛、嗅覺障礙、頭痛單項癥狀評分與鼻內鏡LK評分、Lund-Mackay CT評分間呈顯著相關。CRS患者的主觀評價與客觀評價之間的部分分離，這是需要我們在臨床工作中重視問題。對于手術指征的把握及手術治療效果的評價，不能單純以客觀檢查為標準，對于術后主觀感受明顯好轉的患者，也仍需要密切隨訪觀察客觀形態(tài)學上的變化。分析主客觀評分存在不一致性的原因可能是主觀感受的評價影響因素較多，包括教育背景、心理因素、經濟因素等，這仍需要我們進一步深入研究。而CRS患者的鼻塞、面部脹痛、嗅覺障礙、頭痛與客觀檢查的一致性對我們的臨床工作也有一定的指導作用。

因此，慢性鼻-鼻竇炎患者的主觀評價與客觀評價之間存在部分分離。全面的評估CRS患者的病情需要結合主觀和客觀評價。動態(tài)的主客觀檢查評估CRS患者，可較好地反映患者疾病情況，有助于手術時機的選擇及術后病情轉歸的評價，將為我們制定合理的診療方案提供重要的依據。

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Correlation between subjective and objective scoring in chronic rhino sinusitis

WU Liping1JIANG Xuefan2LIAO Zhisu3
1.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China；2.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310000，China；3.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou325000，China

R765.4

B

1673-9701（2016）20-0054-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2016KYB024）▲

2016-04-18）