體外充氣復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的護(hù)理體會(huì)

張　靜　龍亨國　熊小春　蔣婉妮浙江省舟山市中醫(yī)院脊柱科，浙江舟山　316000

體外充氣復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的護(hù)理體會(huì)

張靜龍亨國▲熊小春蔣婉妮
浙江省舟山市中醫(yī)院脊柱科，浙江舟山316000

目的觀察骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折采用體外充氣復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療的護(hù)理措施。方法回顧自2012年10月～2014年10月收治的90例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者，隨機(jī)分為兩組：觀察組（采用體外復(fù)位+PKP術(shù)治療，n=45）和對(duì)照組（單用PKP治療，n=45）。比較護(hù)理前后患者的Barthel指數(shù)、視覺模擬評(píng)分法評(píng)分（VAS）等各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果手術(shù)護(hù)理前，觀察組Barthel指數(shù)為（54.0±1.23），VAS評(píng)分為（8.62±1.53）分。對(duì)照組手術(shù)護(hù)理前，Barthel指數(shù)為（50.4±1.52），VAS評(píng)分為（8.58±1.73）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組患者護(hù)理前后及護(hù)理后組間在Barthel指數(shù)、VAS評(píng)分等各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論體外充氣復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折是臨床治療OVCF的有效微創(chuàng)方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后可早期下地活動(dòng)、止痛效果良好的優(yōu)勢(shì)，能夠有效地促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

充氣復(fù)位；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折；護(hù)理

［Abstract］Objective To observe the nursingmeasures of the postural reduction and percutaneous kyphoplasty of the producing after vertebral plasty（PKP）for thoracolumbar compression fractures.M ethods A total of 90 cases of patients with osteoporotic vertebral compression fractures were given the operativemedical treatment in our hospital during the period form Octcber 2012 to Octcber 2014，they were selected and divided into postural reduction+PKP group（n=45）and PKP group（n=45）by table of random number，the restoration Barthel index，Cobb's angle changes，the incidence of postoperative complications and isual analogue score（VAS）score were observed before and after operation.Results Before surgery nursing in reduction+PKP group，Barthel index was（54.0±1.23），VAS score was（8.62±1.53）score.And in PKP group，Barthel index was（50.4±1.52），VAS score was（8.58±1.73）score，there was no significant differences between two groups.There were all statistically significant differences in Barthel index and VAS score before and after surgery in two groups and after nursing between two groups（allP＜0.05）.Conclusion Combination of hyperextensive reposition and percutaneous kyphoplasty after in vitro localization for the treatment of OVCFmight beminimally invasive，safe and effective to alleviate pain and shorten period of recum-bence，promote patients'rehabilitation and improve quality of life.

［Key words］Postural reduction；PKP；Osteoporosis；Compression fractures；Nursing

根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，美國新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折中脊柱骨折，尤其是胸腰椎的椎體壓縮性骨折（vertebral compression fracture，VCF）達(dá)髖部骨折例數(shù)的兩倍之多。目前對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的治療，一般采用口服止痛藥物、加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉、佩戴支具、臥床休息等保守方法，但都難以顯著而迅速地緩解癥狀，不能堅(jiān)持足夠的臥床時(shí)間而病程過長，后期椎體壓縮高度丟失，患者常因?yàn)閲?yán)重的疼痛而喪失生活自理能力或勞動(dòng)能力，給社會(huì)及家庭帶來沉重的心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年患者骨折長期臥床休息并發(fā)癥死亡率5年內(nèi)可高達(dá)34%［1］，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)微創(chuàng)，可迅速緩解腰背部疼痛的特點(diǎn)被臨床醫(yī)生及患者所接受［2］，已成為治療OVCF的一種重要手段，我院采用體外充氣復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)臨床運(yùn)用治療方法治療老年性胸腰椎壓縮性骨折，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采集我院2012年10月～2014年10月共90例，男39例，女51例，隨機(jī)分為兩組，每組45例；年齡62～83歲，平均（73.13±7.07）歲，病程1周左右；其中L4椎體骨折8例均為椎體壓縮性骨折，L3椎體骨折13例，L2椎體骨折17例，L1椎體骨折31例，T12椎體骨折11例，T11椎體骨折10例，無神經(jīng)功能障礙。受傷原因：車禍撞傷26例，高處摔傷26例，無明顯外傷史8例，公交車震傷5例，滑倒跌傷25例。患者均表現(xiàn)為下腰部疼痛癥狀，活動(dòng)、轉(zhuǎn)身后加重，均無脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀。對(duì)患者入院后的相關(guān)信息進(jìn)行收集，其中包含骨折患者的體重、年齡、節(jié)段、用藥史及性別等，兩組一般資料具有可比性。術(shù)前所有的患者均了解手術(shù)的方案，簽署知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組采用PKP治療及常規(guī)護(hù)理，觀察組采用體外復(fù)位+PKP術(shù)治療。采用便攜式充氣復(fù)位儀進(jìn)行復(fù)位，患者仰臥于硬板床上，以受累椎體或兩個(gè)受累椎體間為中心，腰背部置于充氣囊上，初始予以氣囊充氣高6～9 cm時(shí)，患者腰背部感疼痛，停止充氣，適應(yīng)1～2 d后逐漸增高至15～20 cm，使胸腰段椎體處于過伸位；復(fù)位不滿意者再次進(jìn)行復(fù)位結(jié)合五點(diǎn)支撐法（仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部當(dāng)支點(diǎn)，盡量把腹部與膝關(guān)節(jié)抬平，一起一落為一個(gè)動(dòng)作），但不強(qiáng)求完全恢復(fù)傷椎高度。體外復(fù)位后行常規(guī)PKP治療術(shù)后，觀察患者生命體征及有無神經(jīng)損傷癥狀。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前充氣復(fù)位護(hù)理 氣囊充氣復(fù)位會(huì)給患者帶來腰部疼痛和腹部不適感覺，護(hù)理人員復(fù)位前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋充氣復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)和目的，密切觀察充氣期間患者的不適反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整充氣氣囊高度［3］；告知患者在行氣囊充氣復(fù)位前，應(yīng)盡可能先排便、少飲水，以減輕腹部不適感覺。因在充氣復(fù)位時(shí)，會(huì)帶來腰部疼痛，對(duì)于重度疼痛影響休息和睡眠者采用藥物鎮(zhèn)痛治療［4］，而輕度、中度疼痛患者使用分散注意力及暗示療法，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，不引起或加重患者的疼痛［5］。充氣前，護(hù)士應(yīng)做到對(duì)高血壓病患者血壓的監(jiān)測(cè)，如血壓有升高的跡象，考慮可能是疼痛引起的，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)；由于骨質(zhì)疏松性患者大多數(shù)都是老年人，避免術(shù)中不能耐受俯臥位而出現(xiàn)呼吸急促、心跳加速致手術(shù)終止［6］，術(shù)前練習(xí)俯臥位，以適應(yīng)術(shù)中的體位需要（對(duì)肥胖患者尤其重要），對(duì)年老、體弱的患者臥床期間注意翻身、肺扣以褥瘡及防墜積性肺炎的發(fā)生，常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3.2術(shù)中護(hù)理 手術(shù)體位擺放時(shí)我們予患者兩髂前墊可透視軟墊，懸空腹部，避免腹式呼吸受壓［7］；患者靜脈穿刺部位盡量選擇在未受壓的上肢彈性好、易固定的血管。術(shù)中準(zhǔn)備使用骨水泥前，必須通知麻醉師，密切觀察生命體征，灌注骨水泥前必須有效補(bǔ)充血容量，維持正常血壓和心率，骨水泥滲漏或栓塞可造成異位拴子和肺栓塞［8］，發(fā)生嚴(yán)重后果。注入骨水泥后巡回護(hù)士應(yīng)積極配合麻醉醫(yī)生觀察病情，由于該手術(shù)采用的是局部麻醉，醫(yī)生在建立手術(shù)通道時(shí)，對(duì)骨折產(chǎn)生微動(dòng)而引發(fā)的疼痛，護(hù)士應(yīng)細(xì)心呵護(hù)；骨水泥注入還有可能發(fā)生脂肪栓塞肺部血管，應(yīng)作好搶救準(zhǔn)備，故術(shù)中密切觀察體溫、血壓、心率，詢問患者雙下肢的感覺。

1.3.3術(shù)后護(hù)理 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)注意觀察患者的呼吸、血氧飽和度等情況，若異常則根據(jù)病因遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理直至正常。術(shù)后定期訪視患者，查看有無手術(shù)或麻醉后遺癥。術(shù)后6 h后在護(hù)士指導(dǎo)下身體軸位翻身，術(shù)后1 d可在腰圍佩戴保護(hù)下地活動(dòng)，做好防跌倒的宣教工作，防止跌倒造成再次骨折［9］，逐漸下床活動(dòng)，應(yīng)注意循序漸進(jìn)，同時(shí)指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。患者術(shù)前均對(duì)術(shù)后疼痛的緩解有較高的期望，因而出現(xiàn)疼痛加重時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取患者的主訴，消除不良情緒，并根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。術(shù)后給予抗感染治療，保持穿刺處敷料干燥，更換敷料，并觀察切口有無紅腫、滲出。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

①Barthel指數(shù)［10］：（分?jǐn)?shù)為0～100分）包括10項(xiàng)評(píng)估個(gè)人日常功能的項(xiàng)目，分別為進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾（洗臉、梳頭、刮臉）、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等。②視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS評(píng)分）：0分代表無疼痛，10分代表劇烈疼痛。

表1　兩組護(hù)理前后Barthel指數(shù)比較（±s）

表1　兩組護(hù)理前后Barthel指數(shù)比較（±s）

注：*主效應(yīng)的F值和P值；#交互效應(yīng)的F值和P值

組別　n 護(hù)理前　24 h后　6個(gè)月　12個(gè)月　合計(jì)　F值　P值對(duì)照組觀察組合計(jì)t值P值45 45 50.4±1.52 54.0±1.23 52.1±1.39 1.624 0.240 49.6±1.30 70.5±1.26 60.8±1.28 2.084 0.027 72.7±1.61 91.5±1.34 89.4±1.45 2.482 0.016 83.2±1.57 97.5±1.61 92.7±1.59 2.035 0.000 65.1±1.43 81.2±1.35 73.3±1.53 2.121 0.000 29.572 32.215 30.345*0.003 0.001 0.000*（F=30.437，P=0.018）#

表2　兩組護(hù)理前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2　兩組護(hù)理前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：*主效應(yīng)的F值和P值；#交互效應(yīng)的F值和P值

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1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組護(hù)理前后Barthel指數(shù)比較

護(hù)理前后不同時(shí)間Barthel指數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在時(shí)間效應(yīng)。兩組患者Barthel指數(shù)指標(biāo)評(píng)分的組間差異總體上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在分組效應(yīng)。除護(hù)理前外，其余各時(shí)點(diǎn)對(duì)照組的Barthel指數(shù)指標(biāo)評(píng)分均小于觀察組，時(shí)間因素和分組因素之間存在交互效應(yīng)，見表1。

2.2兩組護(hù)理前后腰背部疼痛VAS評(píng)分比較

護(hù)理前后不同時(shí)間腰背部疼痛VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在時(shí)間效應(yīng)；兩組患者腰背部疼痛VAS評(píng)分的組間差異總體上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在分組效應(yīng)；除護(hù)理前外，其余各時(shí)點(diǎn)對(duì)照組的腰背部疼痛VAS評(píng)分均大于觀察組；時(shí)間因素和分組因素之間存在交互效應(yīng)，見表2。

3　討論

在整個(gè)治療過程中，我們均應(yīng)做好護(hù)理宣教工作，可以減輕恐懼等負(fù)面情緒與疼痛、增強(qiáng)患者治療信心，確保整個(gè)治療的護(hù)理質(zhì)量。PKP手術(shù)作為治療VCF的首選方法，有良好的止痛效果，減少并發(fā)癥的可能，從而有利于患者盡早下地行走，減少臥床的并發(fā)癥［11］。加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵。在使用體外充氣復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)治療過程中，患者易受自身體位變化引起的疼痛、周圍環(huán)境變化及周圍人員語言交流內(nèi)容的影響，充氣復(fù)位疼痛，術(shù)中穿刺帶來的疼痛，故此巡回護(hù)士應(yīng)隨時(shí)與患者溝通，給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，緩解其緊張情緒［12］。通過體位復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)直接復(fù)位達(dá)到恢復(fù)椎體前中柱高度及終板的平整，糾正了后凸畸形，能取得滿意復(fù)位效果，擴(kuò)張后在椎體中產(chǎn)生較大的空間容納骨水泥，有效減少骨水泥滲漏的發(fā)生［13］。氣囊充氣復(fù)位可以很好地恢復(fù)骨折椎體的高度，而復(fù)位過程中的牽引后伸運(yùn)動(dòng)可減小椎體內(nèi)的壓力，降低PKP手術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)［14］，胸腰椎壓縮骨折患者術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，從腰背部疼痛VAS評(píng)分等方面對(duì)氣囊充氣復(fù)位結(jié)合PKP與單純PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示氣囊充氣復(fù)位結(jié)合PKP療效顯著［15］。經(jīng)過臨床的觀察和隨訪證實(shí)該方法具有手術(shù)時(shí)間短、對(duì)患者損害小、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可避免保守治療或手術(shù)治療可能帶來的一系列并發(fā)癥和后遺癥，認(rèn)為在行PKP術(shù)前先予氣囊充氣復(fù)位是有效可行的，體外氣囊充氣復(fù)位結(jié)合PKP應(yīng)作為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選治療方法。

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Nursing experience of postural reduction and percutaneous blloon kyphop lasty in treatment of osteoporosis vertebral Thoracolumbar cornpression fractures

ZHANG Jing LONG Hengguo XIONG XiaochunJIANGWanni
Department of Spine，the Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhoushan City in Zhejiang Province，Zhoushan 316000，China

R473.6

B

1673-9701（2016）20-0136-04

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012ZB170）

2015-12-17）