克林澳聯(lián)合思諾思治療急性非ST段抬高型心肌梗死的臨床療效觀察

雷勁沛　梁佩珍　萬(wàn)　珍

1.廣東省開平市中心醫(yī)院急診科，廣東開平　529300；2.廣東省開平市婦幼保健院，廣東開平　529300

克林澳聯(lián)合思諾思治療急性非ST段抬高型心肌梗死的臨床療效觀察

雷勁沛1梁佩珍1萬(wàn)珍2

1.廣東省開平市中心醫(yī)院急診科，廣東開平529300；2.廣東省開平市婦幼保健院，廣東開平529300

目的探討克林澳（馬來(lái)酸桂哌齊特）聯(lián)合思諾思（酒石酸唑吡坦片）治療非急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效。 方法2011年11月～2015年12月在開平市中心醫(yī)院急診科綜合病區(qū)住院的急性非ST段抬高型心肌梗死70例隨機(jī)分為三組，分別為常規(guī)治療組（吸氧、皮下注射低分子肝素鈣注射液1周后停用、連續(xù)微量泵靜脈使用硝酸甘油治療3 d后改用口服硝酸甘油片，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、辛伐他汀片，指導(dǎo)飲食、指導(dǎo)鍛煉，n=22）、思諾思組（常規(guī)治療+口服思諾思10mg，qn，n=23）和聯(lián)合組（常規(guī)治療+口服思諾思10mg，qn，+克林澳320mg加入生理鹽水500mL靜脈滴注，qd，n=25），克林澳、思諾思均連續(xù)使用2周后停用，比較治療前后的臨床癥狀、心電圖監(jiān)測(cè)、6min上下樓梯試驗(yàn)、上下樓梯試驗(yàn)后心率、3個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生情況（包括嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或心絞痛發(fā)作再住院、再次血運(yùn)重建等）、（左室收縮、舒張功能、cTnT、NT-proBNP）改善率、主觀疲勞感、心功能分級(jí)。結(jié)果 各組治療后臨床癥狀明顯改善，聯(lián)合組較其他兩組改善更為明顯（P＜0.05）。結(jié)論克林澳聯(lián)合思諾思常規(guī)治療比單用思諾思常規(guī)治療以及常規(guī)治療更能改善心功能、減少心血管事件發(fā)生情況、提高生存質(zhì)量，且有良好的耐受性。

急性非ST段抬高型心肌梗死；馬來(lái)酸桂哌齊特注射液；酒石酸唑吡坦片；心功能

［Abstract］Objective To explore the clinical curative effect of cinepazidemaleate injection，stilnox（zolpidem tartrate）in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction.M ethods FromNovember 2011 to December 2015 in Kaiping City Center Hospital emergency department comprehensive ward，70 cases of acute non ST segment elevation myocardial infarction were divided into three groups at random，respectively，the conventional treatment group（oxygen injection，subcutaneous injection of low molecular heparin calcium injection trace pump stopping after 1 week，continuous intravenous use nitroglycerin treatment 3 days to switch to oral nitroglycerin tablets，long-term oral aspirin enteric-coated metformin hydrochloride，clopidogrel，simvastatin pills，guide to diet，exercise，n=22），stilnox group（conventional treatment+stilnox 10mg，qn，n=23）and the joint group（conventional treatment+stilnox 10mg，qn，+cinepazidemaleate injection 320 mg joined saline 500 mL intravenous drip，qd，n=25），cinepazide maleate injection，stilnox，thought was stopped after 2 weeks of continuous use，the clinical symptoms，electrocardiogram detection，6 min，up and down the stairs up and down the stairs test after test the heart rate，cardiovascular events happeningwithin 3months（including serious arrhythmia，heart failure or heart attacks in hospital again and again reascularization，etc.），（left ventricular systolic and diastolic function，cTnT，NT-proBNP）period，subjective fatigue，heart function gradingwere compared.Results The groups of clinical symptoms obviously improved after treatment，the joint group improved more obviously than other two groups（P＜0.05）.Conclusion The Cinepazide Maleate injection joint Stilnox than conventional treatment to stilnox of conventional therapy and routine therapy can improve heart function，can reduce the happening of cardiovascular events and improve the quality of survival，and well tolerated.

［Key words］Acute non ST segment elevation myocardial infarction；Cinepazide Maleate injection；Zolpidem tartrate tablet；Cardiac function

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由一組急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）、急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non ST segment elevationmyocardial infarction，NSTEMI）以及急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI），UA/NSTEMI是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non stelevation acute coronary syndrome，NSTEACS）。UA/ NSTEMI的病因和臨床表現(xiàn)相似但程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害。NSTEMI常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死［1］。急性非ST段抬高型心肌梗死是目前我國(guó)常見的心血管疾病之一，其并發(fā)癥多、病死率高。因此及時(shí)正確診斷和早期規(guī)范治療，對(duì)改善患者的臨床預(yù)后具有重要意義［2］。本研究旨在探討克林澳聯(lián)合思諾思治療急性非ST段抬高型心肌梗死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）2011年11月～2015年12月在開平市中心醫(yī)院急診科綜合病區(qū)住院的急性非ST段抬高型心肌梗死；（2）所有患者診斷均符合急性非ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡50～70歲，排除不穩(wěn)定型心絞痛及引起肌鈣蛋白陽(yáng)性的其他疾病，如主動(dòng)脈夾層、心肌炎、外傷、術(shù)后甲狀腺疾病等。心功能分級(jí)采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的分級(jí)方案，按活動(dòng)能力分為：Ⅰ級(jí)：病人患有心臟病但體力活動(dòng)不受限制。平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。Ⅱ級(jí)（輕度心衰）：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，一般的活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級(jí)（中度心衰）：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于平時(shí)一般的活動(dòng)即引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解。Ⅳ級(jí)（重度心衰）：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。Killip分級(jí)用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)，I級(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音。Ⅱ級(jí)：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野。Ⅲ級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）。Ⅳ級(jí)：休克。

隨機(jī)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)病例中的70例，將其隨機(jī)分為常規(guī)治療組、思諾思組和聯(lián)合組，三組年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)（BMI）、吸煙指數(shù)、Killip分級(jí)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　三組患者一般資料的比較

1.2方法

1.2.1治療方法常規(guī)治療組（吸氧、皮下注射低分子肝素鈣注射液1周后停用、連續(xù)微量泵靜脈使用硝酸甘油治療3 d后改用口服硝酸甘油片，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、辛伐他汀片，指導(dǎo)飲食、指導(dǎo)鍛煉，n=22）、思諾思組 （常規(guī)治療+口服酒石酸唑吡坦片10 mg，qn，n=23）和聯(lián)合組（常規(guī)治療+口服酒石酸唑吡坦片10 mg，qn+馬來(lái)酸桂哌齊特注射液320 mg加入生理鹽水500 mL靜脈滴注，qd，n=25），治療的第2周后出院長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、辛伐他汀片。其中克林澳（通用名：馬來(lái)酸桂哌齊特注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020125，規(guī)格：80mg/支），思諾思（化學(xué)名：酒石酸唑吡坦片，國(guó)藥準(zhǔn)字H200449 89，規(guī)格：10mg/片）。囑患者每2周回院復(fù)診并電話隨訪1次，了解患者的癥狀和不良反應(yīng)，所有患者在治療1周后復(fù)查心電圖ST段改變、左室收縮及舒張功能、24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、6min上下樓梯試驗(yàn)、肌鈣蛋白（cTnT）及N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）。

1.2.2左室收縮及舒張功能測(cè)定 通過彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定安靜狀態(tài)下心臟功能。

1.2.3心電圖監(jiān)測(cè) 即時(shí)靜息心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。

1.2.46 min上下樓梯試驗(yàn)［3-4］所有患者治療后12周進(jìn)行試驗(yàn)。試驗(yàn)場(chǎng)地為我院急診科一樓與二樓之間的樓梯間。以一步一階（要求只能一步一階走，不能跑）的方式在一層樓梯上盡可能快的上下樓梯6 min。監(jiān)測(cè)人員每2分鐘報(bào)時(shí)1次，并密切觀察受試者是否發(fā)生氣促、面部表情變化等。6min試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，檢測(cè)人員說(shuō)“停止”并記錄受試者最后一個(gè)往返所在的臺(tái)階數(shù)。檢測(cè)人員統(tǒng)計(jì)受試者上下樓梯的往返數(shù)以及心率。

1.2.5肌鈣蛋白（c TnT）及N末端 B型腦鈉肽（NT-p r oBNP）cTnT具備較高的心肌靈敏度和特異性［5］，而NT-proBNP對(duì)心功能具有較高的診斷價(jià)值［6］，有研究發(fā)現(xiàn)，BNP與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)［7-8］，通過cTnT及NT-proBNP監(jiān)測(cè)可以評(píng)估心臟情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），多組間兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料以［%（n/n）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

三組治療前后臨床癥狀、心電圖監(jiān)測(cè)、6 min上下樓梯試驗(yàn)、不能完成6 min上下樓梯試驗(yàn)、3個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生情況及左室收縮、舒張功能、cTnT、NT-proBNP改善率，上下樓梯試驗(yàn)后心率、平時(shí)主觀疲勞感、平時(shí)心功能分級(jí)（按活動(dòng)能力）等比較差異顯著（P＜0.05）；聯(lián)合組較其他兩組更為明顯（P＜0.05）。見表2。

表2　三組治療后6 m in上下樓梯試驗(yàn)、不能完成上下樓梯試驗(yàn)、上下樓梯試驗(yàn)后心率等指標(biāo)比較

3　討論

急性心肌梗死是全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要疾病之一。在過去的30年中，無(wú)論是在城市還是在農(nóng)村，中國(guó)急性心肌梗死患者的發(fā)病率持續(xù)攀升。根據(jù)臨床實(shí)用的原則急性心肌梗死分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），通常情況STEMI擁有更高的院內(nèi)死亡率［9］。近年研究表明，與STEMI相比較，NSTEMI發(fā)病率逐年升高［10］，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。急性非ST段抬高型心肌梗死與急性ST段抬高型心肌梗死不同之處：非ST段抬高型心肌梗死冠脈雖嚴(yán)重狹窄但常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞，為白色血栓，NSTE-ACS治療的目的主要有兩個(gè)：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果（即死亡或梗死加重或再梗死），旨在改善嚴(yán)重心肌耗氧與供氧的失平衡，緩解缺血癥狀，保護(hù)心功能；穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成發(fā)展，降低并發(fā)癥和病死率。藥物治療是NSTEACS抗心肌缺血措施最重要的內(nèi)容之一，而藥物治療重點(diǎn)是抗血小板治療而不是進(jìn)行溶栓治療。NSTEACS患者急性期處理很重要，才能阻止冠脈粥樣硬化病變持續(xù)發(fā)展，避免引起心肌缺血事件復(fù)發(fā)?？肆职耐ㄓ妹R來(lái)酸桂哌齊特注射液，適應(yīng)證為：①腦血管疾病:腦動(dòng)脈硬化，一過性腦缺血發(fā)作，腦血栓形成，腦栓塞、腦出血后遺癥和腦外傷后遺癥。②心血管疾病:冠心病、心絞痛，如用于治療心肌梗死，應(yīng)配合有關(guān)藥物綜合治療。③外周血管疾?。合轮珓?dòng)脈粥樣硬化病、血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈炎、雷諾氏病等。本品為鈣離子通道阻滯劑，通過阻止Ca2+跨膜進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，腦血管、冠狀血管和外周血管擴(kuò)張，從而緩解血管痙攣、降低血管阻力、增加血流量。本品能增強(qiáng)腺苷和環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的作用，降低氧耗。本品能抑制CAMP磷酸二酯酶，使CAMP數(shù)量增加。本品還能提高紅細(xì)胞的柔韌性和變形性，提高其通過細(xì)小血管的能力，降低血液的粘性，改善微循環(huán)，可以抑制血小板凝聚，減少氧自由基產(chǎn)生，降低中性粒細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的趨化作用，增加細(xì)胞的韌性和變形能力，并降低血液黏度，從而改善微循環(huán)灌注。馬來(lái)酸桂哌齊特作為新一代的哌嗪類藥物，隨著對(duì)其研究的不斷深入，臨床用途越來(lái)越廣泛，其對(duì)腦血管疾病、糖尿病引起的微循環(huán)障礙及外周血管缺血性疾病具有較好的臨床療效，已逐漸成為治療心腦血管疾病的一線藥物［11-14］。

心功能不全是指由心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等各種原因引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能滿足機(jī)體的需要，組織、器官血液灌注不足，并出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的一種病理生理狀態(tài)。改善急性非ST段抬高型心肌梗死患者的心功能治療首先要消除誘因如改善心肌缺血，發(fā)病初期應(yīng)完全臥床，以免加重心臟負(fù)荷；但應(yīng)多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。病情緩解后，應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)做動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（以擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、步行運(yùn)動(dòng)為主），以不引起疲乏感為準(zhǔn)，但要避免過長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)鍛煉可以改善患者的峰值氧耗量，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，降低病死率和再住院率。壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心功能不全惡化中發(fā)揮重要作用，也是心功能不全患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)（包括心理疏導(dǎo)），可改善心功能狀態(tài)；避免焦慮、激動(dòng)；必要時(shí)可酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。

急性非ST段抬高型心肌梗死多為突發(fā)疾病，癥狀反應(yīng)強(qiáng)烈、病情較為危急，且氣促、疼痛等癥狀也會(huì)引起患者出現(xiàn)瀕死感、恐懼感，進(jìn)而使其極易產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［15］。給予患者口服思諾思，既可以保障其休息與睡眠，也可以穩(wěn)定其情緒。思諾思通用名：酒石酸唑吡坦片，可用于失眠癥的短期治療，有鎮(zhèn)靜催眠作用，能使患者有充足的睡眠，有利于心肌的恢復(fù)、有利于消除緊張情緒、有利于抗焦慮，所以通過使用酒石酸唑吡坦片對(duì)患者進(jìn)行治療，可有效改善患者失眠情況，從而改善患者心功能，減少患者心肌、神經(jīng)系統(tǒng)受損情況，對(duì)提高患者日后生活活動(dòng)能力具有較大好處，進(jìn)而提高預(yù)后，加快患者康復(fù)進(jìn)程。應(yīng)該注意的是該藥若長(zhǎng)期使用，患者會(huì)產(chǎn)生依賴性，因此療程一般應(yīng)≤4周［16-17］。

本研究結(jié)果表明，克林澳聯(lián)合思諾思常規(guī)治療較單用思諾思常規(guī)治療以及常規(guī)治療更能減少心血管事件發(fā)生情況（包括嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重心力衰竭或心絞痛發(fā)作再住院、再次血運(yùn)重建、死亡）、改善心功能、提高生存質(zhì)量，且有良好的耐受性，可作為一項(xiàng)常規(guī)治療措施加以臨床推廣應(yīng)用。

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The clinical curative effect of cinepazidemaleate and stilnox in the treatment of acute non ST segment elevation m yocardial infarction

LEIJinpei1LIANGPeizhen1WAN Zhen2

1.Emergency Department，Kaiping City Center Hospital，Kaiping529300，China；2.Kaiping City Maternal and Child Health Hospital，Kaiping529300，China

R542.22

B

1673-9701（2016）20-0085-04

2016-05-12）