扁平苔蘚樣慢性移植物抗宿主病一例

徐俊濤　周　慧　劉　菡

扁平苔蘚樣慢性移植物抗宿主病一例

徐俊濤1周慧2劉菡1

患者，男，40歲。軀干泛發(fā)苔蘚樣皮損伴瘙癢1個(gè)月。患者1年前因“急性粒細(xì)胞白血病”行異體造血干細(xì)胞移植術(shù)。皮損組織病理示基底細(xì)胞液化變性，有嗜酸性變的角質(zhì)形成細(xì)胞似膠樣小體，周圍淋巴細(xì)胞衛(wèi)星狀分布，真皮淺層淋巴細(xì)胞等呈帶狀浸潤(rùn)。診斷：扁平苔蘚型慢性移植物抗宿主病。

慢性移植物抗宿主??； 扁平苔蘚樣

移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是常見(jiàn)于異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后的一種累及多器官、多系統(tǒng)的免疫性疾病，以皮膚、胃腸道及肝膽系統(tǒng)為主。慢性GVHD的臨床表現(xiàn)與很多自身免疫性疾病或免疫異常性疾病相似，如扁平苔蘚、硬皮病及干燥綜合征等。我院皮膚科近來(lái)收治1例扁平苔蘚型慢性移植物抗宿主病，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 患者，男，40歲。軀干泛發(fā)皮損伴瘙癢1個(gè)月?；颊?年前因“急性粒細(xì)胞白血病”行異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)（供者為其胞姐）。術(shù)前予馬法蘭+環(huán)磷酰胺預(yù)處理方案后輸注異體造血干細(xì)胞，術(shù)后予免疫抑制藥物（環(huán)孢菌素及霉酚酸脂）及支持治療，好轉(zhuǎn)后出院。術(shù)后11個(gè)月軀干出現(xiàn)扁平苔蘚樣皮疹，伴有脫屑、瘙癢，皮疹逐漸增多、融合?；颊呒韧w健，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)類似疾病患者，父母非近親婚配。

體檢:一般情況好，各系統(tǒng)檢查無(wú)異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查:面部黑褐色色素沉著，以眶周為甚，口唇及口腔黏膜未見(jiàn)受累。軀干泛發(fā)紫紅色丘疹、斑塊，部分融合成片，可見(jiàn)正常皮島，皮膚干燥伴細(xì)薄鱗屑（圖1）。

輔助檢查:血尿糞常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能均正常；心電圖、胸部X片及CT無(wú)異常。皮損行組織病理檢查示:表皮角化過(guò)度，棘層增生肥厚，基底細(xì)胞液化變性，表皮中下部及基底層可見(jiàn)嗜酸性變的壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，周圍淋巴細(xì)胞衛(wèi)星狀分布，真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及少量漿細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)（圖2a、b）。診斷:扁平苔蘚樣慢性移植物抗宿主病。

治療:予環(huán)孢菌素A 150 mg、霉酚酸酯2 g口服，甲潑尼龍80 mg沖擊治療，日1次并逐漸減量。沙利度胺100 mg每晚口服，局部外用鹵米松乳膏、他克莫司軟膏及維生素霜，患者皮損明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)囑其避免曝曬。隨訪1年皮損無(wú)復(fù)發(fā)。目前仍在隨訪中。

討論 GVHD是異基因造血干細(xì)胞移植包括骨髓、外周血及臍帶血移植的主要并發(fā)癥，也可見(jiàn)于腎移植、小腸移植，較少發(fā)生于肝移植［1］。由移植物中成熟T細(xì)胞識(shí)別宿主的主要組織相容性復(fù)合物抗原作為“非己”并且發(fā)動(dòng)廣泛的免疫機(jī)制，進(jìn)而增殖分化，攻擊受體的皮膚、消化道、骨髓等靶器官而引起的全身免疫性疾病，為多系統(tǒng)的綜合征，主要侵犯皮膚、腸道及肝臟，其中皮膚是最容易受累的器官［2］。所以皮疹的出現(xiàn)對(duì)全身其他器官的排異反應(yīng)有重要的預(yù)警作用［3］。

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（收稿:2014-12-09 修回:2015-01-22）

Lichen Planus-tyPe chronic graft-versus-host disease:a case rePort

XU Jun-tao1，ZHOU Hui2，LIU Han1.

Department of Dermatology，Affiliated Dongfeng Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442008，China Corresponding author:ZHOU Hui，E-mail:xiaohui8001@sohu.com

［Abstract］A 40-year-old male presented with lichenoid lesions over the trunk，with itching for 1 month. The patient had a history of acute myeloid leukemia and was treated with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 1 year ago.Histopathology of skin lesions revealed liquefaction degeneration of basal cell，civatte bodies-like keratinocyte which surrounded by lymphocytes in satellite-like distribution and banded infiltration of lymphocytes in dermis.The diagnosis of lichen planus-type chronic graft-versus-host disease was made.

chronic graft-versus-host disease；lichen planus-type

1湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院皮膚科，湖北十堰，442008
2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院輸液室，湖北十堰，442008

周慧，E-mail:xiaohui8001@sohu.com

圖1胸腹部泛發(fā)紫紅色丘疹、斑塊，部分融合成片，可見(jiàn)正常皮島，皮膚干燥伴細(xì)薄鱗屑

圖2a:表皮角化過(guò)度，棘層增生肥厚，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞等呈帶狀浸潤(rùn)（HE，×100）；b:表皮中下部及基底層可見(jiàn)嗜酸性變的角化不良細(xì)胞，周圍淋巴細(xì)胞衛(wèi)星狀分布，真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及少量漿細(xì)胞浸潤(rùn)（HE，×400）

慢性GVHD與移植術(shù)后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間無(wú)關(guān)，若合并有急性GVHD表現(xiàn)的稱為重疊型GVHD［4］。超過(guò)90%的患者均有皮膚受累，且發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月左右［5］。因?yàn)镚VHD可誘發(fā)自身抗體和自身免疫性疾病，所以可出現(xiàn)類似自身免疫性或免疫異常性疾病的臨床表現(xiàn)，皮疹表現(xiàn)多樣，如扁平苔蘚樣、硬化性苔蘚樣、硬皮病樣、亞急性皮膚型紅斑狼瘡樣以及皮肌炎樣等［6，7］。慢性GVHD起病隱匿，起初無(wú)特別明顯的皮膚表現(xiàn)，可僅表現(xiàn)為皮膚干燥、毛周角化病、魚鱗病、丘疹鱗屑等非特異性表現(xiàn)［7］。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)典類型如扁平苔蘚型、硬化型、皮膚異色病型等，硬化型可再分為硬皮病樣、硬斑病樣、硬化性苔蘚型和筋膜炎型［8］。扁平苔蘚型多出現(xiàn)在病程的早期。皮疹呈紅色或紫紅色丘疹、斑塊，可呈局灶、融合、線狀或分布在毛囊周圍，常見(jiàn)于眼周、耳部、掌跖、前臂、軀干、甲、生殖器等部位，也可見(jiàn)于患帶狀皰疹的部位，少數(shù)患者可伴水皰、出汗不良及毛發(fā)脫落等表現(xiàn)，也可伴有潰瘍、膿皮病及紅皮病等其他皮膚表現(xiàn)［9］。與扁平苔蘚類似，炎癥消退后有色素沉著［7］。

GVHD診斷的主要根據(jù)有:①有異基因造血干細(xì)胞及器官移植史；②典型臨床表現(xiàn)，如皮膚、消化系統(tǒng)排異等表現(xiàn)；③除外其他藥疹、感染及放射治療引起的皮炎等其他因素。2005年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］將慢性GVHD的臨床表現(xiàn)分為確診表現(xiàn)、特異表現(xiàn)、其他表現(xiàn)和共同表現(xiàn)，提出慢性GVHD的最終診斷要求至少一項(xiàng)確診表現(xiàn)或者至少一項(xiàng)特異表現(xiàn)，同時(shí)有輔助檢查，如組織病理、實(shí)驗(yàn)室檢查及放射學(xué)檢查等的支持，還要排除藥物過(guò)敏反應(yīng)、感染等因素的影響。扁平苔蘚樣GVHD組織病理類似扁平苔蘚改變:表皮角化過(guò)度，棘層肥厚，基底細(xì)胞液化變性，表皮中下部及基底層有嗜酸性變的角質(zhì)形成細(xì)胞，核固縮，似膠樣小體，周圍有衛(wèi)星狀分布的淋巴細(xì)胞，真皮淺層淋巴細(xì)胞等呈帶狀浸潤(rùn)。

扁平苔蘚樣GVHD與扁平苔蘚或扁平苔蘚樣藥疹在臨床表現(xiàn)和病理改變上均類似，因此在診斷時(shí)應(yīng)排除藥物因素、特發(fā)性扁平苔蘚及慢性苔蘚樣糠疹，而皮膚病理中表真皮交界處炎癥以及其他器官GVHD樣表現(xiàn)可能高度提示扁平苔蘚樣GVHD。此外，水皰或囊泡型的苔蘚樣GVHD還需與單純皰疹或水痘-帶狀皰疹病毒感染鑒別［7］。

扁平苔蘚型GVHD的本質(zhì)還是GVHD，因此治療原則與扁平苔蘚不同，治療措施包括預(yù)防治療、系統(tǒng)治療及局部對(duì)癥治療3個(gè)方面?？陕?lián)合外用糖皮質(zhì)激素、他克莫司/吡美莫司乳膏和光療（PUVA、UVA1、窄譜UVB等）等［10］。方圓等［11］研究表明沙利度胺用于慢性GVHD有一定療效，特別是對(duì)一些苔蘚樣變或硬皮病療效好，但不能用于伴有神經(jīng)病變的患者。有學(xué)者通過(guò)免疫磁性分選方法獲得高純度［（91.80± 2.15）%］且有較強(qiáng)活力［（97.58±1.23）%］的Treg細(xì)胞，在模型小鼠移植6～8 h后輸注5×105個(gè)擴(kuò)增后的Treg細(xì)胞可明顯降低移植后GVHD的程度，明顯延長(zhǎng)小鼠生存時(shí)間［12，13］，這可能為治療GVHD提供新的思路。

GVHD的預(yù)后與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，因?yàn)槠つw受累范圍及程度、內(nèi)臟器官受累的情況直接影響預(yù)后，所以早診斷、早治療、堅(jiān)持治療較為重要，目的在于預(yù)防新的皮膚和臟器受累。大部分患者經(jīng)積極治療可達(dá)到臨床緩解或治愈，預(yù)后良好。本例患者經(jīng)積極治療，病情穩(wěn)定，目前仍隨訪中。