不同靶濃度瑞芬太尼在腦出血全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用及對心律變異性的影響

羅俊能，黃偉崧，付　歷，張戰(zhàn)良，黃立琪

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不同靶濃度瑞芬太尼在腦出血全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用及對心律變異性的影響

羅俊能，黃偉崧，付歷，張戰(zhàn)良，黃立琪

目的探討不同靶濃度瑞芬太尼在腦出血患者全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用以及對心律變異性的影響。方法隨機選擇我院擇期行全麻手術(shù)的高血壓腦出血患者76例，隨機分為低濃度組和高濃度組，各38例。瑞芬太尼靶控濃度分別為2 ng/ml和6 ng/ml,記錄并分析患者入室后(T0)、給瑞芬太尼前(T1)、插管前(T2)、插管后(T3)、切皮前(T4)和切皮后(T5)5 min內(nèi)平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、心率變異性功率譜(HF、LF)的變化。結(jié)果在T0時兩組HF、LF比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，T2時,高濃度組HF值顯著高于低濃度組,而MAP值卻低于低濃度組,在T3、T5時，與高濃度組比較，低濃度組MAP、LF水平差異具有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論高濃度的瑞芬太尼可反射性興奮迷走神經(jīng)，引起血壓下降和心動過緩，控制合適的濃度可維持血流動力學的穩(wěn)定。

心律變異性；瑞芬太尼；腦出血

高血壓病腦出血患者在圍手術(shù)期中的血流動力學有較大的變化，嚴重影響患者麻醉的安全性和穩(wěn)定性[1]。目前，腦出血患者的麻醉誘導(dǎo)及插管過程中維持血流動力學的穩(wěn)定，保證患者生存質(zhì)量是研究的熱點[2]。本研究將通過觀察不同靶濃度瑞芬太尼在全麻誘導(dǎo)、氣管插管及切皮時對患者血流動力學及心律變異性的影響，尋找合適的方案，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年1月～2016年1月?lián)衿谛腥槭中g(shù)高血壓腦出血患者76例，所有患者測量血壓均在140 mmHg以上，并經(jīng)頭部MRI確診為腦出血，Wilson評分 ≤3分，無嚴重的肝腎功能障礙，無心肺功能不全或貧血?；颊甙磾?shù)字隨機法分為兩組：低濃度組(n=38，瑞芬太尼血漿靶濃度=2 ng/ml)：男27例，女11例；年齡38～71(58.35±12.56)歲；高濃度組(n=38，瑞芬太尼血漿靶濃度=6 ng/ml)：男26例，女12例；年齡37～76(59.17±14.32)歲；兩組患者年齡、性別等具有可比性。本研究方案上報醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術(shù)前均未服用藥物，入室后靜脈滴注乳酸鈉林格液8 ml/kg，給藥速度300～500 ml/h。監(jiān)測患者的血壓、心電圖、心率變異性(heart rate variability，HRV)低頻成分(LF)、高頻成分(HF)，并記錄患者入室后(T0)、給瑞芬太尼前(T1)、插管前(T2)、插管后(T3)、切皮前(T4)和切皮后(T5)5 min內(nèi)LF、HF、MAP和HR值,靶控輸注異丙酚，設(shè)置其血漿濃度為3.5 μg/ml，以同樣的方式輸注瑞芬太尼，使兩組血漿靶濃度分別為2 ng/ml和6 ng/ml,患者意識消失后靜注0.1 mg/kg的維庫溴銨，瑞芬太尼輸注完畢后進行氣管插管。插管時采用Grand氣管插管評分標準對每位患者進行評定。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者心率變異性功率譜LF和 HF比較見表1。兩組患者T0時HF值和LF值比較，差異均無統(tǒng)計學意義；與T0相比，兩組的HF值和LF值在T1時均顯著降低(P<0.05)；在T2時,高濃度組HF值顯著高于低濃度組；在T3、T4、T5時，低濃度組LF值均高于高濃度組；在T4、T5時，低濃度組HF值均高于高濃度組。

2.2兩組患者在不同時間段血流動力學變化情況比較見表2。兩組患者T0時MAP值和HR值比較，差異均無統(tǒng)計學意義；在T1、T2、T3、T5時, 高濃度組的MAP值均低于低濃度組；說明高濃度組患者的MAP值波動較大。在T2、T3、T5時, 高濃度組患者的HR值均低于低濃度組；說明高濃度組患者的HR值波動較大。

3　討　論

瑞芬太尼是一種脂溶性極強的芬太尼化合物，在人體內(nèi)起效迅速，約1 min就能達到血-腦平衡。其機制為瑞芬太尼主要在血液和組織中迅速被水解，維持時間短，而且滴注時間長短并不是瑞芬太尼關(guān)聯(lián)敏感半衰期的影響因素，所以瑞芬太尼長時間的滴注并不使病人術(shù)后產(chǎn)生蓄積或延遲蘇醒[3]。瑞芬太尼與異丙酚合用具有協(xié)同作用，已被醫(yī)學界廣泛報道。頻譜分析是檢測HRV常用的手段之一，其評價指標主要為LF、HF，以上指標反映交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)以及自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)作用。正常的心血管功能是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)的，充分掌握麻醉藥物是對自主神經(jīng)影響的前提，把握靜脈麻醉的時機，可取得最好的麻醉效果[4]。

表1　兩組患者心率變異性功率譜LF和HF比較

表2　兩組患者在不同時間段血流動力學變化情況比較±s，n =38)

本研究結(jié)果顯示，在異丙酚血漿靶濃度設(shè)置為3.5 μg/ml時，靶控輸注瑞芬太尼后，當異丙酚的血漿濃度穩(wěn)定后，本研究中兩組患者在T1時LF、HF并無明顯的變化，可能原因是異丙酚對患者的迷走神經(jīng)抑制作用較強[5]，但在T2時間段中，高濃度組的HF值較低濃度組明顯上升，這提示了高劑量的瑞芬太尼使迷走神經(jīng)抑制更為顯著，這可能是瑞芬太尼對迷走神經(jīng)作用與其劑量密切相關(guān)[6]。據(jù)研究指出，全麻手術(shù)中氣管插管對患者有較強的刺激作用，從而產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者體內(nèi)交感神經(jīng)和垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能的興奮程度，改變?nèi)梭w體內(nèi)正常的新陳代謝，影響免疫功能，增加患者發(fā)生高血壓、心律失常的機會[7，8]。本研究中，低濃度組在T3和T5時MAP和LF均較T2時顯著升高，這表明了在異丙酚血漿靶濃度設(shè)置為3.5 μg/ml的基礎(chǔ)上，低濃度的瑞芬太尼抑制因插管和切皮機體所引起的應(yīng)激反應(yīng)并不明顯，而高濃度組心率及LF值在插管前后、切皮前后并無明顯的變化，這說明高濃度組在異丙酚濃度為3.5 μg/ml的前提下可明顯抑制因插管和切皮機體所引起的應(yīng)激反應(yīng)，但高濃度組對患者血流動力學的抑制作用并不明顯。

綜上所述，高濃度的瑞芬太尼可以通過興奮迷走神經(jīng)，引起血壓下降和心動過緩，對腦出血患者靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚時，可維持穩(wěn)定的血流動力學。

[1]徐桂萍,劉小兵,曹振剛.靶控輸注瑞芬太尼對心電圖的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(4):342-343.

[2]王亞群,王玲.兩種給藥方式對術(shù)中氣管插管后血流動力學與心率變異性的影響[J].廣東醫(yī)學,2011，32(1)：113-115.

[3]朱輝，朱濤，鄢來沖，等.瑞芬太尼、舒芬太尼預(yù)處理對減輕異丙酚靜脈注射痛的臨床效果評價[J].重慶醫(yī)學,2009,38(23):3016-3018.

[4]魏珂，閔蘇，童珊珊．帕瑞昔布防止瑞芬太尼全身麻醉蘇醒期躁動及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J]．中國新藥與臨床雜志，2010，29(6)：441-444．

[5]Uhrikova Z，Kolarovszki B，Javorka K，etal．Changes in heart rate variability in a premature infant with hydrocephalus[J]．AJP Rep，2012，2(1)：43-46．

[6]劉剛,王國林．異丙酚復(fù)合不同劑量芬太尼麻醉誘導(dǎo)時腹部手術(shù)病人心血管反應(yīng)及腦電雙頻指數(shù)的變化[J].中華麻醉學雜志,2004,24(1):69-70.

[7]唐文,徐穎,舒仕瑜．瑞芬太尼與芬太尼靜脈復(fù)合麻醉用于小兒唇腭裂整復(fù)術(shù)的對比觀察[J].重慶醫(yī)學,2007，36(6)：524.

[8]羅玉琳,郁蔥,張青,等．舒芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉的比較[J].重慶醫(yī)學,2005,34(2):240.

(2016-03-28收稿2016-05-26修回)

(本文編輯劉喜元)

514299廣東省梅州市大埔縣人民醫(yī)院麻醉科

[中國圖書資料分類號]R 971+2B

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.03.032