T波電交替、心率變異聯(lián)合檢測對急性心肌梗死患者惡性心律失常預(yù)測評估的作用

楊　法，蘇明蘭，李小珠，張　斌

?

T波電交替、心率變異聯(lián)合檢測對急性心肌梗死患者惡性心律失常預(yù)測評估的作用

楊法，蘇明蘭，李小珠，張斌

目的探討研究T波電交替(T Wave Alternans,TWA)、心率變異聯(lián)合檢測對急性心肌梗死患者惡性心律失常預(yù)測評估的作用。方法選取120例急性心肌梗死患者，依據(jù)有無惡性心律失常分為惡性心律失常組(A組，36例)和無惡性心律失常組(B組，84例)，對比兩組T波電交替和心率變異結(jié)果，并分析其對惡性心律失常的評估作用。結(jié)果兩組V1導(dǎo)聯(lián)處TWAmax差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心率變異指標(biāo)SDNN、SDANN差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；當(dāng)TWA≥25 uV或SDNN≤ 60 ms時，T波電交替聯(lián)合心率變異對急性心肌梗死患者惡性心律失常的靈敏度、特異度分別為70.68 %、61.71%，當(dāng)TWA≥25 uV或SDANN≤ 50 ms時各指標(biāo)分別為75.08%、55.07%。結(jié)論采用T波電交替、心率變異聯(lián)合檢測對急性心肌梗死患者惡性心律失常具有重要的預(yù)測評估價值，值得推廣使用。

T波電交替；心率變異；急性心肌梗死；心律失常；預(yù)測評估

急性心肌梗死患者是心源性猝死的高危人群，其中惡性心律失常在所有心源性猝死患者中所占的比例約為80%，在急性心肌梗死猝死患者中所占的比例約為30%[1]，因此對急性心肌梗死患者進行危險度分級和死亡預(yù)測，并據(jù)此采取及時有效的干預(yù)，以減少猝死發(fā)生率，逐漸成為急性心肌梗死患者臨床研究的熱點。T波電交替是指在規(guī)整心律的體表心電圖上同一個導(dǎo)聯(lián)狀態(tài)下的T波的形態(tài)、幅度以及極性發(fā)生的變異，可以指示心室復(fù)極的交替性改變，其檢測操作簡單、安全高效[2]。心率變異是指竇性心率在特定時間內(nèi)發(fā)生改變，作為預(yù)測急性心肌梗死預(yù)后效果的獨立指標(biāo)，該方法具有較高的特異性和靈敏度[3]。為了研究T波電交替、心率變異聯(lián)合檢測對急性心肌梗死患者惡性心律失常的預(yù)測評估作用，選取120例急性心肌梗死患者進行分析對照研究。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院心血管科2012年8月～2015年8月收治的急性心肌梗死患者共120例，其中男65例，女55例，年齡35～80(58.92±9.87)歲?；颊呒{入標(biāo)準：①存在缺血性胸痛典型癥狀或類似癥狀持續(xù)時間≥30 min；②血清心肌酶和肌鈣蛋白水平增高；③心電圖存在特異性改變。依據(jù)有無惡性心律失常分為惡性心律失常組(A組)和無惡性心律失常組(B組)，其中前者36例，后者84例。所有患者均行動態(tài)心電圖監(jiān)測，若無室顫或室速發(fā)生，則表明無惡性心律失常，記為B組，反之則表明有惡性心律失常，記為A組。惡性心律失常判斷標(biāo)準：①頻率>230次/min的單形室速；②心室率逐漸加速，存在心室撲動、心室顫動的發(fā)展趨勢；③室性心動過速伴血流動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)左心衰竭或者休克；④發(fā)作多形性室性心動過速時伴有昏厥；⑤合并特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動。排除標(biāo)準①存在心臟起搏器治療史；②存在瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性疾病、嚴重肝腎功能障礙；③存在甲狀腺功能亢進、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合癥、結(jié)締組織性疾病等；④存在電解質(zhì)紊亂或感染。本研究經(jīng)過我院倫理委員會研究通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2研究方法所有患者于入院2周內(nèi)均行心電信息采集，使用Holter記錄盒分別選擇V1、3、5導(dǎo)聯(lián)，動態(tài)監(jiān)測持續(xù)24 h，對QRS波形采用人機對話進行識別，并將異位搏動剔除，然后采用計算機自動分析系統(tǒng)對心電信號進行分析，以計算心率變異相關(guān)時域指標(biāo)：SDNN(正常竇性心率RR間期的總體標(biāo)準差)和SDANN(每5 min RR間期均值標(biāo)準差)。采用Holter分析系統(tǒng)對心電信號進行濾波去干擾、糾正基線漂移，然后利用MMA平均修正進行時域定量分析，每15 s自動讀取一次電壓交替變化值，即為T波電交替指標(biāo)TWA，分別采集TWAmax、最快心率、最大ST對V1、3、5共3個導(dǎo)聯(lián)處的Valt值進行分析。

1.3觀察指標(biāo)和評判標(biāo)準觀察 TWAmax、最快心率、最大ST對V1、3、5導(dǎo)聯(lián)處的Valt值[4]，SDNN和SDANN和惡性心律失常的關(guān)系。T波電交替、心率變異以及兩種方法聯(lián)合對惡性心律失常的評估作用，包括靈敏度、特異度[5]。當(dāng)進行T波電交替聯(lián)合心率變異檢測時，若有其中一項檢測結(jié)果為陽性則聯(lián)合檢測結(jié)果即為陽性；若兩項檢測結(jié)果為陰性則聯(lián)合檢測結(jié)果即為陰性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進行分析，T波電交替指標(biāo)用P25，P50和P75表示，其中，P50表示中位數(shù)，采用秩和檢驗，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者T波電交替指標(biāo)比較見表1。A組患者3個導(dǎo)聯(lián)處的TWAmax、最快心率、最大ST的Valt值P25，P50，P75和B組采用秩和檢驗，結(jié)果表明V1導(dǎo)聯(lián)處TWAmax差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其余差異均無具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者T波電交替指標(biāo)對比分析表　(uV)

2.2兩組患者心率變異指標(biāo)比較見表2。A組患者心率變異指標(biāo)SDNN、SDANN與B組采用等級比較，結(jié)果表明兩組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2　兩組患者心率變異指標(biāo)對比分析表　(ms)

2.3T波電交替、心率變異、T波電交替聯(lián)合心率變異檢測方法比較見表3。T波電交替、心率變異兩種檢測方法聯(lián)合使用對惡性心律失常的靈敏度、特異度綜合考慮較單獨使用效果更加顯著。

表3　三種檢測方法對比分析表

3　討　論

目前臨床上對于急性心肌梗死患者常用的預(yù)測惡性心律失常的指標(biāo)主要有LVEF、心率震蕩、心率變異、QT間期、QT離散度以及T波電交替等[6]。其中心率變異是反應(yīng)機體自主神經(jīng)對環(huán)境刺激整體調(diào)節(jié)程度的重要指標(biāo)，可以用來評估自主神經(jīng)的平衡能力和狀況。T波電交替是指示心臟活動不穩(wěn)定的重要指標(biāo)。T波電交替現(xiàn)象的電生理基礎(chǔ)是心肌細胞水平的膜復(fù)極時程的膜電壓發(fā)生逐搏交替，以及復(fù)極的不均一性(時空離散性)[7]。因此臨床上常用T波電交替預(yù)測心源性疾病惡性心律失常的發(fā)生情況。

心肌組織的心電穩(wěn)定依賴于交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)和體液之間的平衡調(diào)節(jié)。而心率變異指標(biāo)中，SDNN主要反映交感神經(jīng)以及迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，SDANN主要反映交感神經(jīng)的張力作用[8]，因此心率變異是反應(yīng)自主神經(jīng)張力的重要指標(biāo)，從而對心源性疾病惡性心律失常起到一定的預(yù)測作用。據(jù)國外相關(guān)研究資料報道[9]，急性心肌梗死患者在住院期間和出院前期，雖然經(jīng)過系統(tǒng)治療，但仍具有較高的惡性心律失常發(fā)生率和死亡率，急性心肌梗死患者是缺血性心源性猝死發(fā)生率最高的疾病，其嚴重程度和心率變異指標(biāo)存在一定的相關(guān)性。另有國內(nèi)王修衛(wèi)等人研究報道表明[10]，急性心肌梗死患者病變早期心肌末梢神經(jīng)纖維容易受到破壞，易致較為嚴重的心肌損傷，從而異常激活機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低迷走神經(jīng)張力，增高交感神經(jīng)張力，最終引發(fā)惡性心律失常。本研究結(jié)果顯示，A組患者心率變異指標(biāo)SDNN、SDANN與B組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明在急性心肌梗死患者中，惡性心律失常和心率變異存在一定的相關(guān)性，指示心率變異指標(biāo)SDNN和SDANN可以作為評估急性心肌梗死患者惡性心律失常發(fā)生的重要檢驗學(xué)指標(biāo)。

T波電交替在急性心肌梗死患者惡性心律失常中的預(yù)測價值與心內(nèi)電生理檢測具有同等重要意義[11]。據(jù)Stefan等通過對1990年～2004年收治的1026例急性心肌梗死患者進行研究，隨訪18個月后發(fā)現(xiàn)T波電交替在急性心肌梗死患者惡性心律失常中的陽性預(yù)測值約為45.86%～76.38%，陰性預(yù)測值約為98.92%～99.90%。于敏等[12]通過對72例老年急性心肌梗死患者采用時域法進行T波電交替檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在老年急性心肌梗死患者住院期間T波電交替聯(lián)合心率變異對惡性心律失常的靈敏度為85%，特異度為80%，可知T波電交替對心肌梗死患者惡性心律失常的預(yù)測作用顯著。本研究中，通過對120例患者進行T波電交替各指標(biāo)分析以及靈敏度、特異度進行計算統(tǒng)計，結(jié)果表明T波電交替在V1導(dǎo)聯(lián)處TWAmax兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且T波電交替聯(lián)合心率變異在預(yù)測心肌梗死患者發(fā)生惡性心律失常中較兩種方法單獨使用效果均更佳顯著，提示兩種方法聯(lián)合具有更高的應(yīng)用價值，和于敏等人研究結(jié)論相一致。

綜上所述，T波電交替聯(lián)合心率變異在急性心肌梗死患者惡性心律失常預(yù)測中具有較高的應(yīng)用價值，較兩種方法單獨使用效果更加顯著，值得臨床推廣。但是，由于本研究所選樣本少，再加上選用儀器差異和數(shù)據(jù)不夠精確，仍和部分研究結(jié)果存在一定偏差，仍需大樣本、高精度的臨床試驗研究進一步驗證。

[1]戴國華,趙晨,龍鳳璽,等.238例心肌梗死患者終點事件發(fā)生情況隊列研究[J].中醫(yī)雜志,2015,56(1):31-35.

[2]葉科星,盧海燕,吳雅琴.微伏級T波電交替與急性心肌梗死患者惡性心律失常的相關(guān)性研究[J].心腦血管病防治,2013,13(1):10-12.

[3]李艷榮.心率變異性對急性心肌梗死預(yù)后分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(17):91-92.

[4]Adler-Milstein J，Woody Scott K，Jha AK.Leveraging EHRs to improve hospital performance：the role of management [J].Am J Manag Care，2014，20(11)：511-519.

[5]臧小彪,張嘉瑩,張樹龍,等.P波心電指標(biāo)預(yù)測心房顫動首次射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的價值[J].中華心律失常學(xué)雜志,2014,18(2):115-118.

[6]徐燦,曹海龍,周慶,等.心房顫動外科射頻消融術(shù)后電復(fù)律治療效果的預(yù)測因素分析[J].中華心律失常學(xué)雜志,2015,19(2):121-123.

[7]劉澤軍,李晚珍,曾藝文,等.微伏T波交替對缺血性心臟病患者發(fā)生室性心律失常的預(yù)測價值[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(3):387-389.

[8]孟昊,胡元會,宋慶橋,等.老年高血壓患者左心室肥厚與心律失常及心率變異性的關(guān)系研究[J].中國心血管病研究,2015,13(1):31-34.

[9]Graham DJ,Ouellet Hellstrom R,MaCurdy TE,etal.Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone[J].JAMA,2011,304(4):411-418.

[10]王修衛(wèi),韓增雷,曹慶博.急性心肌梗死急診及延遲PCI對左室重構(gòu)及自主神經(jīng)功能的影響[J].中國臨床研究,2015,28(5):575-578,581.

[11]于敏,黃織春.冠心病患者微伏級T波電交替及竇性心律震蕩分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015, 21 (3):448-449,450.

[12]于敏,黃織春,任潤梅,等.微伏級 T 波電交替和竇性心率震蕩在冠心病患者中的診斷價值[J].疑難病雜志,2015,14(4):331-334.

(2016-03-12收稿2016-05-15修回)

(本文編輯蔣鶴生)

The value of TWA and HRV in predicting malignant arrhythmia in AMI patients

YANG Fa，SU Minglan，LI Xiaozhu，et al.

Electrocardiogram Room, People’s Central Hospital of Zhanjiang，Guangdong524037,China

ObjectiveTo explore the role of prediction and evaluation of T wave alternation(TWA) and heart rate variability(HRV) on malignant arrhythmia in patients with acute myocardial infarction(AMI).MethodsOne hundred and twenty cases of acute myocardial infarction from Aug 2012 to Aug 2015 were divided into the malignant arrhythmia group (36 cases，Group A) and no malignant arrhythmia group (84 cases, Group B), Compared the TWA alternation and HRV results of the two groups.ResultsThe difference of TWAmax in V1lead of the two groups was statistically significant (P<0.05), and the differences of heart rate variability indexes SDNN and SDANN were statistically significant (bothPs<0.05). When TWA was more than or equal to 25 uV or SDNN less than or equal to 60 ms,the sensitivity and specificity, of T wave alternation and heart rate variability on malignant arrhythmia in patients with acute myocardial infarction were respectively 70.68 %、61.71%,and when TWA was more than or equal to 25 uV or SDANN less than or equal to 50 ms,all indexes were respectively 75.08%、55.07%.ConclusionThe combined detection of T wave alternation and heart rate variability in patients with acute myocardial infarction malignant heart rate disorders has important predictive value ,which is worthy of promotion.

T wave alternation;Heart rate variability;Acute myocardial infarction;Prediction and evaluation

2014年度湛江市第二批非資助科技攻關(guān)計劃項目(編號：2014B01107)

524037廣東省湛江中心人民醫(yī)院心電圖室(楊法、李小珠、張斌)； 523080廣東省東莞康華醫(yī)院(蘇明蘭)

[中國圖書資料分類號]R 541.7A

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.03.003