精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)焦點(diǎn)問題透視

本刊記者/李亞紅　肖思思　王琳琳　熊爭艷　李江濤　王敏

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)焦點(diǎn)問題透視

本刊記者/李亞紅肖思思王琳琳熊爭艷李江濤王敏

通過基因檢測等技術(shù)找“準(zhǔn)”病因，給病人找到最適合的藥品和療法，從而節(jié)約費(fèi)用，提升療效——精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，正將醫(yī)療健康事業(yè)帶入一個(gè)全新的時(shí)代。

然而記者近日在調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，我國要真正邁入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，還需要越過三道坎。

上海正大基因科學(xué)研究院的技術(shù)人員在搜集受檢者的口腔黏膜脫落細(xì)胞，以便后期進(jìn)行基因分析

檢測不準(zhǔn)就談不上精準(zhǔn)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最關(guān)鍵一步：精準(zhǔn)評估風(fēng)險(xiǎn)、精準(zhǔn)診斷病情。

“病人已經(jīng)顯露出的癥狀如同水面上的冰山，據(jù)此要認(rèn)識整個(gè)冰山，往往難于精準(zhǔn)，必須充分運(yùn)用基因組、分子影像等各種技術(shù)?！?/p>

中國工程院院士、北大醫(yī)學(xué)部主任詹啟敏說，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)包括對健康風(fēng)險(xiǎn)的精確預(yù)測、對疾病的精確診斷和分類、對藥物的精確應(yīng)用、對療效的精確評估、對預(yù)后的精確預(yù)測等。

“沒有精準(zhǔn)檢測，哪里有精準(zhǔn)醫(yī)療？”國家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心副主任李金明說，“目前，我國做基因檢測的獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所已超過200家，相當(dāng)一部分實(shí)驗(yàn)室所做的檢測結(jié)果存在準(zhǔn)確性問題。一些三甲醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室的基因檢測水平也不盡如人意?！?/p>

美國發(fā)布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的目的之一是有效防控癌癥。當(dāng)前，我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用最多的也是在癌癥治療領(lǐng)域。然而，2015年12月底，國家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心發(fā)布2015全國腫瘤診斷與治療高通量測序室間評估報(bào)告：對我國72家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的腫瘤基因突變高通量測序檢測進(jìn)行評估，實(shí)驗(yàn)室檢測的基因數(shù)從4個(gè)至377個(gè)不等。100%正確的實(shí)驗(yàn)室僅占總實(shí)驗(yàn)室數(shù)的16.7%，22.2%的實(shí)驗(yàn)室成績?yōu)榱惴郑瑱z測結(jié)果準(zhǔn)確性存在較大問題。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)檢測實(shí)驗(yàn)室為保證檢測質(zhì)量，應(yīng)該集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，但記者采訪發(fā)現(xiàn)，我國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)檢測，除檢驗(yàn)科外，大部分分布在病理科、婦產(chǎn)科、藥劑科、腫瘤科、放療科、胸外科、呼吸科、心血管科等多科室。

“只要某個(gè)科的主任有想法，就自己搞個(gè)小實(shí)驗(yàn)室，名為科研，實(shí)際開展臨床收費(fèi)檢測，這一類實(shí)驗(yàn)室往往缺乏質(zhì)量和規(guī)范化意識，目前相當(dāng)一部分實(shí)驗(yàn)室沒有通過臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的審核驗(yàn)收?！崩罱鹈髡f。

詹啟敏、李金明等專家表示，發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，第一步針對基因檢測實(shí)驗(yàn)室，需建立相關(guān)規(guī)范，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)的要淘汰。其次，自主掌握核心關(guān)鍵技術(shù)，研發(fā)一批國產(chǎn)新型防治藥物、疫苗、器械和設(shè)備。

數(shù)據(jù)分析難精準(zhǔn)

海量的數(shù)據(jù)，極其復(fù)雜的“生命天書”……利用高通量測序技術(shù)源源不斷產(chǎn)生的生物信息，亟待解讀和研究。

中科院精準(zhǔn)基因組醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室教授曾長青說，我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究面臨的問題是：數(shù)據(jù)貧，擁有表型數(shù)據(jù)的全基因組數(shù)據(jù)匱乏，沒有像樣的數(shù)據(jù)庫；體系弱，大數(shù)據(jù)的充分利用和分析能力低下；缺乏中國人群基因組參考序列；轉(zhuǎn)化缺乏基礎(chǔ)和機(jī)制。

針對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)面臨的存儲(chǔ)、計(jì)算、解讀等問題，中科院計(jì)算所洛陽分所建立了“晶云”平臺(tái)，可在24小時(shí)內(nèi)完成全基因組測序數(shù)據(jù)分析并生成臨床分析報(bào)告。

“測序是精準(zhǔn)醫(yī)療的引擎，但不是光測序就完了，最關(guān)鍵是要把測序數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)結(jié)合，挖出有價(jià)值的‘相關(guān)性’?！敝锌圃河?jì)算所研究員趙屹說，數(shù)據(jù)解讀的痛點(diǎn)在于缺乏解讀人才，遺傳咨詢師沒有形成職業(yè)，專業(yè)培訓(xùn)老師更是缺乏，“我們的平臺(tái)整合了超過1萬例患者和健康人的遺傳圖譜、30萬種基因疾病關(guān)系、1000多種基因-靶向藥物知識，借助大數(shù)據(jù)挖掘算法，可快速準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)從測序數(shù)據(jù)到臨床分析報(bào)告的轉(zhuǎn)化?！?/p>

要精準(zhǔn)首先要有“底版”，這是很多人的共識。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長、北大人民醫(yī)院外科腫瘤研究室主任王杉說，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的障礙主要是積累不夠，我國絕大多數(shù)人沒有完整的個(gè)人醫(yī)療檔案，也就是說沒有“底版”，很難和基因測序的結(jié)果比對。另外，沒有強(qiáng)制性的醫(yī)療信息化國家標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院間的數(shù)據(jù)和信息不能互聯(lián)共享。

“數(shù)據(jù)共享、生物樣本共享已成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸?！闭矄⒚粽f，誰擁有生物樣本資源，誰就掌握醫(yī)學(xué)科技主動(dòng)權(quán)，誰就能占據(jù)醫(yī)學(xué)競爭制高點(diǎn)，這需要高校、研究所、企業(yè)、政府主管部門一起合作，共同推動(dòng)我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要大規(guī)模的基因庫、電子病歷庫的建立以及大數(shù)據(jù)分析手段，并將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床診治?！北本┏栣t(yī)院副院長童朝暉說。

中國工程院院士、中日友好醫(yī)院院長王辰認(rèn)為，應(yīng)立足中國國情，積極開展基礎(chǔ)研究、治療方案優(yōu)化研究，建立中國人疾病譜基因庫，將我國擁有的巨大的患者資源優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為促進(jìn)臨床診療技術(shù)進(jìn)步的戰(zhàn)略資源。

長期從事生物信息學(xué)研究的羅奇斌博士開設(shè)了“基因空間”微信公號，從事傳播、培訓(xùn)等工作。他說，一直以為最難的事情可能是技術(shù)，后來在實(shí)踐中卻發(fā)現(xiàn)最難的是給大家做“科普”，我國目前的技術(shù)與國際幾乎無差距，但是在對基因數(shù)據(jù)價(jià)值的應(yīng)用上卻存在知識盲點(diǎn)?！跋Ｍ苡懈玫沫h(huán)境、更多的政策推動(dòng)產(chǎn)學(xué)研一體化，讓數(shù)據(jù)的價(jià)值能真正發(fā)揮作用?！?/p>

臨床推廣難

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，最終是要讓患者受益，體現(xiàn)在醫(yī)生給患者開出的每一張化驗(yàn)單里、每一個(gè)量身訂制的處方上。然而，當(dāng)前，患者對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)仍比較陌生，因其臨床應(yīng)用剛剛開始。

記者在中日友好醫(yī)院看到，有110多種藥物可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)用藥，醫(yī)生在開這些藥時(shí)電腦會(huì)自動(dòng)提示，建議告訴患者進(jìn)行基因檢測。

王辰說，如果全面開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用，有可能基本避免別嘌醇、卡馬西平、巰嘌呤、華法林等藥物所致的死亡等嚴(yán)重不良事件，減少藥品的無效使用。

不過，當(dāng)前在醫(yī)院進(jìn)行基因檢測的費(fèi)用，大多沒有進(jìn)入醫(yī)保范圍，因此即使醫(yī)生建議患者做基因檢測，被拒絕的比例也較高。

實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，醫(yī)院將成為主戰(zhàn)場，醫(yī)生是臨床決策的主體。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為醫(yī)生決策提供更為精準(zhǔn)的手段和依據(jù)，同時(shí)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也對臨床醫(yī)學(xué)人才提出更高要求。

在深圳華大基因總部，工作人員在基因測序?qū)嶒?yàn)室工作

深圳華大基因股份有限公司執(zhí)行總裁尹燁認(rèn)為，目前，懂基因檢測的醫(yī)生比例非常低，特別是在三級以下的醫(yī)院。

專家呼吁，要對臨床醫(yī)生進(jìn)行再教育，讓他們更熟練、準(zhǔn)確地掌握精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識。

王辰說，當(dāng)前美國已修改華法林說明書，要求醫(yī)生在使用華法林前，首先實(shí)施基因檢測，以預(yù)判藥物療效、預(yù)估藥物風(fēng)險(xiǎn)、決定藥物劑量。目前藥物基因組學(xué)知識庫收錄的199種個(gè)體化藥物中，美國食品藥品管理局已將171種藥物相關(guān)基因信息標(biāo)注在說明書上，而我國目前只有一種藥品“卡馬西平”明確需要用基因信息指導(dǎo)使用。

詹啟敏、王辰等專家認(rèn)為，我國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)事業(yè)需要盡快與國際接軌，從個(gè)體化藥物知識的傳播與普及到相關(guān)技術(shù)手段的應(yīng)用和推廣，從管理制度的建立和執(zhí)行到臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的建立與完善，我們都面臨著一系列挑戰(zhàn)。

國內(nèi)外精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究主要集中在腫瘤和罕見遺傳病領(lǐng)域，這固然與這類疾病的發(fā)生與患者遺傳背景、基因突變關(guān)系較為密切等因素有關(guān)，但也凸顯其他領(lǐng)域研究的明顯不足。

中組部首批“千人計(jì)劃”入選者、南方醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師徐希平認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在心腦血管疾病領(lǐng)域也大有用武之地，尤其在心腦血管疾病現(xiàn)已成為我國居民主要死因之一、其防控多需要持續(xù)終生的大背景下，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要性不言而喻。

北京大學(xué)第三醫(yī)院院長喬杰呼吁，我國應(yīng)進(jìn)一步加大在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等前沿科技研究方面的投入。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)涉及臨床應(yīng)用，醫(yī)療衛(wèi)生部門不批準(zhǔn)、醫(yī)改不報(bào)銷，很難推進(jìn)下去。”徐希平希望我國加大對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的政策和資金支持，將上游的基礎(chǔ)研究、中游的產(chǎn)品開發(fā)以及下游的產(chǎn)品審批、監(jiān)管、醫(yī)保等打通。

Perspective on the Focus Problem of Precision Medicine