分步延期手術(shù)在治療高能量Pilon骨折的應(yīng)用價值*

王　欣　丁爾勤　李文成　蔡　宇

(1. 天津醫(yī)科大學(xué)，天津　300070； 2.天津港口醫(yī)院骨科，天津　300456)

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分步延期手術(shù)在治療高能量Pilon骨折的應(yīng)用價值*

王欣1，2丁爾勤2李文成2蔡宇2

(1. 天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070； 2.天津港口醫(yī)院骨科，天津300456)

目的探討分步延期手術(shù)治療高能量Pilon骨折的應(yīng)用價值。方法選取106例高能量Pilon骨折為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各53例。觀察組采用分步延期手術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)早期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，比較兩組患者的手術(shù)情況、骨折愈合情況及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折影像學(xué)愈合時間、平均負重下地時間、手術(shù)后并發(fā)癥(創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連和踝關(guān)節(jié)僵硬)均明顯低于對照組；觀察組術(shù)后3個月、6個月和12個月Baird踝關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論分步延期手術(shù)治療高能量Pilon骨折患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進骨折愈合、降低并發(fā)癥并改善踝關(guān)節(jié)功能。

分步延期手術(shù)；Pilon骨折；切開復(fù)位；內(nèi)固定；并發(fā)癥

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，是創(chuàng)傷骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占脛骨骨折的3%～10%[1]。高能量Pilon骨折患者致殘率高，臨床處理棘手，術(shù)后并發(fā)癥較多，是目前創(chuàng)傷骨科治療難題之一。在臨床中，對于急診Pilon骨折患者多采用傳統(tǒng)早期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。由于脛骨中下段肌肉層薄，軟組織覆蓋少，急診手術(shù)的創(chuàng)傷可能會加重骨質(zhì)血供障礙，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，如發(fā)生感染、骨折不愈合、骨不連、內(nèi)固定器松動等[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步，部分學(xué)者采用分步延期手術(shù)方式治療Pilon骨折患者，不僅有利于改善患肢局部血液循環(huán)，恢復(fù)軟組織功能，保證手術(shù)后局部血液供應(yīng)，而且有利于骨折愈合[3]。我院于2012年開始采用分步延期手術(shù)治療高能量Pilon骨折患者，并與傳統(tǒng)早期切開復(fù)位內(nèi)固定進行對比研究，探討高能量Pilon骨折患者的手術(shù)時機、術(shù)后并發(fā)癥以及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等問題，旨在為臨床合理選擇Pilon骨折手術(shù)方式提供臨床依據(jù)。

1　對象和方法

1.1對象納入我院骨科收治的Pilon骨折Ruedi-Allgower分型II型、III型患者共計106例。所有患者依據(jù)病情及自愿的原則，將106例患者均分為觀察組和對照組各53例。其中觀察組中男性39例，女性14例，年齡22～50歲，平均年齡(32.6±2.69)歲；受傷時間2～6 h，平均時間(3.4±0.67)h；受傷原因：交通事故傷31例，高處墜落傷22例；閉合性骨折27例，開放性骨折26例；Ruedi-Allgower分型[4]：Ⅱ型18例，Ⅲ35例。對照組患者中男性38例，女性15例，年齡23～51歲，平均(34.6±2.71)歲；受傷至手術(shù)時間3～6 h，平均(3.6±0.28)h；受傷原因：交通事故傷33例，高處墜落傷10例；閉合性骨折30例，開放性骨折23例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型17例，Ⅲ36例。診斷標準：患者外傷后踝部腫脹、疼痛、不能負重，局部壓痛，可觸及骨擦音或異?；顒?，X線片顯示脛骨遠端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，合并或不合并同側(cè)腓骨骨折。Ruedi-Allgower分型將Pilon骨折分為3型：I型：無移位的劈裂骨折，骨折想延至脛骨遠端關(guān)節(jié)面(無明顯移位)；II型：脛骨遠端中度粉碎，關(guān)節(jié)面中度對合不良(明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)；III型：脛骨遠端嚴重粉碎，關(guān)節(jié)面對合不良(脛骨遠端粉碎性壓縮骨折)[4-6]。

納入標準：(1)男、女年齡為18～55歲；(2)新鮮骨折；(3)X線正側(cè)位片顯示累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折；(4)患者均為Pilon骨折Ruedi-Allgower分型II型或III型；(5)患者簽署治療方案知情同意書，愿意配合。排除標準：(1)年齡小于18歲或大于55歲者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)患者骨折為二次骨折或陳舊性骨折；(3)合并嚴重心腦血管疾病、精神疾病或嚴重肝腎功能異常者；(4)Pilon骨折Ruedi-Allgower分型I型者。

1.2方法

1.2.1對照組患者入院后，均于傷后8 h內(nèi)采取早期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，完善術(shù)前檢查。患者麻醉后，在脛骨外側(cè)切開，切口長度約10～12 cm，逐層分離，充分暴露骨折部位，清理局部碎骨片，隨后手法復(fù)位，并植入內(nèi)固定鋼板。術(shù)中行X線C臂檢查，顯示骨折斷端對位對線完好，內(nèi)固定無松動后，清除局部血凝塊，徹底止血，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2觀察組患者入院后先進行跟骨結(jié)節(jié)牽引，牽引重量約7～8 kg。觀察骨折部位周圍皮膚狀況，待局部腫脹消退、軟組織血液供應(yīng)良好后，再行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)方法同對照組。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪兩組患者術(shù)后均予石膏托外固定、患肢墊高、抗生素預(yù)防感染，術(shù)后12～24 h開始主動練習(xí)患肢肌肉的等長收縮運動。術(shù)后24～48 h視患者恢復(fù)情況拔除引流管，換藥時協(xié)助患者行患肢被動功能運動鍛煉，囑患者積極進行患肢主動功能鍛煉。根據(jù)復(fù)查X線片檢查結(jié)果，待確定骨折已骨性愈合后患肢逐步負重。術(shù)后共隨訪1～2年。

1.2.4主要觀察指標(1)兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量；(2)根據(jù)術(shù)后隨診及復(fù)查X線片記錄患者骨折影像學(xué)愈合時間和完全負重下地時間；(3)于術(shù)后3個月、6個月和12個月進行Baird踝關(guān)節(jié)評分[7-10]；(4)記錄兩組患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連和踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)　果

2.1兩組手術(shù)情況和骨折愈合情況比較 所有患者術(shù)后隨訪1年，無中途退出者。

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折影像學(xué)愈合時間以及負重下地時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　觀察組與對照組手術(shù)和骨折愈合情況比較±s)

2.2兩組術(shù)后不同時間Baird踝關(guān)節(jié)評分比較 觀察組術(shù)后3個月、6個月、12個月Baird踝關(guān)節(jié)評分均于早期切開復(fù)位內(nèi)固定的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　觀察組與對照組術(shù)后3月、6月、12月Baird踝關(guān)節(jié)評分比較±s)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例、骨不連0例、踝關(guān)節(jié)僵硬4例，而對照組分別并發(fā)7例、5例和10例。觀察組并發(fā)癥總體發(fā)生率(7.84%)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　觀察組和對照組患者并發(fā)癥發(fā)生比較

3　討　論

Pilon骨折手術(shù)時機的選擇是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥及提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素[11]。高能量Pilon骨折患者常合并有嚴重的軟組織損傷，脛骨中下段軟組織覆蓋被破壞，骨髓滋養(yǎng)血管受到損傷，如果在創(chuàng)傷后早期進行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療可能會出現(xiàn)一系列不良后果，如手術(shù)后切口張力高、縫合困難、傷口崩裂、加重軟組織損傷、甚至導(dǎo)致深部組織感染等。由于張力性水泡通常是在皮下組織水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，部分高能量Pilon骨折患者在傷后入院時僅有踝關(guān)節(jié)患處腫脹，但可能迅速出現(xiàn)張力性水泡[12]。因此，即使患者處于創(chuàng)傷后8小時之內(nèi)，如果無法準確判斷局部軟組織損傷程度以及潛在進展程度的情況下進行早期急診手術(shù)，患者也可能存在較高的治療風(fēng)險。

對于高能量Pilon骨折伴有軟組織腫脹，有學(xué)者建議采用分步延期手術(shù)治療：第一步，患者入院后首先手法復(fù)位骨折段，進行跟骨骨牽引和患肢主動功能鍛煉，同時使用藥物促進局部腫脹消退，7-14天后待局部軟組織腫脹消退或張力性水泡愈合后再進行第二步，即手術(shù)治療[13]。其主要目的在于減輕局部軟組織的水腫及壓迫癥狀，促進軟組織中血管愈合，改善脛骨中下段微循環(huán)，為內(nèi)固定手術(shù)提供康復(fù)的條件[14]。此外，跟骨骨牽引治療可降低骨折斷端對患處軟組織壓力，減輕局部腫脹及充血，微循環(huán)血管得以恢復(fù)，有利于恢復(fù)皮膚的完整性，再行內(nèi)固定手術(shù)時創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

本研究采用分步延期手術(shù)治療高能量Pilon骨折患者發(fā)現(xiàn)分步延期手術(shù)治療有助于降低高能Pilon骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生，并為后續(xù)的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供了有力保障。總之，分步延期手術(shù)治療高能量Pilon骨折患者，手術(shù)創(chuàng)傷較小、骨折愈合更快、不良并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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Application value of fractional delayed surgery on treatment of high energy pilon fracture

WANG Xin DING Er-qin LI Wen-cheng CAI Yu

(1. Tianjin Medical University, Tianjin 300070，China; 2. Orthopedic Hospital of Tianjin Port, Tianjin 300456，China)

Objective: To investigate the application value of fractional delayed surgery for treatment of patients with high energy Pilon fracture. Methods: 106 patients with high energy Pilon fracture were included and divided into the observation group and the control group with 53 patients in each group. Patients in the observation group were treated with fractional delayed surgery, while patients in the control group with traditional surgery of early open reduction and internal fixation. Incidence of surgery, fracture healing and complications were compared between the two groups. Results: Observational indexes including surgery time , the amount of surgery bleeding, radiographic healing time of fracture, average time of heavy burden, and incidence of complications after surgery such as traumatic arthritis, bone nonunion and ankle joint stiffness were significantly lower than those in the control group. Baird ankle joint scoring of 3 months, 6 months and 12 months after surgery were significantly higher than those in control group(P<0.05). Conclusion: These results showed that fractional delayed surgery for patients with high energy Pilon fracture may reduce surgical wounds, promote fracture healing, decrease incidence of complications and improve function of ankle joint.

fractional delay operation; Pilon fracture; open reduction; internal fixation; complication

王欣(1979—)，男，天津人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床創(chuàng)傷骨科，肢體矯形與重建工作。

R683

A

1004-7115(2016)04-0383-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.04.008

2016-01-15)