環(huán)磷酰胺聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療百草枯中毒療效分析*

陸元蘭，周先貴，王　喻，林　凱，喻安永，李建國(guó)（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義563003）

環(huán)磷酰胺聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療百草枯中毒療效分析*

陸元蘭，周先貴，王喻，林凱，喻安永，李建國(guó)△（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義563003）

目的探討環(huán)磷酰胺聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療百草枯中毒的療效。方法將2014年1月至2015年12月該院急診病房收治的72例百草枯中毒患者分為對(duì)照組（34例）和研究組（38例）。對(duì)照組采用常規(guī)治療，研究組采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療，并給予地塞米松規(guī)律遞減，潑尼松長(zhǎng)程維持。分別統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生低氧血癥、肺纖維化（重度）、死亡病例數(shù)等。結(jié)果對(duì)照組患者中發(fā)生低氧血癥、肺纖維化（重度）、死亡病例數(shù)均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論環(huán)磷酰胺聯(lián)合地塞米松規(guī)律遞減，潑尼松長(zhǎng)程維持治療百草枯中毒能降低低氧血癥、肺纖維化（重度）發(fā)生率及病死率。

百草枯/中毒；環(huán)磷酰胺；腎上腺皮質(zhì)激素類；地塞米松；潑尼松

百草枯是我國(guó)廣泛應(yīng)用的除草劑，對(duì)人畜毒性極強(qiáng)，因無(wú)特效解毒劑，中毒后死亡率較高，可達(dá)50%～60%［1］。腎上腺皮質(zhì)激素是我國(guó)臨床治療百草枯中毒的常用藥物之一，常規(guī)劑量療效欠佳，目前尚無(wú)統(tǒng)一劑量及治療方案。有研究對(duì)百草枯中毒患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療，給予地塞米松規(guī)律遞減，潑尼松長(zhǎng)程維持，取得較好療效［2］。本研究也觀察了應(yīng)用環(huán)磷酰胺聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療72例百草枯中毒的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年12月在本院急診病房住院的百草枯中毒患者72例，其中男43例，女29例；年齡14～65歲；服用百草枯劑量為20～100mL。72例患者均為中毒6 h內(nèi)到本院首診，排除入院后72h內(nèi)放棄治療者。將其分為對(duì)照組（34例）和研究組（38例），兩組患者入院時(shí)一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者入院時(shí)一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對(duì)照組采用常規(guī)治療方法。中毒6 h內(nèi)盡早洗胃、導(dǎo)瀉，24 h內(nèi)進(jìn)行血液灌流，抗炎癥介質(zhì)、抗氧自由基、補(bǔ)液對(duì)癥支持、維持電解質(zhì)平衡等作用。根據(jù)患者病情選擇是否給予抗感染、呼吸機(jī)輔助、血液透析等治療。

1.2.1.2研究組給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療。除采用與對(duì)照組相同的常規(guī)治療外，第1周靜脈注射地塞米松（西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：130907）30 mg，每天2次；第2周靜脈注射15 mg，每天2次，第3周靜脈注射5mg，每天2次，規(guī)律遞減后改用口服潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：130483）30 mg，每周遞減半量，至5 mg維持1周后停藥；同時(shí)于入院后靜脈滴注環(huán)磷酰胺（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：131125），每天0.4 g，連用3 d。入院1周內(nèi)每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化檢驗(yàn)項(xiàng)目，1周后每周復(fù)查血常規(guī)、生化檢驗(yàn)項(xiàng)目、血?dú)夥治?、胸部CT等。出院隨訪每個(gè)月復(fù)查胸部CT。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療后發(fā)生低氧血癥、肺纖維化（重度）、死亡病例數(shù)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

對(duì)照組患者中發(fā)生低氧血癥、肺纖維化（重度）、死亡病例數(shù)均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者觀察指標(biāo)比較［n（%）］

3　討　論

百草枯又名對(duì)草快、克蕪蹤，常發(fā)生中毒事件，因?qū)θ诵蠖拘詷O強(qiáng)，無(wú)特效解毒劑，死亡率極高。百草枯可導(dǎo)致多器官功能損害，2 h內(nèi)血漿濃度達(dá)峰值，因肺對(duì)其有主動(dòng)攝取、蓄積功能［3］，是損傷最嚴(yán)重的器官之一，患者早期多死于急性肺損傷、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征等，中、晚期則死于肺纖維化。百草枯中毒導(dǎo)致肺損傷機(jī)制主要為炎性反應(yīng)、氧自由基損傷［4］、免疫介導(dǎo)［5］等，中毒中、后期，肺泡陷閉，成纖維細(xì)胞生成明顯增多，肺纖維化形成。百草枯中毒后早期肺損傷程度與中、晚期肺纖維化［6］的形成具有相同和相關(guān)之處。百草枯中毒患者預(yù)后與中毒時(shí)間、劑量、就診時(shí)間、清除毒物的方法、搶救措施等密切相關(guān)［7］。本院常規(guī)治療為盡早洗胃，加強(qiáng)導(dǎo)瀉防止毒物吸收，血液灌流清除毒物，予抗炎癥介質(zhì)，抗氧自由基作用，對(duì)癥支持治療，維持電解質(zhì)平衡等，根據(jù)患者病情選擇是否給予抗感染、呼吸機(jī)輔助、血液透析等治療。但療效甚微，可能是由于2h內(nèi)不能及時(shí)洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流［8］等處理，使毒物大量吸收，已被肺組織結(jié)合的百草枯毒物很難通過(guò)任何途徑清除，所以，防治肺損傷和肺纖維化是治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本院應(yīng)用常規(guī)劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素，并給予地塞米松規(guī)律遞減，潑尼松長(zhǎng)程維持治療，對(duì)防治肺損傷、肺纖維化、降低病死率具有一定療效。

環(huán)磷酰胺通過(guò)抑制細(xì)胞因子，降低花生四烯酸代謝物的生成，減輕炎性反應(yīng)，抑制細(xì)胞向肺組織內(nèi)流聚集，減輕肺損傷。同時(shí)具有廣泛的調(diào)節(jié)免疫作用，抑制肺纖維化的形成［9］。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物已廣泛用于百草枯中毒的治療，具有抗炎、免疫抑制、抗風(fēng)濕、抗過(guò)敏等作用，能穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制炎性細(xì)胞因子滲出，減輕血管通透性，減輕肺損傷，進(jìn)一步防止成纖維細(xì)胞的形成及肺纖維化。但治療劑量、療程國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效差異較大，需進(jìn)一步研究。本院選擇地塞米松規(guī)律遞減、潑尼松長(zhǎng)程維持治療，第1周靜脈注射地塞米松30 mg，每天2次；第2周靜脈注射15 mg，每天2次；第3周靜脈注射5 mg，每天2次后改用口服潑尼松30mg，每周遞減半量，至5 mg后停藥；大劑量糖皮質(zhì)激素在炎癥初期可減輕毛細(xì)血管通透性，減輕肺組織細(xì)胞滲出和水腫，抑制炎癥介質(zhì)的生成，減輕炎癥癥狀；在炎癥后期抑制成纖維細(xì)胞的增生，從而全程改善百草枯中毒患者肺功能，并在入院后3 d內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用靜脈滴注環(huán)磷酰胺0.4 g/d，腎上腺皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺的協(xié)同作用是目前治療中、重度百草枯中毒的重要手段。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予環(huán)磷酰胺與地塞米松規(guī)律遞減、潑尼松長(zhǎng)程維持聯(lián)合治療能降低低氧血癥、肺纖維化發(fā)生率及病死率。

盡管本研究治療方案對(duì)防治肺損傷、肺纖維化、降低病死率具有一定療效，但早期盡早清除未吸收的毒物［10］、綜合治療是關(guān)鍵。本研究病例數(shù)偏少，需進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，調(diào)整用藥劑量及療程。

［1］Fahim MA，Howarth FC，Nemmar A，et al.Vitamin E ameliorates the decremental effect of paraquat on cardiomyocyte contractility in rats［J］. PLoS One，2013，8（3）：e57651.

［2］陳本敦，林慶明，林世榮，等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療百草枯中毒療效的Meta分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（2）：225-227.

［3］胥伶杰，王仲.百草枯致急性肺損傷機(jī)制研究進(jìn)展［J］.臨床急診雜志，2013，14（4）：186-189.

［4］劉海波，郁映晴，鄭福鴻，等.依達(dá)拉奉聯(lián)合血液灌流對(duì)百草枯中毒致多器官功能損傷保護(hù)機(jī)制的研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，35（11）：1009-1012.

［5］皮麗娟，祝偉，李樹(shù)生.百草枯中毒致肺損傷的作用機(jī)制及治療新進(jìn)展［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2013，19（4）：236-238.

［6］徐玉輝，何旭，羅雅娟.低分子肝素對(duì)大鼠百草枯中毒致肺纖維化的作用研究［J］.毒理學(xué)雜志，2015，29（5）：331-333.

［7］劉景艷，李蘭榮，金慧燕，等.急性百草枯口服中毒患者預(yù)后的影響因素［J］.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012，30（9）：686-687.

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［9］胡玉峰，汪紅友，李君，等.大劑量環(huán)磷酰胺與甲強(qiáng)龍聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療百草枯中毒的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（18）：410-412.

［10］艾莉.急性百草枯中毒兩組藥物救治的效果觀察［J］.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2015，10（7）：649-651.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.031

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1009-5519（2016）13-2045-02

貴州省遵義市科技計(jì)劃項(xiàng)目（遵市科合社字［2013］42號(hào)）；遵義醫(yī)學(xué)院科技項(xiàng)目（院字［2014］32號(hào)）。

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（2016-04-09）