仰斜截石位與常規(guī)體位行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)186例療效與安全性比較

黃應(yīng)福，伍伯聰，張文彬（泉州市第一醫(yī)院泌尿外科，福建362000）

仰斜截石位與常規(guī)體位行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)186例療效與安全性比較

黃應(yīng)福，伍伯聰，張文彬
（泉州市第一醫(yī)院泌尿外科，福建362000）

目的比較仰斜截石位與常規(guī)體位行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）的安全性和療效。方法回顧性分析2013年6月至2015年6月該院行PCNL治療186例腎結(jié)石患者的臨床資料，按體位擺放不同分成A組（58例）和B組（128例）。A組采用仰斜截石位，B組采用常規(guī)體位。對兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后腎造瘺管留置時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率，以及麻醉前、麻醉10 min、截石位時、改變體位時、手術(shù)結(jié)束時循環(huán)功能變化情況等進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果A組患者手術(shù)時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腎造瘺管留置時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者截石位時、改變體位時、手術(shù)結(jié)束時收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）低于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組患者截石位時、改變體位時、手術(shù)結(jié)束時SBP、DBP、SpO2低于麻醉前，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論仰斜截石位行PCNL與常規(guī)體位療效相同，且有助于減少手術(shù)時間，有利于保護(hù)循環(huán)功能，提高手術(shù)安全性。

腎造口術(shù)，經(jīng)皮；體位；腎結(jié)石

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療尿石癥的重要手段，一般采取常規(guī)體位（先截石位后俯臥位），不僅體位擺放費時、費力，還會引起患者呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定［1］。為尋找一種更簡便、安全的手術(shù)體位，越來越多的泌尿外科醫(yī)生嘗試用其他體位代替常規(guī)體位。本研究回顧性分析了本院采用仰斜截石位與常規(guī)體位行PCNL治療186例腎結(jié)石患者的臨床資料，旨在探討仰斜截石位行PCNL的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院泌尿外科2013年6月至2015年6月行PCNL治療186例腎結(jié)石患者的臨床資料，其中男112例，女74例；術(shù)前均行彩超、腹部X線平片、CT檢查明確結(jié)石大小、分布及腎積水情況。按體位擺放不同分成A組（58例）和B組（128例）。A組患者年齡（47.6±4.2）歲，結(jié)石大?。?1.2±6.4）cm。B組患者年齡（48.2±3.2）歲，結(jié)石大小（31.5±6.8）cm。兩組患者年齡、結(jié)石大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械F19.5/22.5 JS-1型經(jīng)皮腎鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司）、取石鉗、F6.9輸尿管鏡（德國狼牌，簡稱WOLF）、EMS系統(tǒng)、一次性腎穿刺套件、B超機等。

1.2.2操作方法采用靜脈及氣道吸入復(fù)合麻醉，A組患者取仰斜截石位，墊高患側(cè)腰部，保持患側(cè)向上傾斜30°～45°，留40 cm×20 cm缺口作為手術(shù)視野，使手術(shù)側(cè)身體盡量靠近手術(shù)床緣，常規(guī)患側(cè)逆行插輸尿管導(dǎo)管5F進(jìn)入腎盂，留置尿管。B組患者先取截石位，留置輸尿管導(dǎo)管、尿管后取俯臥位，墊高腹部。常規(guī)消毒鋪巾，B超引導(dǎo)定位，常規(guī)法行PCNL。分別觀察、記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腎造瘺管留置時間、結(jié)石取凈率、術(shù)后住院時間等，以及胸膜破裂、腹膜損傷、腎盂貫通、腎盞撕裂、腎血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率和2種體位于麻醉前、麻醉10 min、截石位時、改變體位時、手術(shù)結(jié)束時患者收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulsed oxygen saturation，SpO2）等變化。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較186例患者中手術(shù)成功183例，均未輸血，A、B組患者中穿刺失敗分別為1、2例，予留置內(nèi)支架管后延期行ESWL治療，故予剔除。A組（57例）患者中采用雙通道2例（3.5%），上組腎盞通道4例（7.0%），中組腎盞通道49例（86.0%），下組腎盞通道2例（3.5%）；術(shù)中出血量50～400 mL，平均（118.4± 40.4）mL；手術(shù)時間60～180 min，平均（96.6±30.5）min。B組（126例）患者中采用雙通道5例（4.0%），上組腎盞通道11例（8.7%），中組腎盞通道106例（84.1%），下組腎盞通道4例（3.2%）；術(shù)中出血量50～350mL，平均（125.2± 40.7）mL；手術(shù)時間85～240 min，平均（121.4±44.2）min。兩組患者手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腎造瘺管留置時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石取凈率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后患者恢復(fù)良好，見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較

2.2兩組患者不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較2種體位麻醉效果均滿意。兩組患者不同時間點HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血壓均有不同程度下降。B組患者截石位時、改變體位時、手術(shù)結(jié)束時SBP、DBP、SpO2與麻醉前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但A組患者不同時間點SBP、DBP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者截石位時、改變體位時、手術(shù)結(jié)束時SBP、DBP、SpO2均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較（±s）

表2　兩組患者不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較（±s）

注：與同組麻醉前比較，aP＜0.05；與A組同時間點比較，bP＜0.05；c數(shù)據(jù)為穿刺時測得；1 mm Hg=0.133 kPa。

時間點A組（n=65）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/分）　SpO2（%）麻醉前麻醉10 min截石位時改變體位時c手術(shù)結(jié)束時135.4±15.4 126.2±11.4 120.2±9.2 119.6±8.4 122.5±8.4 82.5±7.9 80.1±7.5 76.9±7.8 76.2±7.6 78.0±7.2 85.0±10.5 86.5±9.4 86.4±9.0 87.1±8.2 87.6±8.3 98.6±0.6 99.0±0.5 99.2±0.4 98.8±0.6 98.9±0.5時間點B組（n=65）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/分）　SpO2（%）麻醉前麻醉10 min截石位時改變體位時c手術(shù)結(jié)束時136.8±15.4 128.5±8.4 119.1±9.8ab110.0±7.8ab112.0±7.2ab83.0±8.2 81.2±7.6 71.0±8.1ab70.0±7.8ab71.0±7.9ab86.0±9.8 87.8±9.4 88.0±9.7 86.1±9.8 87.3±8.8 99.2±0.6 99.0±0.4 99.2±0.7ab94.6±0.5ab95.8±0.6ab

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較A組患者中術(shù)中出血1例，尿外滲3例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%；B組患者中術(shù)中出血3例，尿外滲7例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%；兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討　論

PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，為目前治療上尿路復(fù)雜結(jié)石的首選方法之一［2］。目前，PCNL多采用常規(guī)體位，先取截石位留置輸尿管導(dǎo)管，然后取俯臥位行碎石操作，不僅體位擺放費時、費力，且上下非同步，靈活性差，當(dāng)遇到合并輸尿管中下段結(jié)石、術(shù)中腎結(jié)石碎塊下移至輸尿管中下段或放置雙“J”管困難時尚需再次變換為截石位進(jìn)行相關(guān)操作，延長了手術(shù)時間，且反復(fù)搬動體位還會引起患者循環(huán)波動，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定，顯著增加了心、肺功能較差患者的手術(shù)風(fēng)險。常規(guī)體位時患者胸、腹部受壓，限制了肺部舒張，易引起通氣不足，還可導(dǎo)致下腔靜脈回流阻力增大，出現(xiàn)血壓下降，常伴血壓、血氧飽和度不同程度下降，影響呼吸、循環(huán)［3］；特別是肥胖或心、肺功能較差患者；由于俯臥位患者面部朝下，不利于麻醉監(jiān)測［4］；一旦術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸道梗阻或心臟意外等急癥時給醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行搶救造成障礙［5］。

鑒于俯臥位的這些危險因素，人們一直在尋找更好的安全、有效、并發(fā)癥少的方法。本研究選擇186例患者分別采取仰斜截石位和常規(guī)體位行PCNL，2種體位行PCNL的效果、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但采取仰斜截石位避免了變換體位，明顯縮短了手術(shù)時間，且術(shù)中血壓波動小、血氧飽和度無明顯降低，對呼吸、循環(huán)功能的干擾明顯小于常規(guī)體位，提高了患者耐受手術(shù)的能力，降低了手術(shù)風(fēng)險。

總之，仰斜截石位行PCNL避免了常規(guī)體位的諸多不足［6］，縮短了手術(shù)時間，方便手術(shù)操作，提高了手術(shù)效率，減少了對患者心、肺功能的影響，為理想的PCNL體位，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［5］陳治國，廖成明，余建，等.仰斜半截石位腔內(nèi)泌尿技術(shù)治療尿路多發(fā)性結(jié)石［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（27）：142-143.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.034

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1009-5519（2016）06-0894-02

（2016-02-18）