妊娠晚期合并高脂血癥性重癥急性胰腺炎治療分析

吳　宸，彭方興，羅　亮，陳　匯，陳　進（川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院普外二科，四川綿陽621000）

妊娠晚期合并高脂血癥性重癥急性胰腺炎治療分析

吳宸，彭方興，羅亮，陳匯，陳進
（川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院普外二科，四川綿陽621000）

目的探討妊娠晚期合并高脂血癥性重癥急性胰腺炎的治療措施。方法回顧性分析2005年1月至2015年1月該院收治的妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者32例的臨床資料。對胎肺成熟的足月胎兒及時終止妊娠，未足月者先給予保守治療，胰腺炎病情好轉(zhuǎn)者繼續(xù)待產(chǎn)至足月，保守治療無效者及時終止妊娠并進行外科手術(shù)。結(jié)果經(jīng)治療后患者胰腺炎癥狀、體征及三酰甘油、C反應(yīng)蛋白、血白細胞計數(shù)及急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分指標均明顯好轉(zhuǎn)。32例患者中治愈31例，死亡1例，治愈率為96.9%。保守治療治愈27例，孕婦及胎兒均存活；保守治療無效行手術(shù)治療5例，其中1例孕婦及胎兒均死亡，1例孕婦存活，胎兒死亡，其余3例孕婦及胎兒均存活。結(jié)論對于晚期妊娠合并高脂血癥性重癥急性胰腺炎的治療，應(yīng)及時制訂適合該疾病的綜合性治療方案，有助于提高該疾病治愈率及孕婦胎兒存活率。

胰腺炎；急性??；妊娠結(jié)局；高脂血癥；腹腔灌洗

妊娠合并重癥急性胰腺炎是一種在臨床中所遇到的嚴重的妊娠期危急重癥，具有起病急、發(fā)展快、病情重、母嬰死亡率高等特點。該疾病嚴重威脅孕婦及胎兒的健康，是妊娠期外科急腹癥的首位致死因素［1］。有研究報道，妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病率為 1/12 000～1/1 000，其中妊娠合并高脂血癥性胰腺炎發(fā)生率約為1/25 000［2］。由于處在妊娠期的母體生理需求及胎兒生長發(fā)育的需要，導(dǎo)致妊娠期出現(xiàn)一些特殊的代謝變化，該變化又在妊娠晚期達到高峰［3］。由于妊娠期機體所發(fā)生的解剖、生理上的特殊變化，對該疾病的診斷及治療造成很大困難，應(yīng)引起足夠重視。本文對32例該疾病患者的臨床資料進行回顧性分析，以期提高人們對于該疾病的認識。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選擇2005年1月至2015年1月本院收治的妊娠晚期合并高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者32例，年齡20～38歲，平均（25.0±1.0）歲；孕周30～38周，平均（33.0±1.8）周，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。本組急性胰腺炎的診斷標準為：臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、急性的腹痛表現(xiàn)；血清淀粉酶水平升高達到大于或等于正常值上限3倍以上；影像學表現(xiàn)提示可見胰腺有或無形態(tài)上的改變；應(yīng)可排除其他疾??；有或無其他器官功能障礙。重癥急性胰腺炎者是指具備上述急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變，且具有下列各項中其中之一者：局部并發(fā)癥（包括胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺壞死）、器官功能衰竭、Ranson評分大于或等于3分、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分大于或等于8分、CT分級為D級或E級。本組中妊娠晚期指孕周大于或等于29周，高脂血癥指血清三酰甘油（TG）＞11.29 mmol/L。

1.1.2臨床表現(xiàn)32例患者均有急性、持續(xù)性腹痛及腹脹癥狀，15例伴惡心、嘔吐，9例伴腰背部放射痛。27例有上腹部局限性腹膜刺激征表現(xiàn)，5例有全腹膜炎體征。

1.2方法

1.2.1診斷本組所有患者均具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查血淀粉酶水平升高（850～6 230 U/L），尿淀粉酶水平升高（1 380～12 580 U/L），32例患者影像學檢查（超聲或CT或MRI）均存在胰腺炎的改變（胰腺腫大、胰腺周圍積液等）。32例患者TG水平均明顯升高（16.59～35.23 mmol/L）。

入院時APACHEⅡ評分大于8分4例，入院后72h 內(nèi)APACHEⅡ評分大于8分11例，其中并發(fā)上消化道出血1例，急性肺損傷至急性呼吸窘迫綜合征5例，合并多器官功能障礙7例，感染性休克2例，胎兒宮內(nèi)窘迫3例。

1.2.2治療方法

1.2.2.1腹腔灌洗治療腹腔置管5例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中根據(jù)探查情況置管。27例患者根據(jù)超聲引導(dǎo)選擇置管部位（以左下腹麥氏點為多）。給予2%利多卡因溶液局部麻醉，切開皮膚1 cm，穿入腹腔鏡穿刺套裝（塑料材質(zhì)，穿刺風險率低），進入腹腔，由穿刺器內(nèi)置入橡膠引流管，在超聲引導(dǎo)下使引流管達到有效部位，拔出穿刺器，固定引流管。根據(jù)具體病情確定置管數(shù)量（1～4根）。使用溫熱（40℃左右）等滲液進行腹腔持續(xù)灌洗。灌洗至引流液轉(zhuǎn)為清亮液體后停止，每次灌洗量為500～2 000 mL。根據(jù)評估APACHEⅡ積分、血白細胞計數(shù)、血清C反應(yīng)蛋白水平、TG水平；了解并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸情況；觀察體溫、腹部癥狀體征變化等情況。如患者胰腺炎病情緩解，病情無反復(fù)可拔出引流管。

1.2.2.2營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療作為重癥急性胰腺炎治療的重要部分，在近年來該疾病治療的不斷發(fā)展中，營養(yǎng)支持的內(nèi)容均發(fā)生了重大改變。有效的營養(yǎng)支持不僅能供給患者機體所需的營養(yǎng)外，還具有免疫調(diào)控，維護胃腸道功能及結(jié)構(gòu)的完整性、減輕炎性反應(yīng)和改善患者生存率的作用［4］。

在營養(yǎng)支持治療中，腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)同樣重要。在營養(yǎng)支持過程中應(yīng)根據(jù)患者的具體病情選擇合理的營養(yǎng)方式，同時注意調(diào)節(jié)液體平衡，糾正酸堿紊亂。

1.2.2.3常規(guī)治療32例患者均采用急性胰腺炎的常規(guī)治療方案，如禁食、胃腸減壓、吸氧，應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素類藥物等。針對高脂血癥的降脂處理為皮下注射低分子肝素，靜脈滴注左卡尼汀。在婦產(chǎn)科專業(yè)指導(dǎo)下給予硫酸鎂保胎，并監(jiān)測胎心，給予促進胎肺成熟藥物。其中3例患者給予血液凈化治療，5例患者給予機械通氣。

1.2.2.4終止妊娠對足月且胎肺成熟者，在保守治療胰腺炎的同時急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。對于未足月者，在積極保守治療胰腺炎的同時與婦產(chǎn)科密切協(xié)作觀察孕婦病情變化及胎兒情況，一旦出現(xiàn)以下情況之一者，則立即采取手術(shù)治療［5］：孕婦出現(xiàn)高熱；腹部癥狀體征加重；腹膜炎超過2/4個腹腔象限；出現(xiàn)呼吸窘迫；休克得到糾正后仍存在腎功能不全；胎心持續(xù)小于120次/分或大于160次/分；先兆流產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)死亡。

1.2.2.5外科手術(shù)干預(yù)對僅終止妊娠者，取恥骨上橫形切口行剖宮產(chǎn)術(shù)。需同時行剖腹探查者，先取下腹正中切口行剖宮產(chǎn)術(shù)，再探查腹腔，根據(jù)具體腹腔探查情況行壞死組織清除及胰周、腹腔引流術(shù)等方式。

1.2.2.6多學科協(xié)作本組32例患者均由婦產(chǎn)科接診，初步評估病情后轉(zhuǎn)入腹部外科，危重患者立即送重癥監(jiān)護病房。由腹部外科、婦產(chǎn)科及重癥醫(yī)學科各?？漆t(yī)師共同評估患者病情并制訂具體治療方案。其中腹部外科負責胰腺炎的治療，包括常規(guī)治療、掌握手術(shù)時機及確定具體手術(shù)干預(yù)方式。婦產(chǎn)科主要負責維護胎兒安全、監(jiān)護胎兒有無宮內(nèi)窘迫等情況，并行剖宮產(chǎn)手術(shù)。重癥醫(yī)學科負責重癥患者的搶救治療，嚴密監(jiān)測患者心、肺、腦、肝、腎、胃腸道及凝血功能等臟器功能指標，發(fā)生器官功能障礙者進行器官功能支持。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1血清TG、C反應(yīng)蛋白和APACHEⅡ評分水平比較見表1。

表1　血清TG、C反應(yīng)蛋白和APACHEⅡ評分水平比較（±s）

表1　血清TG、C反應(yīng)蛋白和APACHEⅡ評分水平比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

時間治療前治療1周后T G （m m o l / L）　C反應(yīng)蛋白（m g / L）　A P A C H EⅡ評分（分）2 5 . 3 ± 9 . 8 6 . 5 ± 3 . 1a2 6 3 . 6 ± 7 0 . 2 5 5 . 3 ± 2 5 . 7a1 2 . 7 ± 6 . 2 6 . 5 ± 2 . 0a

2.2臨床指標情況本組32例患者腹痛癥狀完全緩解時間為（4.1±2.7）d，腹膜炎體征完全消失時間為（6.3± 1.5）d，血白細胞計數(shù)恢復(fù)正常時間為（12.5±3.6）h，體溫恢復(fù)正常時間為（5.7±2.1）d。

2.3臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)后本組32例患者中治愈31例，死亡1例，治愈率為96.9%。保守治療治愈27例，孕婦及胎兒均存活；保守治療無效行手術(shù)治療5例，其中1例孕婦及胎兒均死亡，1例孕婦存活，胎兒死亡，其他3例孕婦及胎兒均存活。本組所有存活患者平均住院時間為29 d。

3　討　論

妊娠合并重癥急性胰腺炎是腹部外科及婦產(chǎn)科需共同面對的挑戰(zhàn)，該病可發(fā)生在妊娠各期及產(chǎn)褥期，以妊娠晚期最為多見，且病情重、進展快［6］。妊娠合并重癥急性胰腺炎的治療原則與非妊娠期急性胰腺炎無明顯差異，但因為合并胎兒因素，并且因妊娠期飲食及代謝相關(guān)因素，在妊娠晚期患者多存在明顯血脂異常的情況使得病情更為復(fù)雜，增加治療難度。但該疾病只要得到及時、準確的診斷、恰當?shù)耐饪婆c產(chǎn)科處理，其預(yù)后相對良好。近年來，研究認為該疾病的孕婦病死率僅3.4%，胎兒搶救成功率達89%［5，7］。本組患者中，1例孕婦（3.12%，1/32）死亡，胎兒搶救成功率為93.75%（30/32）。

3.1妊娠、高脂血癥、急性胰腺炎之間的關(guān)系妊娠期受雌孕激素、絨毛膜促性腺激素等激素影響，血脂水平升高明顯，至妊娠晚期達高峰。高脂血癥已被證明是急性胰腺炎的危險因素之一，而TG起主要作用，其升高引起的重癥急性胰腺炎發(fā)病呈上升趨勢。目前較為公認的高脂血癥引發(fā)急性胰腺炎的機制多考慮是［8-9］：（1）高TG使血液黏稠度增高，引起胰腺微循環(huán)障礙；（2）TG分解產(chǎn)物游離脂肪酸聚集在胰腺內(nèi)直接對胰腺的腺泡細胞和小血管產(chǎn)生毒性作用；（3）血液中高濃度TG刺激胰腺釋放胰脂肪酶，TG分解后產(chǎn)生大量游離脂肪酸，脂肪酸及溶血卵磷脂超過了清蛋白結(jié)合能力，導(dǎo)致胰腺血管微血栓的形成，使胰腺缺血，從而誘發(fā)胰腺炎。妊娠期的高代謝狀態(tài)，進食高脂肪和高蛋白飲食，使肝、膽、胰等消化器官的負荷明顯增加，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，胰液外滲也可引起急性胰腺炎。作者認為妊娠期本身存在的激素水平、脂代謝水平變化及妊娠期過度攝入高脂肪和高蛋白飲食是誘發(fā)急性胰腺炎發(fā)生的原因。高脂血癥性胰腺炎的臨床特征相對于其他因素所致的急性胰腺炎具有其特殊性，與其他因素引發(fā)的胰腺炎相比，高脂血癥性胰腺炎癥狀更嚴重，并發(fā)癥也更多。

3.2腹腔灌洗在重癥急性胰腺炎治療中的作用對于起病急驟、全身炎癥反應(yīng)重的重癥急性胰腺炎患者，發(fā)病早期積極實施腹腔置管灌洗引流是一種創(chuàng)傷小且經(jīng)濟有效的治療方法：（1）腹腔灌洗直接沖洗腹腔內(nèi)炎性壞死物質(zhì)及胰酶物質(zhì)，可明顯減輕對腹腔內(nèi)臟器及全身其他重要臟器的刺激與損傷，并可減少對全身血流動力學變化的影響。（2）腹腔灌洗引流引出腹腔積液，可減輕腹腔內(nèi)壓力。（3）腹膜是良好的半透膜，可起到腹膜透析的作用，有助于減少血液中炎癥介質(zhì)的含量。（4）腹腔灌洗可稀釋腹腔滲液中的胰酶，減輕自我消化，稀釋炎癥滲出物中的細菌和毒素，從而有助于減輕對腹膜的炎性刺激和腹腔感染。已有多項研究結(jié)果顯示，腹腔灌洗能減緩重癥急性胰腺炎的病情進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，是搶救重癥急性胰腺炎的重要措施。

3.3終止妊娠的選擇在本病治療過程中是否選擇及時終止妊娠取決于保守治療胰腺炎是否有效及胎兒臟器功能是否成熟等情況。在密切觀察胰腺炎治療情況的同時，應(yīng)同時密切監(jiān)測胎兒情況。對積極保守治療無效且未足月胎肺未成熟者，多提示胰腺本身病變嚴重，應(yīng)盡早終止妊娠。一旦發(fā)現(xiàn)胎肺已成熟或出現(xiàn)胎兒已死亡等產(chǎn)科情況而胰腺炎未得到有效控制者，應(yīng)盡早終止妊娠。正確選擇是否終止妊娠及終止妊娠的時機，可有效降低孕婦及胎兒的病死率并提高胰腺炎的治愈率。

3.4外科干預(yù)措施決策在重癥急性胰腺炎治療過程中，應(yīng)正確掌控外科干預(yù)的時機與方式，避免出現(xiàn)干預(yù)不足或干預(yù)過度的情況而影響治療效果。是否需要外科干預(yù)應(yīng)根據(jù)患者的具體臨床情況綜合考慮后決定，而不應(yīng)受到某種單一因素影響。其中早期外科干預(yù)的時機與措施包括：（1）暴發(fā)性胰腺炎并腹腔高壓、大量血性滲出者，應(yīng)及時采取腹腔引流等措施；（2）經(jīng)保守治療無效者，應(yīng)盡早終止妊娠，以降低腹腔壓力；（3）膽源性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻者，應(yīng)及時行膽道引流。后期外科干預(yù)的時機與措施包括：（1）胰腺組織壞死并發(fā)感染者，行壞死組織清除等；（2）胰腺假性囊腫伴感染、壓迫等明顯臨床癥狀者，行囊腫引流等；（3）膽源性胰腺炎無膽道梗阻，行膽囊切除術(shù)等。在外科手術(shù)后仍需多學科協(xié)作，正確處理產(chǎn)后及胰腺炎術(shù)后各種并發(fā)癥［10］。

總之，妊娠晚期合并高脂血癥性重癥急性胰腺炎者病情重、發(fā)展快、臨床表現(xiàn)多樣，在臨床工作中應(yīng)提高警惕，做到早期正確的診治。治療上應(yīng)遵循胰腺炎個體化和綜合化的治療原則，同時結(jié)合腹部外科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學科等多學科力量，加強協(xié)作。在該病治療中應(yīng)同時兼顧孕婦和胎兒的情況，并慎重選擇外科手術(shù)時機及手術(shù)方式，以求盡量提高孕婦及胎兒的存活率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.039

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1009-5519（2016）04-0578-03

（2015-09-25）