關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建研究進(jìn)展

陶鵬飛 綜述，張　衛(wèi)審校（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南衡陽421002）

【關(guān)鍵詞】　前交叉韌帶；　關(guān)節(jié)鏡檢查；　膝關(guān)節(jié)；　腱/移植；　綜述doi：10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.026　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1009-5519（2016）07-1035-03

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建研究進(jìn)展

陶鵬飛 綜述，張衛(wèi)△審校
（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南衡陽421002）

【關(guān)鍵詞】前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡檢查；膝關(guān)節(jié)；腱/移植；綜述
doi：10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.026文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-5519（2016）07-1035-03

前交叉韌帶對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，而前交叉韌帶損傷在臨床上較為常見，在運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)量大的年輕人中更高［1-2］。前交叉韌帶損傷主要發(fā)生在非接觸性運(yùn)動(dòng)中，一般伴副韌帶及半月板的損傷。有報(bào)道指出，美國(guó)前交叉韌帶損傷患者每年達(dá)20萬例，其中約10萬例需要行前交叉韌帶重建術(shù)［3］，而我國(guó)尚缺乏一般人群統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)道。嚴(yán)重的前交叉韌帶損傷后保守治療效果一般都很差，而重建手術(shù)能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及功能，提高患者的生活質(zhì)量。本文對(duì)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床治療前交叉韌帶損傷提供指導(dǎo)和幫助。

1　前交叉韌帶的解剖

前交叉韌帶起自股骨髁間窩的外側(cè)面后部，向前、向內(nèi)、向下穿過關(guān)節(jié)腔止于脛骨髁間嵴前方。長(zhǎng)約32～38 mm，韌帶中部最窄，其橫斷面積男性平均為44 mm2，女性平均為36 mm2［4］，主要由膝中動(dòng)脈供血。根據(jù)前交叉韌帶止點(diǎn)的位置和韌帶緊張度在伸屈過程中的差異，將前交叉韌帶大致分為前內(nèi)側(cè)束（AM）和后外側(cè)束（PL）。AM始于股骨起點(diǎn)的后上部分和止于脛骨終點(diǎn)的前內(nèi)側(cè)部，PL始于股骨起點(diǎn)的前下部分和止于脛骨終點(diǎn)的后外部分。AM在屈膝時(shí)緊張，PL在伸膝時(shí)緊張。前交叉韌帶這種走行和松緊狀態(tài)的改變具有限制膝前移、內(nèi)旋、內(nèi)外翻及過伸的多種作用。AM主要限制膝關(guān)節(jié)前后移動(dòng)，PL主要限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移動(dòng)［5］。前交叉韌帶由膠原纖維和彈性纖維組成，具有拉伸性和彈性特點(diǎn)，在不同的應(yīng)力負(fù)載作用下將發(fā)生不同的形變過程。一般認(rèn)為前交叉韌帶最大張力強(qiáng)度約為2 020 N，最大形變約為15.9 mm。當(dāng)應(yīng)力大于屈服點(diǎn)時(shí)，膠原纖維會(huì)出現(xiàn)不可修復(fù)損傷，前交叉韌帶將會(huì)失去作用。普遍認(rèn)為前交叉韌帶的抗張力和抗拉強(qiáng)度隨年齡增長(zhǎng)而減弱。不同速度的加載會(huì)引起不同部位的損傷，快速的加載多造成實(shí)質(zhì)部的斷裂，慢速的加載容易引起止點(diǎn)的撕脫損傷。因此，對(duì)前交叉韌帶解剖的充分了解對(duì)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶的重建非常重要。

2　移植物的選擇

前交叉韌帶重建移植物可分為自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶三大類［6］。自體移植物的主要來源有4種：骨-髕腱-骨、腘繩肌腱、腓骨長(zhǎng)肌腱、股四頭肌腱。常見的同種異體移植物有異體B-PT-B和脛骨前肌或后肌肌腱。人工韌帶一般分3種：永久性人工韌帶、支架韌帶、框架韌帶。它們的優(yōu)缺點(diǎn)見表1。

表1　關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建移植物選擇和優(yōu)缺點(diǎn)

前交叉韌帶損傷治療經(jīng)過幾十年的發(fā)展和探索，由早期單純縫合韌帶斷端發(fā)展到如今采用自體肌腱、同種異體肌腱或人工材料來重建損傷的前交叉韌帶。多項(xiàng)研究顯示，自體移植物與同種異體移植物的臨床效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［14-16］。國(guó)內(nèi)有研究表明，生物型人工韌帶雖在生物力學(xué)指標(biāo)上達(dá)到了人工韌帶的要求，但力學(xué)順應(yīng)性及組織順應(yīng)性仍未達(dá)到理想狀態(tài)［17］。吳海山等［18］研究顯示，人工韌帶術(shù)后2年療效等同于自體骨-髕腱-骨，然而其遠(yuǎn)期效果目前仍不能肯定。最佳移植物的選擇仍存在爭(zhēng)議，理想的移植物應(yīng)滿足幾個(gè)條件：（1）易獲取性；（2）取材點(diǎn)無并發(fā)癥；（3）解部重建；（4）愈合迅速；（5）快速的韌帶化。骨-髕腱-骨被認(rèn)為是前交叉韌帶重建術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其缺點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥越來越受到關(guān)注，與骨-髕腱-骨相比，股腘繩肌重建的長(zhǎng)期療效二者之間無明顯差異，但是腘繩肌的并發(fā)癥較骨-髕腱-骨少。人工韌帶因其組織相容性尚未完全解決，長(zhǎng)期療效不能肯定，限制了其在臨床上的應(yīng)用。因此，醫(yī)生在給予不同患者選擇移植物時(shí)有很多因素必須考慮進(jìn)去。

3　單束重建與雙束重建比較

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和應(yīng)用，單束重建與雙束重建的療效有了大幅度的提高。傳統(tǒng)的前交叉韌帶重建方法為單束重建，只重建前內(nèi)側(cè)束，流行于美國(guó)。隨著前交叉韌帶重建解剖的研究和發(fā)展，雙束重建逐漸興起，即同時(shí)重建AM和PL，在歐洲和亞洲興起。前內(nèi)側(cè)束重建能夠很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前直向穩(wěn)定性，而不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性。近年來膝關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)研究顯示，雙束重建比單束重建能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。有研究表明，雙束重建在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前直向穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面優(yōu)于單束重建，但臨床結(jié)果卻并不一致［19-20］。大多數(shù)研究認(rèn)為，單束重建與雙束重建在近期臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者之間療效相似，但對(duì)于遠(yuǎn)期療效，雙速重建是否優(yōu)于單束重建仍存在較大爭(zhēng)議［21］。雙束重建與單束重建相比仍然存下列問題：（1）前者要求醫(yī)生要有較高的業(yè)務(wù)水平及更加豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不利于在小型醫(yī)院開展；（2）雙束重建比單身重建需要很多的移植物，很可能造成供區(qū)的嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）雙束重建的雙骨道在翻修時(shí)存在大量不可避免的各種問題。隨著操作水平的不斷提高，前交叉韌帶重建器械的發(fā)明，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)及數(shù)字化骨科學(xué)的發(fā)展，雙束重建中的一些問題將逐一得到解決。

4　移植物的韌帶化

前交叉韌帶重建術(shù)后，移植物需經(jīng)過愈合早期、增殖期、韌帶化期等階段，而韌帶化期是移植物向正常前交叉韌帶形態(tài)學(xué)及力學(xué)強(qiáng)度轉(zhuǎn)化的重要時(shí)期。有動(dòng)物研究顯示，前交叉韌帶重建術(shù)后移植物在3～6個(gè)月細(xì)胞數(shù)量逐漸恢復(fù)至正常，術(shù)后6～12個(gè)月移植物血管化恢復(fù)正常［22-24］。楊建軍等［25］報(bào)道顯示，動(dòng)物模型中移植物的完整性和組織形態(tài)學(xué)修復(fù)在術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)完成，并與完整的前交叉韌帶（ACL）形態(tài)相似，但一些差異仍存在，人體模型與動(dòng)物模型在韌帶化期生物學(xué)進(jìn)程方面相當(dāng)類似，而在生物學(xué)變化時(shí)間上二者之間又有所不同。國(guó)內(nèi)王永健等［26］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2周移植物組織壞死，以細(xì)胞溶解為主，尚未有新生組織長(zhǎng)入；術(shù)后30 d，可見大量的新生細(xì)胞從外向內(nèi)長(zhǎng)入移植物，新生細(xì)胞形態(tài)上表現(xiàn)為梭形，較正常的前交叉韌帶細(xì)胞大；術(shù)后第2個(gè)月，移植物內(nèi)含有豐富的類圓形細(xì)胞，膠原纖維排列無序；術(shù)后第4個(gè)月，移植物內(nèi)細(xì)胞數(shù)目與正常前交叉韌帶相近，細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形，膠原纖維縱向排列比較整齊；術(shù)后第6個(gè)月，移植物內(nèi)的細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)與完整的前交叉韌帶相似；術(shù)后第12個(gè)月，移植物更加接近正常，甲苯胺藍(lán)染色出現(xiàn)異染，提示移植物開始分泌酸性黏多糖蛋白［26］。免疫組化染色顯示重建后移植物內(nèi)可見強(qiáng)陽性染色的Ⅰ型膠原，術(shù)后第1、2個(gè)月在長(zhǎng)入替代部位可以見到Ⅲ型膠原，術(shù)后4個(gè)月后Ⅲ型膠原在移植物中均呈彌散分布。隨著對(duì)前交叉韌帶移植物韌帶化的不斷研究和發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶技術(shù)將會(huì)不斷提高。

5　小　結(jié)

隨著對(duì)ACL的解剖、移植物的選擇、單雙束重建及移植物韌帶化的深入認(rèn)識(shí)及研究，前交叉韌帶重建修復(fù)與過去相比有了很大的進(jìn)步，但還有很多問題需要解決，需通過更多的研究來提高診療技術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（2015-11-01）