冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)心房顫動的多因素分析

陸　杰,李東玉,徐世安

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科,上海200020;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心臟外科,沈陽110004)

冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)心房顫動的多因素分析

陸杰1,李東玉2,徐世安2

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科,上海200020;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心臟外科,沈陽110004)

目的分析冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)后心房顫動(AF)的危險(xiǎn)因素,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以期對臨床決策提供參考.方法回顧性分析2012年9月至2014年8月收治的76例首次接受CABG患者的臨床資料,對AF的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和1ogistic多因素回歸分析.結(jié)果CABG術(shù)后AF的發(fā)生率為23.7%,多元回歸分析結(jié)果表明,年齡、美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級是術(shù)后AF的危險(xiǎn)因素.結(jié)論CABG術(shù)后AF的發(fā)生較普遍,年齡、NYHA分級是CABG術(shù)后AF的危險(xiǎn)因素.

心房顫動;冠狀動脈旁路移植術(shù);危險(xiǎn)因素

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冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是心臟外科治療冠狀動脈病變的常用手術(shù)之一,心房顫動(atria1 fibri11ation,AF)是臨床上最常見的心律失常之一.術(shù)后AF被定義為術(shù)前沒有發(fā)生持續(xù)性和陣發(fā)性AF而在術(shù)后出現(xiàn)的AF,是心臟手術(shù)后最常見的心律失常之一.雖然近年來CABG總體并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低[1],但術(shù)后AF的發(fā)生率卻有升高趨勢,尤其是快速型AF可引起患者心悸、氣短等不適感,血流動力學(xué)紊亂,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心源性休克和栓塞形成等并發(fā)癥,影響了患者的術(shù)后康復(fù),使得住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加[2].目前許多學(xué)者在術(shù)后AF危險(xiǎn)因素的研究方面做了大量工作,很多與CABG術(shù)后AF發(fā)生密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素因此被發(fā)現(xiàn).本研究的目的是探討CABG術(shù)后AF發(fā)生的相關(guān)高危因素,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以期對臨床決策提供參考.

1　材料與方法

1.1研究對象

選擇2012年9月至2014年8月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院首次接受CABG手術(shù)的患者.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有AF發(fā)作史,甲狀腺功能亢進(jìn)病史; (2)急診手術(shù),同期聯(lián)合行心臟瓣膜手術(shù)或迷宮手術(shù)等,已經(jīng)安裝起搏器;(3)術(shù)后死亡病例.最終納入研究對象76例,其中男59例,女17例,年齡33～77歲,平均(61.2±8.3)歲.紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)[3]心功能分級Ⅱ級44例,Ⅲ級32例.術(shù)前射血分?jǐn)?shù)平均(56.4±9.3)%.所有患者術(shù)前心電圖均顯示為竇性心律,根據(jù)CABG術(shù)后是否發(fā)生AF分為2組,即AF組(n=18)和非AF組(n=58).

1.2方法

入選患者的麻醉和手術(shù)均為標(biāo)準(zhǔn)化.在術(shù)后1周內(nèi),將任何被記錄或監(jiān)測到的持續(xù)超過5 min的AF定義為患者術(shù)后發(fā)生AF.術(shù)后出現(xiàn)AF時(shí)首選胺碘酮常規(guī)劑量進(jìn)行控制心室率及復(fù)律治療.出院前常規(guī)復(fù)查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖.所有患者的數(shù)據(jù)均來源于住院期間的病歷記載.CABG術(shù)后AF危險(xiǎn)因素可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3部分.術(shù)前資料包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、陳舊性心肌梗死史、NYHA分級、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、血清肌鈣蛋白Ⅰ值、術(shù)前心電圖、心臟彩超[左房內(nèi)徑、左室舒末徑、二尖瓣返流情況及左室射血分?jǐn)?shù)(1eft ventricu1ar ejection fraction, LVEF)等].術(shù)中資料包括是否為非體外循環(huán)下手術(shù)、冠脈血管搭橋支數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間.術(shù)后資料包括機(jī)械通氣時(shí)間、主動脈內(nèi)球囊反搏使用情況、術(shù)后第1日引流量,以及兒茶酚胺類藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物的使用情況,總住院天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù).

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件處理所有數(shù)據(jù)并分析.單因素分析中連續(xù)性變量采用±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s檢驗(yàn)進(jìn)行比較.所有在單因素分析中P<0.05的變量被引入1ogistic多因素回歸分析.多因素1ogistic回歸分析危險(xiǎn)因素中,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

2.1CABG術(shù)后AF發(fā)生情況分析

76例單純行CABG手術(shù)的患者術(shù)后AF發(fā)生率為23.7%(18/76).AF發(fā)生于術(shù)后當(dāng)天4例(22.22%),術(shù)后第1天4例(22.22%),術(shù)后第2天6例(33.33%),術(shù)后第3天3例(16.67%),3 d以后1例(5.56%),故術(shù)后第1～3天AF發(fā)生率72.22%(13/ 18).

2.2CABG術(shù)后發(fā)生AF危險(xiǎn)因素的單因素分析

AF組患者總住院天數(shù)平均為(26.7±8.9)d,非AF組患者總住院天數(shù)為(23.4±5.7)d(P=0.069). AF組患者年齡最小為50歲,最大為77歲,平均年齡為(65.9±9.0)歲,非AF組患者平均年齡為(59.7± 7.6)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005).單因素分析顯示,除年齡外,2組患者的NYHA分級也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001).見表1.

2.3CABG術(shù)后發(fā)生AF危險(xiǎn)因素的多因素分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的自變量年齡及NYHA分級進(jìn)行1ogistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示年齡及NYHA分級是CABG術(shù)后患者發(fā)生AF的術(shù)前危險(xiǎn)因素,見表2.在多因素分析中,NYHA分級為Ⅱ級的賦值為1,Ⅲ級的賦值為0,同時(shí),AF組賦值為1,非AF組賦值為0.

2.4手術(shù)方式與CABG術(shù)后AF發(fā)生關(guān)系分析

體外循環(huán)并行轉(zhuǎn)流下行CABG共23例,其中AF組4例,非AF組19例,非體外循環(huán)行CABG術(shù)共53例,其中AF組14例,非AF組39例.AF組與非AF組手術(shù)方式比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.723, P=0.395).

3　討論

CABG作為治療冠心病最有效的方法之一,其術(shù)后的并發(fā)癥越來越受到重視.AF的發(fā)生率近年來有升高的趨勢,并且AF有較高的病死率和病殘率,它主要的危害為:(1)心臟跳動不規(guī)律,尤其是快速型AF可使患者出現(xiàn)焦慮和不適感,伴有心悸、氣短等癥狀;(2)發(fā)生AF時(shí)房室收縮不同步,加之不規(guī)則的心室射血使患者的心輸出量明顯減少,引起血液動力學(xué)紊亂,甚至心源性休克;(3)左房內(nèi)血流淤滯,導(dǎo)致血栓形成,尤其是左心耳處,血栓脫離繼而引起體循環(huán)栓塞,腦栓塞是最常見的發(fā)生情況.籍振國等[4]研究顯示術(shù)后發(fā)生AF的患者30 d和6個(gè)月的死亡率分別明顯高于未發(fā)生AF的患者.

有研究[5]報(bào)道心臟手術(shù)后AF的總發(fā)生率近40%.CABG術(shù)后AF發(fā)病率約為30%,瓣膜置換手術(shù)為30%～40%,在CABG聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)后AF的發(fā)生率更是高達(dá)40%～60%[6].本研究將急診手術(shù)與同期行瓣膜置換術(shù)的患者排除在外,未進(jìn)行進(jìn)一步研究.CABG術(shù)后AF從手術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第10天都可以發(fā)生,發(fā)生在術(shù)后第1～4天的占70%～ 85%,發(fā)生高峰為術(shù)后第2～4天,而在術(shù)后早期和4 d以后發(fā)生AF的患者明顯減少.經(jīng)去除誘因及復(fù)律治療,術(shù)后30 d內(nèi)基本恢復(fù)[7].這與本研究結(jié)果基本符合.

CABG術(shù)后AF發(fā)生的病理生理機(jī)制尚未完全闡明,對于CABG術(shù)后發(fā)生AF的機(jī)制仍需繼續(xù)探究,現(xiàn)有的觀點(diǎn)認(rèn)為主要是由于心肌細(xì)胞的損傷、自主神經(jīng)紊亂及內(nèi)環(huán)境改變等多種因素造成的心房細(xì)胞的結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電生理重構(gòu)影響.年齡為CABG術(shù)后AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素目前基本已得到公認(rèn)[8],這可能因?yàn)殡S著年齡增長,心臟結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生改變,心肌組織出現(xiàn)脂質(zhì)沉積、淀粉變性、纖維化、心肌萎縮,進(jìn)而心房擴(kuò)張、增大,竇房結(jié)纖維變性,造成心臟傳導(dǎo)組織減少,心臟傳導(dǎo)減慢,傳導(dǎo)速度不均一,容易形成異常折返[9].同時(shí)高齡患者往往合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,術(shù)后可能會加重心肌的氧耗,導(dǎo)致低血容量、低氧血癥等的發(fā)生,增加心律失常發(fā)生的可能性,尤其是AF的發(fā)生[10,11].對于接受心臟手術(shù)的患者而言,每增加1歲,術(shù)后AF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)即可能增加1倍[12].本研究結(jié)果也證實(shí),年齡是CABG術(shù)后AF發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素.

表1　CABG術(shù)后AF危險(xiǎn)因素的單因素分析Tab.1 Sing le factor ana lysis of AF a fter CABG

表2　CABG術(shù)后發(fā)生AF危險(xiǎn)因素的logistic多因素回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of AF afte r CABG

NYHA分級是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為4級.這一方案于1928年提出,因操作簡單,臨床上沿用至今.因心功能的分級不同,心力衰竭患者中AF的發(fā)生率也有一些差異,對于輕度心力衰竭患者AF的發(fā)生率為10%～ 20%,重度心力衰竭時(shí)可達(dá)50%[13].本研究中,行CABG手術(shù)的患者術(shù)前按NYHA心功能分級Ⅱ級44例,Ⅲ級32例,經(jīng)過單因素分析刪選后,進(jìn)入1ogistic多因素回歸分析,最終結(jié)果顯示NYHA分級是CABG患者術(shù)后發(fā)生AF的一個(gè)危險(xiǎn)因素,并且對于NYHA分級Ⅲ級來說,NYHA分級Ⅱ級是一個(gè)保護(hù)性因素.這可能是因?yàn)閷τ谛墓δ堍蚣壍幕颊邅碚f,心功能Ⅲ級的患者術(shù)前心衰可能比較重,加大了左心室的壓力,左心房的壓力也隨之升高,導(dǎo)致左心房擴(kuò)大,肌張力增加,左心房心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性及自律性發(fā)生改變,這可能成為了AF發(fā)生的影響因素.

一些研究[14～16]表明,CABG術(shù)后AF發(fā)生率約為30%,而非體外循環(huán)CABG術(shù)后AF發(fā)生率為12%～ 25%.Wyse等[17]對37項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析表明,與傳統(tǒng)CABG手術(shù)相比,非體外循環(huán)CABG可以顯著減少術(shù)后AF的發(fā)生率.本研究中非體外循環(huán)下行CABG占所有行CABG患者的69.7%(53/76),研究結(jié)果顯示CABG術(shù)后AF總的發(fā)生率為23.7%(18/76).體外循環(huán)并行轉(zhuǎn)流下行CABG術(shù)后AF發(fā)生率為17.4%(4/23),非體外循環(huán)下行CABG術(shù)后AF發(fā)生率為26.4%(14/53),兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.395),尚無法認(rèn)為手術(shù)方式的不同對術(shù)后AF的發(fā)生產(chǎn)生了影響.這可能是因?yàn)楸狙芯恐畜w外循環(huán)下行CABG的患者均為體外循環(huán)并行轉(zhuǎn)流,心臟未停跳,主動脈沒有阻斷,減少了心肌的再灌注損傷及術(shù)后全身炎性反應(yīng),減少了誘發(fā)AF發(fā)生的可能病理機(jī)制.本研究結(jié)果與A1-massi等[18]的研究發(fā)現(xiàn)類似.A1massi等[18]發(fā)現(xiàn),對于CABG手術(shù)患者,不停跳CABG與體外循環(huán)下CABG術(shù)后AF發(fā)病率未見明顯差異.目前對于應(yīng)用體外循環(huán)對術(shù)后AF發(fā)病率的影響方面尚有爭議.

有多項(xiàng)研究[6,19～21]表明,左房內(nèi)徑增大是術(shù)后AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素.這可能是因?yàn)樾姆吭龃笤斐闪诵姆勘谛募〖?xì)胞的損害,并且心房肌細(xì)胞的損害不均一,致使心房肌細(xì)胞自律性和傳導(dǎo)性不一,從而產(chǎn)生不規(guī)則的微折返導(dǎo)致AF發(fā)生.但在本研究中,AF組左房內(nèi)徑為(38.22±5.91)mm,非AF組左房內(nèi)徑為(36.31±7.08)mm,二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.303),左房增大與術(shù)后AF發(fā)生的相關(guān)性及其準(zhǔn)確機(jī)制有待于進(jìn)一步研究.

本研究共18例患者發(fā)生了AF,發(fā)生率為23.7%.周自強(qiáng)等[22]在2004年的一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示,自然人群中的AF患病率為0.77%,根據(jù)中國1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%,冠心病患者中AF的患病率為2.6%.Zie1onka等[23]的研究結(jié)果表明,冠心病患者合并AF的發(fā)生率為19%.CABG術(shù)后AF的發(fā)生率較冠心病患者高.本研究中大多數(shù)AF患者可通過靜脈應(yīng)用可達(dá)龍轉(zhuǎn)為竇性心律,轉(zhuǎn)律效果顯著,但有復(fù)發(fā)的可能,這可能跟誘發(fā)AF的相關(guān)危險(xiǎn)因素未解除有關(guān).本研究中2組患者卒中、腎功能不全、長期呼吸支持等并發(fā)癥并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但AF組患者的總住院天數(shù)較非AF組患者長.因此,有效的預(yù)測和預(yù)防術(shù)后AF的發(fā)生尤為重要,進(jìn)一步明確CABG術(shù)后AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素需要一個(gè)大的、多中心的協(xié)作研究.

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(編輯陳姜)

MultivariateAnalysis for New OnsetofAtrialFibrillation after Coronary Artery BypassGrafting

LU Jie1,LIDong-yu2,XUShi-an2
(1.Department of Cardiac Surgery,Ruijin Hospita1,Shanghai Jiao Tong University Schoo1 of Medicine,Shanghai 200020,China;2.Department of Cardiac Surgery, ShengjingHospita1,ChinaMedica1University,Shenyang110004,China)

Objective To ana1yze the risk factors of atria1 fibri11ation(AF)in patients with coronary artery bypass grafting(CABG)and conc1ude the experience,so as to provide references for c1inica1 strategy deve1opment.Methods The c1inica1 data of 76 patients undergoing CABG for the first time from September 2012 to August 2014 were retrospective1y ana1yzed by using both sing1e factor ana1ysis and mu1tivariate 1ogistic regression ana1ysis.Results In our study,the incidence of AF post CABG was 23.7%.Mu1tivariate 1ogistic regression ana1ysis revea1ed 2 risk factors for postoperative AF:age and New York Heart Association(NYHA)c1assification.Conclusion The incidence of AF post CABG is re1ative high.The age and NYHA c1assificationwere the risk factors forAFafterCABG.

atria1 fibri11ation;coronary artery bypass grafting;risk factor

R654.2

A

0258-4646(2016)03-0273-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.020

陸杰(1989-),男,醫(yī)師,碩士.

徐世安,E-mai1:xushian8@126.com

2015-05-12

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