基于臨床路徑的1234取穴法中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈的近期療效評(píng)價(jià)及經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

賈維剛 程少平 周泉宇 易夢(mèng)霞

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150001）

基于臨床路徑的1234取穴法中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈的近期療效評(píng)價(jià)及經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

賈維剛 程少平 周泉宇 易夢(mèng)霞

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150001）

目的：觀察基于臨床路徑的以中醫(yī)非藥物療法為主的中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈患者的近期療效及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)情況。方法：將82例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作的頸性眩暈患者按隨機(jī)單盲法分為治療組52例和對(duì)照組30例。在常規(guī)基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予甲磺酸倍他司汀片12mg，一日3次，飯后口服。3天后減量至6mg。治療組給予1234取穴法針刺治療：大椎、風(fēng)池、大柕、頸夾脊、四神聰。平補(bǔ)平瀉，每日1次。所有患者均給予臨床路徑管理。觀察治療前后ESCV評(píng)分，記錄癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間。于出院后進(jìn)行成本-效果比分析。結(jié)果：兩組總有效率為92.31%vs76.66%，ESCV改善率為86.99%vs78.53%。第4天ESCV評(píng)分為23.37±2.16vs19.66±2.27，癥狀緩解時(shí)間為2.65±1.03vs3.53±1.28天。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療組比較，對(duì)照組每獲得一個(gè)ESCV評(píng)分，需多花費(fèi)241.38元；每增加1天住院時(shí)間，需多花費(fèi)365.44元；每多獲得1個(gè)單位的療效，需多花費(fèi)30.86元。敏感度分析后結(jié)果仍如此。結(jié)論：基于臨床路徑的1234取穴法中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈，可以提高療效，縮短癥狀緩解時(shí)間，提高生活質(zhì)量。能夠降低成本-效果比，更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

臨床路徑 頸性眩暈 療效 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

急診發(fā)病的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），約50%由頸性眩暈引起[1]。頸性眩暈是指由椎動(dòng)脈型頸椎病造成的椎-基底動(dòng)脈供血不足引起的以眩暈為主癥的反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征。是急診科的常見(jiàn)病。我們采用科室制定的眩暈中醫(yī)臨床路徑中西醫(yī)結(jié)合治療急性期頸性眩暈，在臨床療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方面取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

82例均為黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院急癥科2015年1月—2015年12月收治的椎動(dòng)脈型頸椎病出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作的頸性眩暈患者。按照隨機(jī)單盲法分為治療組和對(duì)照組。治療組52例，男性13例，女性39例；年齡28～74（51.17±1.41）歲，病程4小時(shí)～14天（4.95±0.50天）。合并高血壓病者21例，急性上呼吸道感染者8例，胃炎者3例。對(duì)照組30例，男性10例，女性20例；年齡31～80（52.17±2.20）歲，病程2小時(shí)～8天（4.09±0.50天）。合并高血壓病者16例，急性上呼吸道感染者2例，胃炎者2例。兩組患者一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均經(jīng)CT或MRI確診無(wú)腦梗塞而僅有頸椎退變、骨質(zhì)增生、間盤(pán)膨出、突出等頸椎病改變者。

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制訂[2]：（1）頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒；（2）可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等；（3）慢性起病逐漸加重，或急性起病，或反復(fù)發(fā)作。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年第三屆頸椎病專題座談會(huì)提出的《椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂意見(jiàn)）》[3]及 1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)》[4]，并結(jié)合臨床制訂：（1）發(fā)作性眩暈，與頭頸部體位的改變相關(guān)，發(fā)病時(shí)病人常感頸部活動(dòng)受限，做較大的旋轉(zhuǎn)、后伸活動(dòng)時(shí)引起或加重癥狀；（2）旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）多伴有頭痛、耳聾耳鳴、視力減退等頭顱癥狀，可伴頸肩痛及神經(jīng)根刺激癥狀；（4）出現(xiàn)TIA癥狀：短暫的、可逆的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)循環(huán)障礙癥狀，每次發(fā)作時(shí)間通常在數(shù)分鐘至1小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，少則1～2次，多至數(shù)十次。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）完全符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象；（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA；（3）年齡介于18-70歲之間的患者；（4）受試者及家屬了解、知情且自愿接受研究方案治療和檢測(cè)，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）TIA發(fā)作頻率＞5次/日；（2）患者已經(jīng)完全性中風(fēng)；（3）合并有嚴(yán)重的支氣管哮喘、活動(dòng)性消化性潰瘍、心、肝、腦、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，精神病，體質(zhì)過(guò)敏者；（4）合并有嚴(yán)重皮膚病變或者治療區(qū)皮膚破損者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）由心源性栓塞導(dǎo)致的TIA。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）脫落：因各種原因，未完成治療過(guò)程者；（2）干擾：治療過(guò)程中接受中藥制劑、推拿、針灸等其他治療者；（3）不依從：未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效者。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者均給予臨床路徑中的減輕組織水腫、改善微循環(huán)、止吐、保護(hù)胃黏膜、紅外線照射等相同的常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予甲磺酸倍他司汀片12mg，一日3次，飯后口服。3天后減量至6mg。治療組給予臨床路徑中的1234取穴法針刺治療：大椎、風(fēng)池、大柕、頸夾脊、四神聰。平補(bǔ)平瀉，每日1次。所有患者于出院后進(jìn)行療效評(píng)估和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

2.2 臨床路徑管理

標(biāo)準(zhǔn)住院是時(shí)間為12天。治療組嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行。于入院第1日、第2日、第3日、第4-8日、第9-11日、第12日，分別對(duì)臨床路徑的診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、中西醫(yī)治療及護(hù)理工作，嚴(yán)格作好記錄，并記錄患者癥狀、體征及規(guī)定的檢查結(jié)果。在治療結(jié)束后，記錄患者的重要檢查結(jié)果及變異，分析原因。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 療效觀察 中醫(yī)證候積分參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。眩暈癥狀觀察參照《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表（ESCV）》[5]進(jìn)行。所有患者均于治療前后分別予以評(píng)分。

2.3.2 治療時(shí)間評(píng)價(jià) 在臨床路徑下記錄癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間。癥狀緩解以ESCV評(píng)分達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)為判定標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 采用成本-效果分析方法進(jìn)行：成本指標(biāo)為兩種藥物的價(jià)格，效果指標(biāo)為兩組治療后的有效率和眩暈癥狀緩解時(shí)間。成本的計(jì)算方法：因本研究收錄的是急性期發(fā)病病例，故僅以直接成本進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。直接成本為患者住院期間的醫(yī)療總費(fèi)用。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為參考，同時(shí)將ESCV的評(píng)分按改善率計(jì)算公式所得結(jié)果作為依據(jù)，決定療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

改善率=(治療后評(píng)分－治療前評(píng)分)/(滿分－治療前評(píng)分)×100%

（1）痊愈；眩暈的臨床癥狀及體征消失或基本消失，功能得到良好恢復(fù)，改善率≥90%；

（2）顯效：臨床癥狀減輕或明顯減輕，體征明顯好轉(zhuǎn)，功能基本可恢復(fù)至正常，改善率≥75%；

（3）有效：臨狀癥狀、體征減輕，但仍遺留部分癥狀、體征，功能仍有障礙，改善率≥30%；

（4）無(wú)效：治療前后癥狀、體征無(wú)變化或加重，改善率＜30%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用平均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x-+S)表示，一般組內(nèi)前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料釆用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療前后兩組總體療效及ESCV評(píng)分比較

治療組48例有效，總有效率為92.31%；對(duì)照組23例有效，總有效率為76.66%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效明顯高于對(duì)照組。ESCV改善率為86.99%vs78.53%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效明顯高于對(duì)照組。兩組總住院時(shí)間分別為14.29±3.49天vs12.97±3.26天。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后ESCV評(píng)分及癥狀緩解時(shí)間比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后ESCV評(píng)分及癥狀緩解時(shí)間比較

表1 兩組治療前后ESCV評(píng)分及癥狀緩解時(shí)間比較

注：與治療前比較，P＜0.05，ΔP＞0.05。

ESCV評(píng)分癥狀緩解時(shí)間（天）治療前治療第4天治療后治療組5215.63±3.67 23.37±2.16＊28.13±2.06＊2.65±1.03對(duì)照組3016.63±2.98 19.66±2.27Δ27.13±1.20＊3.53±1.28 P值0.1870.0380.0070.010組別例數(shù)

3.2 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

治療組與對(duì)照組患者住院期間的醫(yī)療總費(fèi)用分別為8221.05±2235.84元vs7738.30±1997.32元。藥品花費(fèi)為4892.63元±1134.05vs5029.90±1225.99元。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組針灸、理療等治療費(fèi)用為492.73±403.60元。兩組醫(yī)療費(fèi)用與ESCV差值、住院時(shí)間和治療效果之間的C/E比值見(jiàn)表2。

表2 兩組成本-效果比情況

由表2可知，治療組在ESCV評(píng)分、住院時(shí)間和治療效果方面的成本-效果比均低于對(duì)照組。對(duì)照組以其為參照所得增量成本分別為241.38、365.44和30.86。說(shuō)明對(duì)照組每獲得一個(gè)ESCV評(píng)分，需多花費(fèi)241.38元；每增加1天住院時(shí)間，需多花費(fèi)365.44元；每多獲得1個(gè)單位的療效，需多花費(fèi)30.86元。

以治療費(fèi)用上漲10%、藥費(fèi)下降10%進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果分別為8.20、40.99和54.17，治療組仍低于對(duì)照組。

治療過(guò)程中沒(méi)有任何病患出現(xiàn)滯針、彎針和斷針的狀況，僅有一名病患出現(xiàn)暈針情況。

4 討論

頸性眩暈并不是一個(gè)特定的疾病名稱，而是泛指由于頸椎病而引起椎基底動(dòng)脈供血不足而導(dǎo)致眩暈的一類中樞性眩暈名稱。其發(fā)病率在頸椎病中占1/4[6]。一般多見(jiàn)于中老年人。隨著伏案工作、使用電腦和開(kāi)車等時(shí)間的延長(zhǎng)，該病已有年輕化趨勢(shì)。頸性眩暈會(huì)嚴(yán)重影響人們的正常工作，降低生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)極大的痛苦，尤其在急性期以及引起TIA時(shí)。中醫(yī)治療多采用中藥內(nèi)服、針灸等綜合療法治療，特別是針灸療法，對(duì)于各種原因不能服用藥物治療的患者尤為適用，在安全性上具有西醫(yī)方法無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。已成為防治TIA的一大趨勢(shì)。

1234取穴法是科室在多年經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定的眩暈中醫(yī)治療臨床路徑中的主要治療方法。其中，大椎穴為（1），是手三陽(yáng)、足太陽(yáng)、足少陽(yáng)和督脈的交會(huì)穴，能通調(diào)督脈和五陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)氣血?！敖?jīng)脈所過(guò)，主之所及?！贬槾檀笞笛軌蛑边_(dá)病所，可以改善局部的血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，松解粘連。從而達(dá)到治療頸椎病的目的[7]。（2）指風(fēng)池、大柕兩穴。風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)的腧穴，也是手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、陽(yáng)維脈與陽(yáng)蹺脈之交會(huì)穴，“三焦主氣之所生病”“膽主筋之所生病”“陽(yáng)維主一身之表”“陽(yáng)蹺主一身之運(yùn)動(dòng)”[8]，故在此穴施以手法治療可激發(fā)陽(yáng)維脈、陽(yáng)曉脈與少陽(yáng)經(jīng)之氣，升發(fā)陽(yáng)經(jīng)氣血，使之上注于清陽(yáng)之竅，從而改善頸部循環(huán)障礙、消除炎癥、緩解眩暈。大柕穴為足太陽(yáng)經(jīng)穴，且為骨會(huì)，是治療頸椎疾病的要穴。兩穴配伍，可疏調(diào)頸項(xiàng)經(jīng)氣，緩解頸部肌群的緊張和痙攣，促進(jìn)局部炎癥和水腫的吸收，減輕椎動(dòng)脈受到的刺激或壓迫，擴(kuò)張小動(dòng)脈及微動(dòng)脈，從而改善椎-基底動(dòng)脈供血，使眩暈緩解[9]。（3）為頸夾脊。此穴為經(jīng)外奇穴，具有調(diào)控督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣的作用。其恰好是脊神經(jīng)所在之處，針刺后，可調(diào)節(jié)椎-基底動(dòng)脈血流速度，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)頸椎病所致椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)斎亂，消除病變局部神經(jīng)腫脹，改善組織缺血、缺氧狀態(tài)[10]，并且這種作用具有持續(xù)性和積累性[11]。此外，還可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞釋放內(nèi)啡肽，發(fā)揮與嗎啡類似的止痛作用[12]。（4）即四神聰，亦為經(jīng)外奇穴。對(duì)各證型之頸性眩暈均可主之。針刺此穴可直接改善枕部的血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)得建立，降低血液粘度和血管外周阻力，增加腦血流量[13]。在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病上有其獨(dú)特功能。我們經(jīng)過(guò)臨床總結(jié)，以此選穴法治療頸性眩暈，尤其在急性期以及引起TIA者，可以明顯緩解臨床癥狀，操作簡(jiǎn)便，患者耐受度好，是一種有效的治療手段。

臨床路徑是一種可計(jì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療方法[14]。使用臨床路徑對(duì)施用1234法治療的頸性眩暈患者進(jìn)行管理后，醫(yī)生一目了然地獲得了病情和治療過(guò)程的總體情況,減少了康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi),有效持續(xù)地提升了各個(gè)環(huán)節(jié)的診療質(zhì)量，患者滿意度提高，依從性增強(qiáng)。臨床路徑有效保證了此種非藥物療法治療本病的優(yōu)勢(shì)地位和持續(xù)開(kāi)展，使之成為一種臨床常規(guī)。

本研究顯示，兩組總有效率為92.31%vs76.66%，ESCV改善率為86.99%vs78.53%。第4天ESCV評(píng)分為23.37±2.16vs19.66±2.27，癥狀緩解時(shí)間為2.65±1.03vs3.53±1.28天。治療組優(yōu)于對(duì)照組。與治療組比較，對(duì)照組每獲得一個(gè)ESCV評(píng)分，需多花費(fèi)241.38元；每增加1天住院時(shí)間，需多花費(fèi)365.44元；每多獲得1個(gè)單位的療效，需多花費(fèi)30.86元。敏感度分析結(jié)果，治療組成本-效果比仍低于對(duì)照組。說(shuō)明施用基于臨床路徑的1234取穴法中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈患者，不僅能夠提高療效，還可以使臨床癥狀緩解時(shí)間明顯提前。在治療第4天時(shí)，其ESCV評(píng)分就與對(duì)照組顯示出顯著差異?；谶@種優(yōu)勢(shì)，盡管兩組在住院時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)方面比較沒(méi)有差異，但在成本-效果比方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。并且在今后可能出現(xiàn)的醫(yī)療環(huán)境發(fā)生改變的狀態(tài)下，這種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)依然存在。研究結(jié)果為頸性眩暈臨床路徑的實(shí)施和完善提供了依據(jù)。

本研究提示，基于臨床路徑的1234取穴法中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈，可以提高療效，縮短癥狀緩解時(shí)間，提高生活質(zhì)量。能夠降低成本-效果比，更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

[1] Christine Kulstad, Blaine Hannafin. Dizzy and Confused: A Step-by-Step Evaluation of the Clinician’s Favorite Chief Complaint[J]. Emerge Med Clin N Am，2010 (28)：453-469.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)學(xué)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[s].南京：南京大學(xué)出版社，1994：186-187.

[3] 第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志，1993，31(8)：472-476.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[5] 王楚懷，卓大宏.頸性眩暈患者癥狀與功能評(píng)估的初步研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1998，6(1)：245-247.

[6] 江浩. 斜扳法配合牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床療效觀察[J].山東中醫(yī)雜志， 2016,35（5）：427-428.

[7] 宋直昇,王擁軍,施杞.骨會(huì)-大椎考[J].上海針灸雜志，2013，32（7）: 608-610.

[8] 明·李時(shí)珍.奇經(jīng)八脈考（2版）.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：50-68.

[9] 石學(xué)敏，楊兆鋼，周繼曾，等.針刺治療假性延髓麻痹325例臨床和機(jī)理研究[J].中國(guó)針灸，1999，8：491-493.

[10] 黃聰陽(yáng)，蘇稼夫，周文強(qiáng)，等.針刺頸夾脊穴對(duì)調(diào)節(jié)頸椎病所致椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂的即刻與近期效應(yīng)的研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22 (5)： 848-849.

[11] 梁鎮(zhèn)宏.溫針并穴位注射治療頸椎病療效的肌電圖分析[J].按摩與導(dǎo)引，1998，3：3-5.

[12] 李凱，韋丹.針灸加穴位注射治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2006，28（5）：48.

[13] 劉先松，董永書(shū).頭穴留針治療椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈 4l例[J].中醫(yī)研究，2012，25（11）：66-67.

[14] 陸棟定，連斌.臨床路徑在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2004，11 (2)：17-20.

（2016-09-08 收稿）