癥狀側(cè)TLIF對側(cè)Wittse入路置釘固定治療單側(cè)癥狀腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)近期療效觀察

郝占元

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨一科，河北 邢臺　054000)

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短篇

癥狀側(cè)TLIF對側(cè)Wittse入路置釘固定治療單側(cè)癥狀腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)近期療效觀察

郝占元

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨一科，河北 邢臺054000)

目的探討采用半椎板減壓自體骨經(jīng)椎間孔椎間融合(transforemen lumbar interbody fusion，TLIF)聯(lián)合癥狀側(cè)常規(guī)置釘，對側(cè)Wiltse入路置釘固定治療單側(cè)癥狀腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的近期療效。方法回顧性分析21 例患者的臨床資料，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，分別對術(shù)前、術(shù)后7 d、末次隨訪腰腿痛進(jìn)行日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定，觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后隨訪6～12個月，平均9個月，所有患者均順利完成椎弓根螺釘置入，平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為(136±29) min、(342±103) mL、(215±78) mL，術(shù)后7 d和末次隨訪時腰腿痛JOA、VAS評分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，所有病例未出現(xiàn)傷口感染、腦脊液漏等， 隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、拔出等。結(jié)論采用半椎板減壓自體骨TLIF聯(lián)合癥狀側(cè)常規(guī)置釘，對側(cè)Wiltse入路置釘固定治療單側(cè)癥狀腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后傷口引流量少，近期臨床療效滿意，可作為一種單側(cè)癥狀腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)手術(shù)治療的備選方案。

椎間融合；腰椎管狹窄；腰椎不穩(wěn)；療效

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforemen lumbar interbody fusion，TLIF)最早由Harms 等[1]于1982 年報道，現(xiàn)已成為脊柱外科經(jīng)典術(shù)式。對于單側(cè)癥狀且合并有腰椎不穩(wěn)的腰椎管狹窄癥，目前臨床上較為常用的術(shù)式為后路雙側(cè)椎旁肌剝離，癥狀側(cè)半椎板或全椎板減壓，Cage配以自體骨或單純自體骨TLIF，雙側(cè)椎弓根螺釘固定，但對于非癥狀側(cè)椎旁肌的廣泛剝離會造成該側(cè)多裂肌不必要地?fù)p傷，增加腰椎手術(shù)失敗綜合征的風(fēng)險。2014年6月至2015年6月筆者采用半椎板減壓自體骨TLIF聯(lián)合癥狀側(cè)常規(guī)入路置釘，對側(cè)Wiltse入路置釘固定治療單側(cè)癥狀腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)患者21 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組21 例，男13 例，女8 例；年齡43～72 歲，平均52.7歲。L4～512例，L5S16例，L4～5S12例，L2～31 例。所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的腰痛，均為一側(cè)下肢神經(jīng)癥狀，如麻木、疼痛、感覺減退、肌力減弱，間歇性跛行，經(jīng)過至少3個月正規(guī)的保守治療無效。術(shù)前拍攝腰椎正側(cè)位及過伸過屈側(cè)位X線片，腰椎螺旋CT及MRI，證實為一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄，且都合并有Ⅰ～Ⅱ度的腰椎退行性滑脫或不穩(wěn)，癥狀與影像表現(xiàn)相異者、中央椎管狹窄者、峽部裂型滑脫以及超級肥胖者(身體質(zhì)量指數(shù)大于32 kg/m2)不在本研究范圍內(nèi)。

1.2手術(shù)方法本組采用靜脈復(fù)合麻醉。麻醉起效后取俯臥位，術(shù)前透視定位，體表劃標(biāo)記線。消毒鋪單后常規(guī)顯露癥狀側(cè)椎板間隙，關(guān)節(jié)突，橫突根部，以Margel法置入定位針，透視位置滿意后置入相應(yīng)長度椎弓根螺釘，切除上位腰椎半側(cè)椎板、下關(guān)節(jié)突及下位腰椎部分上關(guān)節(jié)突，進(jìn)入椎管，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，探明神經(jīng)致壓因素，包括增生的骨贅、肥厚的黃韌帶甚至脫出的髓核，將之全部切除，充分?jǐn)U大神經(jīng)根管，徹底解除神經(jīng)根壓迫，進(jìn)一步顯露椎間盤，通過椎間孔入路切除它們并處理終板，滿意后將減壓的椎板骨修成顆粒狀植入椎間隙前內(nèi)側(cè)，切除的下關(guān)節(jié)突修成椎間融合器形狀置于后外側(cè)，安裝預(yù)彎的連接棒，適當(dāng)加壓后螺帽擰緊固定連接棒。對側(cè)Wiltse入路：正中旁開2～3 cm切開腰骶筋膜，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，顯露橫突根部與上關(guān)節(jié)突外緣，置入定位針后透視，確定位置正確后擰入椎弓根螺釘，遇解剖不清者，借助C型臂定位、置釘，最后安裝預(yù)彎的連接棒并固定。皮膚另戳口，雙側(cè)各放置1 根負(fù)壓硅膠引流管，逐層縫合，皮膚以4～0可吸收線行皮內(nèi)縫合。

1.3術(shù)后處理抗生素常規(guī)使用1 d，傷口引流管一般保留2～4 d至引流量小于50 mL拔除，引流管拔除后第2天定制腰椎支具，第4天佩戴支具下床鍛煉，復(fù)查腰椎正側(cè)位X線平片，術(shù)后7～10 d視恢復(fù)情況出院，術(shù)后1個月適當(dāng)增加活動量，術(shù)后3個月逐漸恢復(fù)正常工作、生活，術(shù)后1、6、12個月來院復(fù)查腰椎X線片。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對術(shù)后7 d及末次隨訪時腰腿痛日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)與術(shù)前的進(jìn)行配對t檢驗，了解近期療效，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

本組21 例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。所有患者均順利完成手術(shù)，其中2 例借助C型臂連續(xù)透視完成置釘。平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為(136±29) min、(342±103) mL、(215±78) mL，術(shù)后7d及末次隨訪時腰腿痛JOA、VAS評分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，見表1)，末次隨訪時腰椎X線片未見內(nèi)固定松動、脫出、斷裂等。

表1　術(shù)后JOA、VAS評分與術(shù)前的比較，分)

3　討　　論

隨著脊柱外科的不斷發(fā)展，腰椎管狹窄癥的手術(shù)技術(shù)也在逐漸發(fā)生變化。由于認(rèn)識到全椎板切除可能增加或造成腰椎節(jié)段不穩(wěn)，傳統(tǒng)的全椎板切除減壓固定融合術(shù)逐漸被只切除引起癥狀的部分的“精準(zhǔn)打擊”技術(shù)所替代，其中創(chuàng)傷小、減壓徹底的改良TLIF技術(shù)和椎板間開窗對側(cè)椎管潛行減壓技術(shù)就是微創(chuàng)理念的集中代表。臨床上只表現(xiàn)為單側(cè)癥狀的腰椎管狹窄癥較為常見，其病理基礎(chǔ)為單側(cè)神經(jīng)根因腰椎小關(guān)節(jié)、椎間盤退變壓迫或刺激而產(chǎn)生癥狀，以腰痛和間歇性跛行表現(xiàn)最為常見。對于影像學(xué)上表現(xiàn)為雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄而臨床上只是單側(cè)癥狀的病例手術(shù)時無癥狀側(cè)是否需要減壓，目前尚有爭議。遲成等[2]認(rèn)為行雙側(cè)減壓術(shù)后根性疼痛并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床優(yōu)良率高。而Verbiest等[3]則認(rèn)為手術(shù)減壓范圍的確定，原則上應(yīng)針對有癥狀節(jié)段進(jìn)行，影像學(xué)上的狹窄不能成為減壓的指證，精確減壓是術(shù)后癥狀得以改善的最佳保證；Popov等[4]也認(rèn)為減壓手術(shù)的目的在于消除患者臨床癥狀，不結(jié)合臨床癥狀，單純以解除影像學(xué)上的神經(jīng)根壓迫為目的，無法取得滿意手術(shù)效果。本組病例采用癥狀側(cè)半椎板減壓，一方面可充分顯露致壓因素，避免硬膜和神經(jīng)根損傷，進(jìn)而徹底切除致壓物，有效松解神經(jīng)根，另一方面可獲取椎間融合所需的自體骨，可謂一舉兩得。本組未行非癥狀側(cè)干預(yù)，盡管有2 例術(shù)后拔除引流管后出現(xiàn)根性癥狀，考慮為傷口內(nèi)殘留積液壓迫或刺激該側(cè)神經(jīng)根所致，而非患側(cè)手術(shù)操作所致，經(jīng)觀察及對癥消腫、止痛治療后癥狀逐漸緩解。

本組椎間融合采用TLIF完成，TLIF手術(shù)部位橫向位于上位神經(jīng)根的下方，椎間隙水平，縱行于硬膜囊及神經(jīng)根的外側(cè)，暴露神經(jīng)根較為方便，切除椎間盤及椎間融合時避免了對神經(jīng)根及硬膜囊的過度牽拉，大大降低了硬膜和神經(jīng)根損傷等風(fēng)險，從而減少了術(shù)后硬膜外組織黏連及纖維化，同時也最大程度地保持了后方韌帶復(fù)合體的完整，從而維持了其對下腰椎的穩(wěn)定功能。在椎間融合材料的選擇上，盡管目前椎間融合器使用較為廣泛，但其移位、沉降、應(yīng)力遮擋、遲發(fā)性炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥報道越來越多[5]，所以我們更愿意選擇減壓的自體骨作為椎間融合材料，其中減壓的下關(guān)節(jié)突相對較大，修成“Cage”形狀，剩余骨質(zhì)修成顆粒狀，采用打壓植骨的方法，按照先顆粒骨后“Cage”的順序置入椎間，基本可填滿椎間隙，無需另外取髂骨。自體骨兼具松質(zhì)骨的骨生成、骨誘導(dǎo)、骨質(zhì)導(dǎo)特性[6]和皮質(zhì)骨骨傳導(dǎo)[7]以及良好的機械支撐功能，既提高了椎間融合的成功率，又可防止椎間隙塌陷和內(nèi)固定失敗。

本組非癥狀側(cè)置釘采用Wiltse入路完成，Wiltse入路能有效減少對椎旁肌的干擾，降低術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生率[8-9]。張鋒等[10]通過椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療75 例胸腰段骨折的對比研究顯示椎旁肌間隙入路較傳統(tǒng)后正中入路具有椎旁肌損傷輕、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、操作方便等優(yōu)勢。當(dāng)然Wiltse入路也有其局限性，如嚴(yán)重退變、峽部裂型滑脫、肥胖的患者等，此時為了手術(shù)安全，還是采用常規(guī)顯露準(zhǔn)確置釘。通過本組病例的實施，我們的經(jīng)驗是術(shù)前詳細(xì)閱片至關(guān)重要，尤其是MRI橫斷面，通過多裂肌寬度判斷其與最長肌間隙位置，便于術(shù)中顯露。對于椎旁肌發(fā)達(dá)的患者最好放棄該入路，改為常規(guī)入路為好。

本研究的缺陷為病例少，隨訪時間短，中長期效果尤其椎間融合情況有待于進(jìn)一步隨訪，不過對于單側(cè)癥狀腰椎管狹窄癥來說該手術(shù)方法可作為一種備選方案。

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1008-5572(2016)05-0470-03

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2016-01-19

郝占元(1973- )，男，副主任醫(yī)師，冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨一科，054000。