外置鎖定鋼板一期治療脛骨干開放性骨折

邱旭升，朱彥丞，郭遐，王駿飛，陳一心

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京　210008)

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外置鎖定鋼板一期治療脛骨干開放性骨折

邱旭升，朱彥丞，郭遐，王駿飛，陳一心

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京210008)

目的探討外置鎖定鋼板一期治療脛骨干開放性骨折的療效。方法2010年1月至2014年1月期間，共有14 例脛骨干開放性骨折患者(Gustilo Ⅰ型1 例，Gustilo Ⅱ型7 例，Gustilo ⅢA型6 例)，急診行清創(chuàng)縫合后擇期行鎖定鋼板外置手術(shù)。其中男10 例，女4 例；年齡22～76 歲，平均50 歲。末次隨訪時(shí)評(píng)估骨折愈合時(shí)間、畸形愈合、雙下肢不等長、關(guān)節(jié)功能、深部感染以及釘?shù)栏腥镜惹闆r。結(jié)果平均骨愈合時(shí)間37周(20～52周)。全部患者最終達(dá)骨性愈合，無畸形愈合，無釘?shù)浪蓜?dòng)以及外固定失??；無深部感染發(fā)生，2 例(14.3%)患者發(fā)生釘?shù)栏腥?。采用Johner-Wruh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)12 例，良1 例，中1 例，優(yōu)良率為92.9%。結(jié)論鎖定鋼板外置是治療脛骨干開放性骨折的一種不錯(cuò)選擇。

鎖定鋼板；外置；脛骨干；開放性骨折

脛骨干骨折的AO分型為42。它往往因高能量損傷所致，常合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，骨不連、骨延遲愈合、畸形愈合以及骨髓炎的發(fā)生率高[1]。對(duì)于閉合性脛骨干骨折，髓內(nèi)釘治療已成為大家的共識(shí)；而對(duì)于伴嚴(yán)重軟組織損傷或者開放性脛骨干骨折，考慮到感染的風(fēng)險(xiǎn)，髓內(nèi)釘?shù)闹委熑杂袪幾h[2]。外固定支架由于操作簡便、對(duì)骨折端血供影響小，受到一些學(xué)者的青睞。但是外固定支架增加了軟組織修復(fù)手術(shù)的難度，并且傳統(tǒng)外固定架體積龐大，影響美觀，妨礙患者日常生活，遠(yuǎn)期釘?shù)栏腥尽⒐遣贿B發(fā)生率高。因此，有些學(xué)者一期行外固定支架臨時(shí)固定，等軟組織條件恢復(fù)后，二期再行髓內(nèi)釘或者鋼板內(nèi)固定治療[3-4]。這種處理方法降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也避免了傳統(tǒng)外固定支架的不足之處，缺點(diǎn)是需要兩次手術(shù)，費(fèi)用高，治療時(shí)間長。

近年來，有作者將鎖定鋼板外置用于骨折、骨感染的治療[5-6]，本文作者亦采用鎖定鋼板外置，一期治療脛骨干開放性骨折，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2014年1月期間，共有14 例脛骨干開放性骨折患者在我院接受鎖定鋼板外置治療，其中男10 例，女4 例；年齡22～76 歲，平均50 歲。Gustilo Ⅰ型患者1 例，Gustilo Ⅱ型患者7 例，Gustilo ⅢA型患者6 例。AO骨折分型：42-B3型3 例，42-C1型4 例，42-C2型2 例，42-C3型5 例。高處墜落傷5 例，交通傷9 例。所有患者都合并腓骨骨折，3 例患者合并骨盆或其他肢體骨折，1 例患者合并頸髓損傷，1 例患者合并腦外傷，2 例患者合并胸部損傷。

急診行清創(chuàng)縫合術(shù)并采用骨牽引以防止進(jìn)一步的軟組

織損傷以及攣縮，擇期行鎖定鋼板外置手術(shù)。如果傷口無法直接縫合，行VSD覆蓋，二期行植皮或皮瓣手術(shù)。本研究中有1 例二期行游離植皮手術(shù)。

術(shù)前攝脛骨全長正側(cè)位片，術(shù)后每1～3個(gè)月隨訪一次，采用影像學(xué)以及臨床方法評(píng)估患者是否骨愈合。骨愈合標(biāo)準(zhǔn)為正側(cè)位上能看到有骨痂形成，并且能夠完全負(fù)重沒有疼痛感。同時(shí)，記錄患者的骨愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及是否有畸形愈合、雙下肢不等長、表淺感染、深部感染。骨不連定義為從受傷開始到第9個(gè)月時(shí)仍可見骨折線，并且最近3個(gè)月沒有明顯骨折愈合的進(jìn)展。畸形愈合定義為任何平面>5°的成角，短縮>1 cm或者旋轉(zhuǎn)大于15°。傷口紅腫，通過抗生素以及換藥后消退，定義為表淺感染；如果有軟組織壞死或者膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，需要進(jìn)一步手術(shù)處理，定義為深部感染。釘?shù)乐車t腫，伴有膿性滲出，定義為釘?shù)栏腥尽?/p>

1.2手術(shù)操作患者采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或者全身麻醉。復(fù)位時(shí)采用原開放性傷口，或者適當(dāng)延長傷口。復(fù)位后，一般采用克氏針臨時(shí)固定，縫合傷口?？p合傷口后，行鎖定鋼板外置。如果骨折線靠近近端，一般選擇脛骨近端鎖定鋼板；如果骨折線靠近遠(yuǎn)端，可以選擇脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板；如果骨折線很長，或者節(jié)段性骨折，可以選擇股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板。外置鋼板固定注意事項(xiàng)如下：a)選擇相對(duì)較長的鋼板，這樣骨折兩端可供選擇的釘孔更多，可以保證兩端各置入3～5 枚鎖定釘；b)如果骨折呈節(jié)段性，中間骨折段可置入2板單皮質(zhì)螺釘；c)鋼板盡量靠近皮膚，因?yàn)殇摪咫x開骨骼越遠(yuǎn)，機(jī)械強(qiáng)度越低；d)盡量采用雙皮質(zhì)固定，以增加穩(wěn)定性；e)當(dāng)一塊鋼板固定穩(wěn)定性不夠時(shí)，可采用2 塊鋼板固定。

1.3術(shù)后處理釘?shù)啦捎?5%的酒精消毒，早晚各一次。傷口愈合后，患者可以沐浴。術(shù)后2～5 d開始功能鍛煉。根據(jù)患者骨折情況，一般術(shù)后4～6周允許患者部分負(fù)重鍛煉。

2　結(jié)　　果

首次清創(chuàng)到鋼板外固定間隔7 d(4～11 d)。平均隨訪時(shí)間24個(gè)月(12～60個(gè)月)。平均骨愈合時(shí)間37周(20～52周)。全部患者最終達(dá)骨性愈合，無畸形愈合，無釘?shù)浪蓜?dòng)以及外固定失敗，無深部感染發(fā)生。4 例患者在消腫等待擇期手術(shù)過程中出現(xiàn)表淺感染，經(jīng)外置鋼板手術(shù)后骨折端穩(wěn)定，經(jīng)抗感染及加強(qiáng)換藥后愈合。鈦釘與皮膚相容性良好，2 例患者發(fā)生釘?shù)栏腥?，?jīng)加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理以及口服抗生素后愈合。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度為0°～145°，踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度為5°～35°。最終結(jié)果評(píng)定采用Johner-Wruh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)12 例，良1 例，中1 例，優(yōu)良率92.9%。

典型病例為一55 歲女性患者，右脛骨干開放性骨折(42-C2)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1　　術(shù)前X線片及腿部大體照片示右脛骨干開放性骨折(Gustilo ⅡA)

圖2　術(shù)后即刻X線片及腿部大體照片示固定良好

圖3　術(shù)后1年半X線片及腿部大體照片示骨折愈合良好，關(guān)節(jié)功能良好

3　討　　論

脛骨干骨折是最常見的長骨骨折，青年人常見，常因高能量損傷如交通傷、運(yùn)動(dòng)傷及高處墜落傷所致。脛骨干骨折常合并嚴(yán)重軟組織損傷，開放性骨折常見。由于缺乏軟組織覆蓋，同時(shí)血供差，因此脛骨干骨折后感染及骨不連常見[1-3]。

對(duì)于閉合性脛骨干骨折，髓內(nèi)釘是主流的內(nèi)固定方式。而對(duì)于脛骨干開放性骨折，其處理方法仍有爭議。曾有學(xué)者報(bào)道采用石膏外固定的方法進(jìn)行治療，其感染率大于15%，畸形愈合率高達(dá)70%[7]。隨著內(nèi)固定材料及理念的發(fā)展，有學(xué)者采用切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定治療開放性脛骨干骨折。如Bach等[8]報(bào)道，采用這種方法治療Gustilo Ⅱ型以及Ⅲ型的脛骨干開放性骨折，骨髓炎發(fā)生率為19%，內(nèi)固定失敗發(fā)生率為12%。Clifford[9]報(bào)道采用這種方法治療Gustilo Ⅲ型的脛骨干開放性骨折，其感染發(fā)生率為44%。由于對(duì)骨膜血供的破壞以及術(shù)后感染率高，目前已經(jīng)基本不采用鋼板內(nèi)固定這種治療方法。

由于保守治療以及鋼板內(nèi)固定治療都有很高的術(shù)后并發(fā)癥，因此外固定成為脛骨干開放性骨折的不錯(cuò)選擇。相對(duì)于鋼板內(nèi)固定，外固定主要有兩個(gè)優(yōu)勢：首先，外固定操作簡便，可以在最短時(shí)間內(nèi)提供骨折穩(wěn)定性；其次，外固定遠(yuǎn)離骨折端，對(duì)骨膜血運(yùn)破壞小。有學(xué)者報(bào)道采用外固定支架治療脛骨干開放性骨折，其骨愈合率為94%，平均愈合時(shí)間37周[10]。雖然外固定支架治療的骨愈合率高，但是釘?shù)浪蓜?dòng)、釘?shù)栏腥疽约盎斡习l(fā)生率高。外固定時(shí)間超過3～6個(gè)月，釘?shù)浪蓜?dòng)明顯升高，這在脛骨干開放性骨折治療中不可避免。Giannoudis[10]報(bào)道延遲愈合率為24%，畸形愈合發(fā)生率為20%，深部感染發(fā)生率為16.2%，其中慢性骨髓炎發(fā)生率為4.2%，釘?shù)栏腥景l(fā)生率為32%。

髓內(nèi)釘在脛骨干開放性骨折的治療中爭議比較大。早期有學(xué)者等[11]報(bào)道擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘治療脛骨干開放性骨折的感染發(fā)生率高達(dá)62%。而Kakar等[12]則報(bào)道非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘治療脛骨干開放性骨折的深部感染發(fā)生率為3%。國內(nèi)學(xué)者采用髓內(nèi)釘治療脛骨干開放性骨折也取得了不錯(cuò)的療效[13-14]。近來有綜述報(bào)道非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘治療脛骨干開放性骨折的骨愈合率為95%(53%的病例為Gustilo Ⅲ型)，而擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘治療脛骨干開放性骨折的骨愈合率為97%(53%的病例為Gustilo Ⅲ型)。其中，15.5%的病例需要植骨，32%的病例需要至少兩次手術(shù)以達(dá)到骨愈合。感染率為6%～7%[10]。有學(xué)者將髓內(nèi)釘與外固定進(jìn)行了比較，其結(jié)果顯示非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘與外固定相比，再次手術(shù)率降低18%，表淺感染發(fā)生率下降31%。對(duì)于Gustilo Ⅲ型骨折，髓內(nèi)釘不增加骨不連及深部感染的風(fēng)險(xiǎn)。即使是擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘，再次手術(shù)率也低于外固定[15]。另有研究也表明外固定治療畸形愈合以及再次手術(shù)率高于非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘，而骨愈合率以及深部感染沒有差別[10]。雖然髓內(nèi)釘在骨愈合率以及深部感染方面表現(xiàn)并不優(yōu)于外固定，但是髓內(nèi)釘維持力線佳、再手術(shù)率低、患者耐受性好、護(hù)理方便，因此是更佳選擇。

根據(jù)“骨科損傷控制”原則，對(duì)于廣泛軟組織損傷(閉合或者開放)或者多發(fā)傷的患者，可以采取二期治療的方法。一期外固定，等患者軟組織條件恢復(fù)后二期改行髓內(nèi)釘治療。有Meta分析顯示其骨折愈合率為90%，感染率為9%；同時(shí)感染率與外固定時(shí)間長短有關(guān)，外固定時(shí)間小于4周感染率為3.7%，而大于4周感染率為22%[16]。另外，也有作者報(bào)道一期外固定，二期改行LISS鋼板內(nèi)固定治療[17]。國內(nèi)有學(xué)者[4]比較了兩種治療方法，認(rèn)為二者在骨折愈合率、愈合時(shí)間、患肢功能以及并發(fā)癥方面無明顯差異，二期手術(shù)無論是采用髓內(nèi)釘還是鎖定鋼板都能有效維持骨斷端的穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

分期治療效果肯定，缺點(diǎn)是分次手術(shù)，住院時(shí)間長，費(fèi)用高；而一期行髓內(nèi)釘治療，受到醫(yī)療環(huán)境所限，在國內(nèi)仍有不少醫(yī)生持保守態(tài)度；一期外固定支架成為折衷的選擇。本組病例所采用的外置鎖定鋼板，既符合外固定支架原則，同時(shí)又比傳統(tǒng)外固定支架體積更小，不妨礙日常生活，患者更容易接受。本研究14 例患者全部達(dá)到骨性愈合，無深部感染發(fā)生，無畸形愈合發(fā)生，術(shù)后優(yōu)良率大于90%，療效不亞于外固定支架以及髓內(nèi)釘，并發(fā)癥發(fā)生率亦不高。文獻(xiàn)中關(guān)于鎖定鋼板外置的報(bào)道不少[6，18-21]，但是鎖定鋼板外置一期用于脛骨干開放性骨折治療的報(bào)道不多[18]。He等[18]報(bào)道采用外置鋼板一期治療脛骨干節(jié)段性骨折20 例(6 例閉合，14 例開放)，近端骨折線平均愈合時(shí)間為19周，遠(yuǎn)端骨折線平均愈合時(shí)間為22周；功能評(píng)分優(yōu)17 例，良3 例；無畸形愈合、雙下肢不等長發(fā)生；無深部感染以及內(nèi)固定失敗發(fā)生。因此，鎖定鋼板外置是治療脛骨干開放性骨折的不錯(cuò)選擇。當(dāng)然，此種治療方法病例數(shù)仍少，其療效仍有待大樣本量病例進(jìn)一步證實(shí)。

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收稿日期：2015-12-21

作者簡介：邱旭升(1980- )，男，副主任醫(yī)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，210008。

Locking Plate as a Definitive External Fixator for Treating Open Tibial Shaft Fractures

Qiu Xusheng，Zhu Yanchen，Guo Xia，etal

(Department of Orthopaedics，Nanjing Drum Tower Hospital，Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing210008，China.)

ObjectiveTo evaluate the outcome of using locking plate as a definitive external fixator for treating open tibial shaft fractures.Methods14 consecutive open tibial shaft fractures (one were Gustilo and Anderson type I，7 were type Ⅱ and 6 were type ⅢA) were included in the present study from January 2010 to January 2014.All the patients were treated with urgent surgical débridement and irrigation；then they were electively treated using locking plate as a definitive external fixator.Time to union，nonunion，malunion，leg shortening，range of motion and function for the knee and ankle，deep infection，pin tract infections were evaluated.ResultsThe mean bone healing time was 37 weeks (range 20～52 weeks).Eventually，all of the fractures united.Most of the fractures healed in acceptable positions.No loosening or failure of the external fixator was seen.There were no cases of deep infection.Pin tract infection was seen in 2 (14.3%) patient.According to the functional assessment by the Johner-Wruhs system，the excellent to good rate was 92.9% at the most recent follow-up.ConclusionThe locking plate used as a definitive external fixator may be a useful adjunct for treating open tibial shaft fractures.

locking plate；external fixator；open fractures；tibial shaft fractures

2015-09-25

夏韶襁(1988- )，男，研究生在讀，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨Ⅲ科，430060。

1008-5572(2016)05-0407-04

R683.42

B

江蘇省六大人才高峰項(xiàng)目(2012-WS-092)；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(JQX12005)