外側入路MIPPO技術治療肱骨干粉碎性骨折的療效觀察

宋正鑫，楊東翔，劉巖，衛(wèi)力晉

(北京京煤集團總醫(yī)院骨科，北京　102300)

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外側入路MIPPO技術治療肱骨干粉碎性骨折的療效觀察

宋正鑫，楊東翔，劉巖，衛(wèi)力晉

(北京京煤集團總醫(yī)院骨科，北京102300)

目的探討經外側入路應用經皮微創(chuàng)鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療肱骨干粉碎性骨折的臨床療效。方法對我院2011年3月至2014年12月收治的26 例肱骨干粉碎性骨折患者進行前瞻性分析。其中14 例采用MIPPO技術手術治療，男8 例，女6 例；年齡22～63 歲，平均43.5 歲；左側5 例，右側9 例。12 例采用切開復位手術治療，男7 例，女5 例；年齡27～59 歲，平均41.5 歲；左側5 例，右側7 例。兩組均采用外側鎖定鈦板進行固定。比較兩組手術操作時間、術中出血量、術后并發(fā)癥等情況；術后進行體格檢查、X線片檢查，并參照Constant-Murley肩關節(jié)評分及Mayo肘關節(jié)評分標準進行功能評估。結果所有患者均順利完成手術。常規(guī)組術后出現(xiàn)1 例切口脂肪液化，2 例橈神經一過性損傷；MIPPO組術后均無并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪，MIPPO組隨訪時間12～24個月(平均16.3個月)，常規(guī)組11～30個月(平均17.2個月)。兩組術中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪時肩關節(jié)Constant-Murley評分及肘關節(jié)Mayo評分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術中操作時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論經外側入路應用MIPPO技術治療肱骨干粉碎性骨折的臨床療效優(yōu)于常規(guī)切開復位手術。

外側入路；經皮微創(chuàng)鋼板接骨術；肱骨干骨折；粉碎性

臨床上肱骨干骨折約占全身骨折的1.2%[1]，低能量損傷且移位不明顯的肱骨干骨折可通過保守治療達到滿意的臨床療效，但對于高能量損傷致骨折端粉碎嚴重、軟組織破壞重累及周圍神經血管的骨折、病理性骨折、骨不連等情況，保守治療效果差，仍需手術干預。肱骨前外側入路切開復位內固定術在長期的臨床觀察后，臨床療效滿意[2]，但是存在創(chuàng)傷大、術中出血多、術后骨不連以及感染風險較高等不足[3]。經皮微創(chuàng)鋼板接骨術(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPPO)具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、術后骨不連以及感染風險較低等優(yōu)點[4]。本研究對我院2011年3月至2014年12月收治的26 例肱骨干粉碎性骨折患者進行前瞻性分析，現(xiàn)匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共26 例，其中MIPPO組(Ⅰ組)14 例，常規(guī)切開組(Ⅱ組)12 例。Ⅰ組中男8 例，女6 例；年齡22～63 歲，平均43.5 歲；左側5 例，右側9 例。肱骨AO分型：A型3 例，B型9 例，C型2 例。致傷原因：摔傷9 例，車禍傷5 例。受傷至手術時間平均6.3 d(3～10 d)。合并同側肋骨骨折2 例，14 例均無血管神經損傷。Ⅱ組中男7 例，女5 例；年齡27～59 歲，平均41.5 歲；左側5 例，右側7 例。肱骨AO分型：A型3 例，B型7 例，C型2 例。其中摔傷5 例，車禍傷6 例，機器擠壓傷1 例。合并肱動脈栓塞1 例。受傷至手術時間平均4.9 d(0～9 d)。合并同側肋骨骨折3 例。比較兩組患者性別、年齡、骨折類型等資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法及注意事項全麻或患肢臂叢麻醉成功后，取沙灘椅位，手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪無菌單。Ⅰ組14 例患者選擇外側入路，根據鎖定板長度，近端留有4孔超過肱骨近端骨折線，近端切口位于肩峰下方縱向鈍性劈開三角肌肌腹，直至肱骨骨面，骨膜剝離子由近端縱向插向遠端，注意應緊貼骨面剝離，建立軟組織通道，插入鎖定鈦板，經肱二頭肌外側肌纖維下間隙骨膜外跨越骨折斷端，操作過程中前臂處于旋后位，肱骨遠端依據鈦板作切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離直至骨面，無需游離橈神經，但需保證鈦板緊貼骨面。牽引患肢，透視復位滿意后，于骨折端近遠端分別鉆孔，各打入3～4 枚鎖定螺釘。Ⅱ組12 例患者選擇前外側入路，切口起于肱骨近端前外側、于三角肌與胸大肌之間進入，注意保護頭靜脈，遠端切口根據骨折線長度，以超過骨折線3～4 孔處作為切口止點，從肱二頭肌和肱肌之間進入，逐層分離至骨折斷端。清除骨折端嵌插軟組織，牽引復位整復肱骨干骨折并臨時維持復位，安置鈦板，逐一鉆孔，擰入螺釘，注意操作過程中盡量少地剝離骨膜。

1.3術后處理及隨訪指標術后患肢三角巾懸吊保護，鼓勵患者盡早行肩、肘關節(jié)被動及主動活動，術后4周去除三角巾保護，約6周后行部分持重鍛煉，復查X線片確認骨折臨床愈合后恢復日常生活。術后1、3、6個月隨訪，隨訪內容包括X線檢查、Constant-Murley肩關節(jié)評分及Mayo肘關節(jié)評分、有無并發(fā)癥發(fā)生等。

2　結　　果

MIPPO組的手術時間為(86.5±20.3) min，常規(guī)組為(95.5±27.6) min，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MIPPO組術中出血量為(96.5±30.3) mL，常規(guī)組為(210.5±36.8) mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)組術后出現(xiàn)切口脂肪液化1 例，經換藥治療后愈合，出現(xiàn)橈神經一過性損傷2 例，術后3個月復查時均完全恢復；MIPPO組術后均無并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，術后X線片示兩組骨折均達到臨床骨性愈合標準，MIPPO組骨折愈合時間為(11.6±3.3)周，常規(guī)組為(15.6±3.5)周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時Ⅰ、Ⅱ組參照Constant-Murley肩關節(jié)評分分別為(91.6±2.2)分和(86.9±2.4)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ組Mayo肘關節(jié)評分分別為(97.0±1.1)分和(94.8±1.3)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例為一40 歲男性患者，主因摔傷致右上臂腫痛，活動受限6 h入院。X線片示右肱骨骨皮質連續(xù)性中斷并移位，采用外側入路應用MIPPO技術進行手術治療。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1　術前X線片及三維CT顯示肱骨干粉碎性骨折，外側可見較大蝶形骨塊

圖2　術后X線片顯示骨折對位對線可，內固定位置滿意

3　討　　論

肱骨干骨折多見于成年人，直接暴力或間接暴力均可導致，骨折以橫形和螺旋形骨折多見，肱骨干中1/3骨折可發(fā)生橈神經損傷[5]。肱骨干骨折手術方式多種多樣，治療包括鈦板、髓內釘及外固定架固定，切開復位鈦板內固定術曾被認為是治療肱骨干骨折的“金標準”，其愈合率為88%～100%[6]，畸形愈合率小于5%[7]，感染率為3%～7%，但醫(yī)

圖3　術后6個月復查X線片顯示骨折已骨性愈合

源性橈神經損傷卻高達31%[8-9]，廣泛的軟組織剝離及橈神經的顯露是醫(yī)源性橈神經損傷的主要原因。微創(chuàng)鈦板內固定技術的應用可有效減少軟組織的剝離，不破壞骨折端的血供，術中出血少，骨折愈合率高，并能有效降低橈神經損傷的可能。有學者報道，利用MIPPO技術治療肱骨中段骨折，其骨折愈合率大于90%，即使是開放性骨折，該術式醫(yī)源性橈神經損傷的概率遠較切開復位內固定術要低[10]。An等應用該技術和傳統(tǒng)技術分別治療肱骨骨折患者17 例和16 例，認為MIPPO技術有減少醫(yī)源性橈神經損傷的優(yōu)勢和內固定后良好的肩肘關節(jié)功能優(yōu)勢[9]。目前應用MIPPO技術治療肱骨干骨折常用的手術入路有兩種：前側入路和外側入路。有學者經解剖研究證實采用MIPPO技術前側手術入路治療肱骨干骨折是安全的[11]。肱骨干前側骨面平整，表面有肱肌及肱二頭肌覆蓋，無重要的血管和神經通過，適合鋼板的置入[12]，一般也不會造成醫(yī)源性橈神經麻痹，因此應用MIPPO技術經前側入路治療肱骨干骨折有一定優(yōu)勢。但使用前側鈦板時如需在肱骨中段采用螺釘固定，可能會損傷橈神經。另外，針對肥胖患者及外側有較大骨塊的患者，利用前側入路無法得到有效的固定。經外側入路MIPPO技術治療肱骨中段骨折操作簡便，較低可能損傷橈神經，王秋根等經解剖學研究證實，當前臂旋前時，外側鋼板與橈神經之間的距離僅為0.2～1.1 mm，有損傷橈神經的危險，而前臂旋后時，外側鋼板與橈神經之間的最近距離為1.0～2.9 mm(平均1.7 mm)[13]，因此提出經外側入路時鋼板需在前臂旋后時置入，遠端需保護橈神經。經外側手術入路可不必暴露橈神經，將鋼板在肱橈肌中間緊貼骨面插入可避免橈神經醫(yī)源性損傷。針對上臂較粗壯的患者，外側入路較前側入路有明顯優(yōu)勢。本組研究結果中，MIPPO組患者肩關節(jié)Constant評分及Mayo評分均顯著高于常規(guī)組，表明MIPPO治療肱骨干中段骨折臨床效果較常規(guī)入路更好，術后鄰近關節(jié)功能及愈合率均優(yōu)于常規(guī)組。綜上所述，經外側入路MIPPO技術治療肱骨干骨折創(chuàng)傷小，利于操作，骨折愈合率高，且鄰近關

節(jié)的功能恢復好，較常規(guī)切開組可獲得更好的臨床效果。

[1]Court-Brown CM，Caesar B.Epidemiology of adult fractures：a review[J].Injury，2006，37(8)：691-697.

[2]Bhandari M，Devereaux PJ，McKee Md，etal.Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures-a meta-analysis[J].Acta Orthop，2006，77(2)：279-284.

[3]Anglen JO，Archdeacon MT，Cannada LK，etal.Avoiding complications in the treatment of humeral fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(7)：1580-1589.

[4]Ziran BH，Belangero W，Livani B，etal.Percutaneous plating of the humerus with locked pla ting：technique and case report.[J] J Trauma，2007，63(1)：205-210.

[5]Walsh S，Reindl R，Harvey E，etal.Biomechanical comparison of aunique locking plate versus a standard plate for internal fixation of proximal humerus fractures in a cadaveric model[J].Clinical bio-mechanics，2006，21(10)：1027-1031.

[6]Singisetti K，Ambedkar M.Nailing versus plating in humerus shaft fractures：a prospective comparative study[J].Int Orthop，2010，34(4)：571-576.

[7]Paris H，Tropiano P，Clouet Dorval B，etal.Fractures of the shaft of the humerus：systematic plate fixation.Anatomic and functional results in 156 cases and a review o f the literature[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2000，86 (4)：346-359.

[8]Chapman JR，Henley MB，Agel J，etal.Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation：intramedullary nails versus plates[J].J Orthop Trauma，2000，14(3)：162-166.

[9]An Z，Zeng B，He X，etal.Plating osteo synthesis of mid-distal humeral shaft fractures：minimally invasive versus conventional open reduction technique[J].Int Orthop，2010，34(1)：131-135.

[10]Pospula W，Abu Noor T.Percutaneous fixation of comminuted fractures of the humerus：initial experience at Al Razi hospital，Kuwait[J].Med Princ Pract，2006，15(6)：423-426.

[11]Apivat thakakul T，Arpornchayanon O，Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteo-synthesis (MIPPO ) of the humeral shaft fracture.Is it possible? Acadaveric study and preliminary report[J].Injury，2005，36(4)：530-538.

[12]Livani B，Belangero WD.Bridging plate osteo-synthesis of humeral shaft fractures[J].Injury，2004，35(6)：587-595.

[13]陳孜，張軼，王秋根，等.經皮微創(chuàng)鋼板內固定技術治療肱骨中下段骨折的解剖學研究[J].徐州醫(yī)學院學報，2008，28(10)：672-675.

The Clinical Observation on Application of MIPPO Technique in the Treatment of Humeral Shaft Comminuted Fracture with Lateral Approach

Song Zhengxin，Yang Dongxiang，Liu Yan，etal

(Department of Orthopedics，General Hospital of Beijing Jing Mei Group，Beijing 102300，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of MIPPO technique in the treatment of humeral shaft comminuted fracture with the lateral approach.MethodsIn this study，26 patients of humeral shaft comminuted fracture from March 2011 to December 2014 treated in our hospital was analyzed prospectively.Among them，14 cases were treated with MIPPO technique.There were 8 males and 6 females，aged from 22 to 63 years old，with the mean age of 43.5 years，5 cases of left and right 9 cases.According to AO classification，there were 3 cases of type A，9 cases of type B and 2 cases of type C.12 cases were treated by open reduction surgery.There were 7 males and 5 females，aged from 27 to 59 years，with the mean age of 41.5 years；5 cases of left and right 7 cases.According to AO classification，there were 3 cases of type A，7 cases of type B and 2 cases of type C.The two groups were fixed with lateral locking titanium plate.The operation time，intraoperative blood loss and postoperative complications were compared between the two groups；the patients were followed up with postoperative physical examinations and X ray examinations，and with reference to Constant-Murley shoulder score and Mayo elbow score standard for functional evaluation.ResultsThe operations were performed successfully in all patients.In the conventional group，there were 1 cases of incision fat liquefaction，2 cases of radial nerve injury after operation，and no complication occurred in group MIPPO after operation.All patients were followed up，MIPPO group were followed up 12～24 months (mean 16.3 months)，conventional group 11～30 months (mean 17.2 months).There were statistical differences in blood loss，fracture healing time，shoulder Constant-Murley score and Mayo elbow score at last follow-up in two groups (P<0.05)，and no statistical differences in the operation time(P>0.05).ConclusionThe clinical curative effect of application of MIPPO technique in the treatment of humeral shaft comminuted fracture with lateral approach is superior to conventional open reduction surgery.

lateral approach；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis technique；humeral shaft fractures；comminuted

2015-09-18

夏計劃(1979- )，男，主治醫(yī)師，徐州市中心醫(yī)院，221008。

1008-5572(2016)05-0390-03

R683.41

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