兩種方法治療多節(jié)段腰椎退變的中期療效對(duì)比

夏計(jì)劃，薛有地，王棟，戴維享，馬超

(徐州市中心醫(yī)院，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院骨科，江蘇 徐州　221008)

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臨床論著

兩種方法治療多節(jié)段腰椎退變的中期療效對(duì)比

夏計(jì)劃，薛有地*，王棟*，戴維享，馬超

(徐州市中心醫(yī)院，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院骨科，江蘇 徐州221008)

目的探討經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)結(jié)合Waveflex內(nèi)固定治療多節(jié)段腰椎間盤退變性疾病的中期臨床療效。方法2009年3月至2012年8月手術(shù)治療53 例多節(jié)段腰椎退變性疾病。A組28 例行突出節(jié)段TLIF結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，B組25 例行突出節(jié)段TLIF結(jié)合鄰近退變節(jié)段Waveflex內(nèi)固定術(shù)。臨床評(píng)價(jià)包括疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)，末次隨訪采用Stauffer-Coventry標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。影像學(xué)檢查包括X線片、三維CT及MRI，評(píng)價(jià)椎間融合、椎間高度、椎間角變化以及鄰近節(jié)段退變情況等。結(jié)果所有患者均獲隨訪，兩組術(shù)后VAS、ODI評(píng)分及SF-36均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，Stauffer-Coventry療效評(píng)價(jià)：A組優(yōu)良率78.6%，B組84.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；椎間植骨融合率A組96.4%，B組96%；末次隨訪鄰近節(jié)段MRI椎間盤Pfirrmann分級(jí)顯示B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TLIF結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或Waveflex半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定均能獲得滿意的臨床效果，Waveflex內(nèi)固定能夠延緩鄰近節(jié)段退變，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

腰椎間盤退變；Waveflex固定系統(tǒng)；經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)；鄰近節(jié)段；退變

多節(jié)段腰椎退變性疾病是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的椎間盤退變，由此引起椎間盤源性腰痛、椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)導(dǎo)致腰腿痛等臨床癥狀。脊柱融合術(shù)通過增加脊椎節(jié)段間穩(wěn)定性，恢復(fù)或維持脊柱曲度及椎間隙高度，獲得了較好的臨床療效。然而隨著融合技術(shù)的進(jìn)步，雖然手術(shù)后的融合率得到進(jìn)一步提高，但由于堅(jiān)強(qiáng)的后路固定和椎間融合犧牲了腰椎的活動(dòng)度，一些融合后所帶來的相關(guān)問題也越來越明顯，如融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失、假關(guān)節(jié)形成、植骨不愈合、相鄰節(jié)段退變加速、供骨來源與并發(fā)癥等問題[1]。為改善融合手術(shù)的不足，近年來非融合動(dòng)態(tài)內(nèi)固定的概念及方法應(yīng)運(yùn)而生，各種各樣的動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)相繼應(yīng)用于臨床。動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)理論上能夠提供與融合固定相同的穩(wěn)定性，并具有更好的可屈性，可以有效緩解疼痛、控制異?；顒?dòng)、適當(dāng)保持椎間的活動(dòng)[2-3]。Waveflex系統(tǒng)是一種新型的半剛性經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置，是對(duì)傳統(tǒng)后路椎弓根釘技術(shù)與非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定技術(shù)的結(jié)合。目前關(guān)于運(yùn)用Waveflex治療退變性腰椎疾病的研究仍比較少見，Waveflex治療多節(jié)段退變性腰椎疾病的療效尚不確切。本研究通過對(duì)2009年3月至2012年8月我科手術(shù)治療的53 例多節(jié)段腰椎間盤退變性疾病進(jìn)行回顧性分析，比較經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與Waveflex半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的中期療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)臨床資料完整并獲2年以上隨訪的多節(jié)段腰椎間盤退變性疾病；均為兩節(jié)段椎間盤退變，其中一個(gè)節(jié)段椎間盤突出，鄰近節(jié)段椎間盤退變(Pfirrmann分級(jí)[4]在Ⅲ級(jí)及以上)；結(jié)合癥狀、查體及影像學(xué)檢查證實(shí)癥狀來源于椎間盤突出節(jié)段；患者均經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)保守治療無效，或臨床癥狀嚴(yán)重強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。共有53 例患者納入本研究，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組：A組28 例行突出節(jié)段TLIF、椎弓根螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，B組25 例行突出節(jié)段TLIF結(jié)合鄰近退變節(jié)段Waveflex半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。

1.2一般資料A組：男16 例，女12 例；年齡25～61 歲，平均年齡39.2 歲。責(zé)任節(jié)段：L3～4合并L4～511 例，L4～5合并L5S117 例。病程5個(gè)月～7年，平均3.2年。

B組：男15 例，女10 例；年齡21～58 歲，平均年齡37.4 歲。責(zé)任節(jié)段：L3～4合并L4～59 例，L4～5合并L5S116 例。病程9個(gè)月～6年，平均3.4年。

兩組患者性別、年齡、病程、責(zé)任節(jié)段等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組患者具有可比性。

1.3手術(shù)方法兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施。全麻下取俯臥位，腰部后正中切口，逐層顯露，注意保持棘上、棘間韌帶及關(guān)節(jié)囊的完整性，責(zé)任節(jié)段雙側(cè)植入椎弓根螺釘，在責(zé)任節(jié)段由壓迫明顯或癥狀較重的一側(cè)進(jìn)行減壓，經(jīng)椎間孔入路植入填塞自體骨的椎間融合器，A組患者不處理鄰近退變節(jié)段；B組患者對(duì)鄰近退變節(jié)段椎間隙適度撐開后使用WavefleX半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，放置負(fù)壓引流后逐層縫合切口。

1.4術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，48 h內(nèi)拔出引流管后即開始床上腰背肌功能鍛煉及下肢直腿抬高訓(xùn)練。1周后腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，術(shù)后佩戴腰圍6周，然后去除腰圍逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.5觀察指標(biāo)術(shù)后7 d、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月及末次隨訪時(shí)對(duì)臨床效果及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

臨床評(píng)價(jià)包括疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)及術(shù)后并發(fā)癥，末次隨訪采取Stauffer-Coventry標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)并計(jì)算優(yōu)良率。影像學(xué)檢查：每次隨訪時(shí)均拍攝腰椎正側(cè)位X線片，測(cè)量突出及鄰近退變節(jié)段椎間角(intervertebral angle，IVA)、椎間隙高度(disc space height，DSH)，觀察有無內(nèi)固定并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行腰椎過伸過屈位X線片檢查，測(cè)量鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍(range of motion，ROM)。在側(cè)位X線片上測(cè)量上位椎體下終板及下位椎體上終板的夾角IVA，同時(shí)在過伸過屈位X線片測(cè)得椎間角的差值即為ROM；DSH的測(cè)量以椎間隙前緣高度及椎間隙后緣高度的平均值來計(jì)算；術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行三維CT檢查，按照Brantigan等[6]介紹的方法評(píng)價(jià)椎間融合，該研究將融合分為A～E 5級(jí)，其中分級(jí)為D級(jí)、E級(jí)者認(rèn)為骨性融合。術(shù)前及末次隨訪時(shí)進(jìn)行腰椎MRI檢查，對(duì)鄰近退變節(jié)段進(jìn)行椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)(見表1)。

表1　椎間盤退變的Pfirrmann分級(jí)

2　結(jié)　　果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間26～66個(gè)月，平均41個(gè)月。術(shù)后兩組患者腰腿痛癥狀均獲明顯改善，A組2 例切口延遲愈合，B組1 例腦脊液漏經(jīng)保守治療后治愈。兩組術(shù)后VAS、ODI評(píng)分及SF-36均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。末次隨訪時(shí)Stauffer-Coventry療效評(píng)價(jià)：A組優(yōu)良率78.6%，B組優(yōu)良率84.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間兩組均無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生，兩組融合節(jié)段DSH及IVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各隨訪節(jié)點(diǎn)鄰近退變節(jié)段B組DSH及IVA均大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。椎間植骨融合率A組96.4%，B組96.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪鄰近節(jié)段MRI椎間盤Pfirrmann分級(jí)顯示B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一43 歲男性患者，L5S1椎間盤突出癥合并L4～5椎間盤退變。入院行L5S1椎間盤摘除、經(jīng)椎間孔入路椎間融合結(jié)合L4～5節(jié)段Waveflex半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定植入。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1　術(shù)前X線片及MRI示L5S1椎間盤　突出癥合并L4～5椎間盤退變

3　討　　論

多節(jié)段腰椎間盤退變性疾病是脊柱外科較為常見的疾病，其臨床表現(xiàn)為腰痛伴下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀，對(duì)嚴(yán)格保守治療無效的患者需采取手術(shù)治療。當(dāng)前治療此類疾病的手術(shù)方法主要包括單純開窗減壓及髓核摘除、穩(wěn)定腰椎的棘突間置入裝置、椎板減壓后外側(cè)融合術(shù)或/和椎間融合術(shù)及動(dòng)態(tài)內(nèi)固定裝置等，手術(shù)方法的選擇受患者年齡、一般情況以及日?；顒?dòng)量的影響，而明確責(zé)任節(jié)段以及如何處理鄰近退變節(jié)段是選擇手術(shù)方案的關(guān)鍵因素[7]。

圖2　L5S1椎間盤摘除、經(jīng)椎間孔入路椎間融合結(jié)合L4～5節(jié)段Waveflex半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定植入術(shù)后7 d X線片

圖3　術(shù)后3年腰椎過伸過屈位X線片示L5S1椎間融合，L4～5節(jié)段保留5°的活動(dòng)度

圖4　末次隨訪腰椎MRI顯示L4～5椎間盤退變與術(shù)前相比無加重，部分區(qū)域可見再水化現(xiàn)象

組 別VAS(分)術(shù) 前術(shù)后7d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月末次隨訪A 組7.2±0.61.8±0.3*2.0±0.5*1.9±0.2*2.1±0.4*1.9±0.6*B 組7.3±0.41.9±0.5*1.8±0.6*1.9±0.4*2.0±0.7*1.7±0.2*組 別ODI(%)術(shù) 前術(shù)后7d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月末次隨訪A 組64.2±5.320.1±2.6*18.8±3.1*17.9±3.0*21.1±1.9*19.9±3.2*B 組63.6±4.922.1±2.3*23.1±3.5*20.7±1.7*18.1±4.2*19.3±2.2*組 別SF-36(分)術(shù) 前術(shù)后7d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月末次隨訪A 組49.3±2.869.0±4.1*69.3±4.1*70.9±2.6*72.9±4.4*72.2±5.3*B 組50.1±3.669.2±3.3*68.9±3.7*71.1±4.6*76.4±3.8*77.1±5.0*注:*與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05;組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05

表3　手術(shù)前后椎間隙高度、活動(dòng)范圍及椎間角比較±s)

傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療退變性脊柱疾病會(huì)加重鄰近節(jié)段的退變速度，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，部分病例甚至需要再手術(shù)[8-9]；同時(shí)融合固定責(zé)任節(jié)段及鄰近退變節(jié)段則會(huì)減少腰椎生理活動(dòng)、增加融合手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥。Harrop等[10]系統(tǒng)分析27篇文獻(xiàn)中報(bào)道的1 732 例椎體融合術(shù)，隨訪3～22.6年，椎體融合術(shù)34%的患者術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，14%的患者出現(xiàn)明顯癥狀。因此，鄰近節(jié)段的退變引起越來越多醫(yī)生和患者關(guān)注，成為了脊柱融合內(nèi)固定后一個(gè)潛在的長(zhǎng)期并發(fā)癥[11]。

1984年Graf提出動(dòng)態(tài)固定的理念治療腰椎退變性疾病[12]，動(dòng)態(tài)內(nèi)固定能夠在提高腰椎穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上保留腰椎的部分生理活動(dòng)，理論上可以減少融合手術(shù)帶來的鄰椎病、腰背部僵硬等并發(fā)癥[13]。WavefleX內(nèi)固定系統(tǒng)為動(dòng)態(tài)內(nèi)固定的一種，由韓國(guó)Medyssey公司在2007年研制成功并運(yùn)用于臨床，該系統(tǒng)同時(shí)具備堅(jiān)強(qiáng)固定及動(dòng)態(tài)固定的優(yōu)點(diǎn)，動(dòng)態(tài)固定部分由帶有波浪狀彈性系統(tǒng)的預(yù)彎棒組成，具有屈曲10°、后伸5°的活動(dòng)度，可以限制過度屈曲和后伸[14]。由于不需要融合腰椎，所以能夠避免病變節(jié)段的應(yīng)力傳導(dǎo)過于集中，并參與承載運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)荷，既能穩(wěn)定控制腰椎病變節(jié)段的異常移位，又能保持脊柱生理所需要的彎曲活動(dòng)度，從而能夠起到緩解疼痛的作用，達(dá)到預(yù)防鄰近節(jié)段退行性病變的目的。同時(shí)，WavefIex彈性固定系統(tǒng)設(shè)計(jì)的機(jī)械原理并不復(fù)雜，臨床手術(shù)時(shí)安裝相對(duì)比較簡(jiǎn)單，對(duì)置釘要求不高。

目前關(guān)于運(yùn)用Waveflex動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)的研究比較少見，尚未見堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與Waveflex內(nèi)固定系統(tǒng)治療多節(jié)段腰椎退變性的差異研究。本研究可以較好地評(píng)價(jià)Waveflex內(nèi)固定系統(tǒng)臨床效果，為臨床治療多節(jié)段椎間盤退變性疾病提供治療經(jīng)驗(yàn)，利于此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用推廣。

兩組患者均經(jīng)過至少24個(gè)月的臨床隨訪，患者術(shù)后VAS、ODI評(píng)分及SF-36均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，說明兩種手術(shù)方式均能明顯緩解癥狀，改善患者功能，兩種手術(shù)方式均能獲得較為滿意的療效。另外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24個(gè)月及末次隨訪半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組SF-36評(píng)分及Stauffer-Coventry標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率均高于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組，說明Waveflex動(dòng)態(tài)內(nèi)固定在改善患者腰椎功能及生存質(zhì)量方面明顯優(yōu)于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)。原因是WavefleX內(nèi)固定系統(tǒng)能夠在提高腰椎穩(wěn)定性的同時(shí)，保留腰椎生理活動(dòng)，減少術(shù)后腰椎“僵硬感”，進(jìn)而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及對(duì)手術(shù)療效的滿意率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)Waveflex動(dòng)態(tài)內(nèi)固定組末次隨訪時(shí)鄰近節(jié)段椎間盤退變輕于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組，這說明運(yùn)用Waveflex動(dòng)態(tài)內(nèi)固定可以延緩鄰近節(jié)段椎間盤退變。分析可能的原因是Waveflex內(nèi)固定系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)固定部分可以允許融合鄰近節(jié)段在一定范圍內(nèi)活動(dòng)，避免因融合產(chǎn)生的代償性負(fù)荷及活動(dòng)增加。彈性棒的預(yù)張力植入過程中對(duì)退變節(jié)段的撐開增加了椎間高度及椎間盤的負(fù)壓，降低椎間盤負(fù)荷，為退變椎間盤的修復(fù)提供理想的力學(xué)環(huán)境，降低鄰近節(jié)段椎間盤退變的發(fā)生率，同時(shí)能夠降低后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)荷增加帶來的疼痛[15]。

綜上所述，TLIF結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療多節(jié)段腰椎間盤退變性疾病均能獲得滿意的中期臨床效果，Waveflex內(nèi)固定能夠延緩鄰近節(jié)段退變，但其遠(yuǎn)期臨床療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

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Middle-term Comparison of Two Different Surgical Techniques on the Treatment of Multiple Segements Lumbar Disc degeneration Diseases

Xia Jihua，Xue Youdi，Wang Dong，etal

(Xuzhou Central Hospital，Affiliated Xuzhou Hospital of Southeast University Medical College，Xuzhou221008，China)

ObjectiveTo compare the middle-term outcome of transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) combined with rigid internal fixation or semirigid(dynamic) internal fixation on the treatment of multiple segements lumbar disc degeneration diseases.MethodsBetween May 2009 and August 2012，53 patients with symptomatic lumbar disc herniation and adjacent asymptomatic degenerated segment (AASD) were divided into two groups.28 patients were treated with single level TLIF(group A)，meanwhile 25 patients were treated with TLIF combined with dynamic fixation of AASD.Clinical evaluations included visual analog scale(VAS)，Oswestry disability index(ODI)，the MOS item short from health survey(SF-36) and postoperative complications.Stauffer-Coventry criterion was used to assess the satisfaction at the final follow-up.Radiographical evaluations included X-ray，3-dimensional CT and MRI were used to assess fusion，progression of adjacent segment degeneration，disc space height(DSH)，intervetebral angle(IVA) and radiological adverse events.ResultsAll patients were followed up 26～66 months(mean，41months).While no differences in clinical scores(VAS，ODI and SF-36) were observed between groups，improvement from pre-operative conditions was significant(allP<0.05).The satisfaction rate at the final follow-up was 78.6%(group A) and 84.0%(group B) respectively(P<0.05).There were no differences in DSH and IVA between two groups fusion segment，while noticeable increasing were found about AASD at group B.The fusion rate at 6 months according to 3-dimensional CT was 96.4% (group A) and 96.0%(group B) respectively(P>0.05).At final follow-up，the mean Pfirrmann score was high at group A than group B(P<0.05)，and no implants-related complications and reoperation were recorded.ConclusionTLIF combined with rigid internal fixation or Waveflex system are both safe and effective technique in treatment of lumbar disc degenerative diseases.Waveflex system can delay adjacent segment degeneration，but the long-term effectiveness need further observation.

lumbar disc degeneration；waveflex system；transforaminal lumbar imerbody fusion；adjacent segment；degeneration

1008-5572(2016)05-0385-05

徐州市中心醫(yī)院碩博創(chuàng)新課題(XZS2012073)；*本文共同第一作者：薛有地；本文通訊作者：王棟

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