上消化道出血的病因分析及對診療工作的啟示

　郭宗全　李艷梅　陳新華　王　星

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上消化道出血的病因分析及對診療工作的啟示

郭宗全1，2李艷梅3陳新華1王星4

目的研究近10年我院上消化道出血的病因構(gòu)成及診治變化趨勢。方法對我院2005-2014年收治的上消化道出血患者的病因進行回顧性分析。結(jié)果前5年（2005-2009）上消化道出血前五位的病因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤、食管賁門黏膜撕裂綜合征；而近5年（2010-2014）上消化道出血的病因依次為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張、食管賁門黏膜撕裂綜合征。前、后5年兩組病因的構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同年齡組病因的構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論上消化道出血病因仍以消化性潰瘍?yōu)橹?，急性胃黏膜病變引起上消化道出血相對上升，上消化道腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。因此上消化道出血病因的復(fù)雜性及當(dāng)今變化趨勢成為臨床治療及研究工作的重點，而內(nèi)鏡具有很好的診斷及治療價值。

上消化道出血；診斷；病因；內(nèi)鏡；發(fā)病率

上消化道出血是消化內(nèi)科常見病，可發(fā)生在各個年齡段，可由多種因素引起，病情變化快，若不及時診治，可危及生命，病死率可達10%以上［1］。由于近年質(zhì)子泵抑制劑在臨床的廣泛應(yīng)用和內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷提高，上消化道出血的病因構(gòu)成和臨床特點發(fā)生了相應(yīng)的變化?，F(xiàn)對我院2005-2014年收治的1 036例上消化道出血住院患者內(nèi)鏡診斷的臨床資料進行回顧性分析，討論其病因及診療的變化趨勢。

資料和方法

一、臨床資料

1.一般資料

收集2005-2014年我院收治的上消化道出血住院患者共1 036例。其中經(jīng)內(nèi)鏡檢查或急診手術(shù)明確出血病因診斷患者993例為研究對象。男性597例，女性396例，年齡16～78歲。43例由于存在內(nèi)鏡檢查禁忌癥或患者及家屬拒絕檢查或死亡及轉(zhuǎn)院治療。

2.臨床表現(xiàn)

所有住院患者均有不同程度的嘔血和/或黑便，或伴腹痛等表現(xiàn)，其中一部分上消化道大出血者同時伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，心排血量明顯降低，即出現(xiàn)不同程度的暈厥、乏力、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等癥狀；而一部分慢性上消化道出血者，由于機體的代償機制，脈搏、血壓可無明顯變化，患者無明顯呼吸困難等不適表現(xiàn)，通過體檢及內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道出血。

二、研究方法

對1 036例上消化道出血的住院病人，經(jīng)胃鏡明確出血原因者993例，按照前5年與后5年分為兩組，進行回顧性分析。提前制定調(diào)查表，登記符合入選標(biāo)準(zhǔn)的每個病人的一般資料、臨床特點、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)鏡及實驗室檢查等重要結(jié)果，然后整理歸納進行比較分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、前5年與后5年上消化道出血病因的構(gòu)成，見表1及圖1。

表1　前后五年消化道出血病因比較［n（%）］

圖1　前、后5年病因構(gòu)成分布

二、病因與發(fā)病年齡的關(guān)系

將所有病例按年齡分為青年組（＜45歲）和中老年組（≥45歲）前述各種病因在兩組的分布如表2及圖2。

表2　上消化道出血不同年齡病因構(gòu)成［n（%）］

圖2　上消化道出血不同年齡病因構(gòu)成

三、急診胃鏡與非急診胃鏡效果比較（見表3）

急診內(nèi)鏡一般為入院48 h內(nèi)，急性出血相對穩(wěn)定的情況下的內(nèi)鏡檢查；非急診胃鏡為上消化道出血完全得到控制后擇期進行的胃鏡檢查。

表3　胃鏡病因檢出及治療效果比較［n（%）］

討論

本研究顯示，我院上消化道出血的病因為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤、胃食管靜脈曲張為主與許勤等報道一致［2］。其中消化性潰瘍?nèi)允俏以荷舷莱鲅氖滓∫颍?］，所占比例約40.2%，與付明生等文獻報道類似，考慮原因如下：首先，由于人口老齡化，且合并心腦血管疾病患者明顯增多，特別是使用抗凝藥的患者逐年增多，導(dǎo)致這些藥物長時間刺激消化道黏膜，增加出血可能性［4］；其次，由于非甾體藥物廣泛應(yīng)用致急性胃黏膜病變引起上消化道出血明顯上升。同時隨著人口老齡化及生活、環(huán)境、飲食等的影響，上消化道腫瘤的發(fā)病比例有明顯升高的趨勢，現(xiàn)占我院上消化道出血的第三位。隨著我院就診人群結(jié)構(gòu)的變化，上消化道腫瘤出血的病因排名可能會逐漸上升，需引起我們的重視。由于我國是肝炎大國，乙肝病毒攜帶者約占全國總?cè)丝?5%，肝炎后肝硬化的發(fā)病率也隨之增高；另外，內(nèi)蒙古人群熱情好客，無酒不成席，加之喜喝高度白酒，酒精性肝硬化發(fā)病率也比較高，但是，近些年食管胃底靜脈曲張引起出血的比例并沒有明顯升高，而前、后5年資料顯示，反而略有下降，仍是我院上消化道出血的第四位病因，考慮原因：主要與內(nèi)鏡治療技術(shù)與合理用藥意識的提高有關(guān)。

我院上消化道出血的病例分析顯示，中、老年人患病率高于青年人，且中、老年人（≥45歲）所占比例逐年增高與賈國青等文獻報道一致［5］。青年仍以消化性潰瘍出血為主，并且以十二指腸潰瘍出血為主，與張廣超等文獻報道一致［6］，可能與生活節(jié)奏快、工作壓力大、長期的精神緊張、過勞、不健康的飲食習(xí)慣及較低的醫(yī)療保健意識等因素有關(guān)［7］。同時隨著老齡化，老年人機體免疫功能下降，消化道黏膜上皮細胞凋亡與增殖失衡，腺體及黏膜萎縮致上消化道腫瘤的上升，加之我院腫瘤醫(yī)院專業(yè)特色的發(fā)展，更多的腫瘤患者就診，因而近5年上消化道腫瘤也成為我院上消化道出血的主要要病因之一。同時由于環(huán)境因素、患者精神壓力過大，吸煙、飲酒、飲食不規(guī)律及心情壓抑等隨著年齡的增長也會使消化道更容易損傷，引發(fā)出血［8］。

文獻報道，國外急診內(nèi)鏡檢查上消化道出血診斷率達99%。本研究資料顯示我院急診內(nèi)鏡病因確診率98.1%，非急診內(nèi)鏡檢出率95.0%。主要因為胃黏膜血流豐富，修復(fù)能力強，急性胃黏膜病變等所致上消化道出血可能在短時間內(nèi)修復(fù)，若內(nèi)鏡檢查不及時，可使檢出率降低［9］。同時研究表明，出血后內(nèi)鏡檢查時間≤48 h的患者止血成功率為93.6%，高于出血后內(nèi)鏡檢查時間＞48 h的患者。因此，盡早行內(nèi)鏡檢查是至關(guān)重要的。內(nèi)鏡診治不僅能準(zhǔn)確判定出血原因，還能有效地進行內(nèi)鏡下止血，提高患者的生存率，縮短住院時間，減少住院費用，節(jié)約社會資源。

上消化道出血的診療方法和緊急措施：①正確判斷出血的病因，估計出血量、出血部位、出血速度是救治成功的關(guān)鍵。內(nèi)鏡檢查是上消化道出血診治的首選，它既能明確病因，也能進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。②對于非靜脈曲張出血的患者，可用PPI治療，必要時可結(jié)合內(nèi)鏡下治療，如內(nèi)鏡下高頻電凝止血、局部噴灑去甲腎上腺素冰鹽水、止血藥物、金屬夾等，療效確切值得推廣［10］。對于靜脈曲張出血患者，首選生長抑素，如情況允許可考慮內(nèi)鏡下套扎、硬化、組織膠注射等治療，常規(guī)內(nèi)科止血治療無效則使用三腔兩囊管壓迫止血等治療。③內(nèi)科治療、內(nèi)鏡下治療無效且無手術(shù)禁忌癥，則應(yīng)積極轉(zhuǎn)外科進一步手術(shù)治療，以免延誤手術(shù)的最佳時機。總之，隨著針對上消化出血藥物的更新及內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)科止血的成功率明顯升高，外科手術(shù)患者相對減少。

總之，上消化道大出血是臨床的急癥，應(yīng)盡早明確診斷，以便有針對性治療。同時，在日常生活中，要保持良好的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣和適度休息自我調(diào)理情緒及提醒中老年人遵醫(yī)囑用藥，尤其是抗凝藥和非甾體類藥物，可適當(dāng)給予胃黏膜保護劑或PPI治療，通過合理用藥，避免濫用，從而預(yù)防上消化道出血，提高患者的生活質(zhì)量［11］。

［1］梅勇.91例急性上消化道出血的病因分析及診療體會［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2013，21（6）：161.

［2］許勤，胡乃中，崔小玲.1520例上消化道出血病因和臨床特點分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（9）：1079.

［3］付明生，雷永其，黃英，等.243例上消化道出血臨床分析［J］.國際消化病雜志，2009，29（3）：227-229.

［4］唐承薇.非甾體類藥物胃腸黏膜損傷的機制及預(yù)防［J］.中華消化雜志，2007，27（11）：763-764.

［5］賈國青，李春濤.不同年齡階段上消化道出血病因構(gòu)成分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（36）：162-163.

［6］張廣超，康麗麗，唐艷萍，等.不同年齡上消化道出血的病因及臨床比較研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19（1）：11-14.

［7］許田英，葛彥成.135例非老年急性上消化道出血患者的病因分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（4）：16-17.

［8］蘇暢.70例老年人上消化道出血臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：40.

［9］謝艷英，韓敏.208例上消化道出血患者的病因分析及內(nèi)鏡診斷體會［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（12）：1125-1126.

［10］龔好，仲敏，陳怡，等.急診內(nèi)鏡在急性非靜脈曲張上消化道出血中的診療價值［J］.胃腸病學(xué)，2011，16（6）：367-369.

［11］劉志忠，金虎，鮑曉蕾.206例老年上消化道出血的病因及診治分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（16）：42-43.

（本文編輯：崔曉丙）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.030

1 010051內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科；2 010051內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2014級研究生；3 010051內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科；4 010051內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室

李艷梅，E-mail：nmgliyanmei@163.com

（2015-09-30）