急性期卒中相關性肺炎的病原菌及其耐藥性

郭湖坤，洪舒婷，周厚仕，方喜斌，陳紀平（汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭 5504；汕頭大學第一附屬醫(yī)院，廣東汕頭 5504）

急性期卒中相關性肺炎的病原菌及其耐藥性

郭湖坤1，洪舒婷2，周厚仕1，方喜斌1，陳紀平1
（1汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭 515041；2汕頭大學第一附屬醫(yī)院，廣東汕頭 515041）

目的 了解急性期腦卒中患者肺部感染的病原菌構成及耐藥情況，指導臨床抗菌藥物的使用。方法 回顧性調查2008—2013年某三級甲等綜合醫(yī)院收治的卒中相關性肺炎（SAP）患者，分析其痰培養(yǎng)病原菌構成及藥敏試驗結果。結果 共調查SAP患者98例，痰標本中共分離病原菌124株，其中革蘭陰性（G—）菌75株（占60.48%），革蘭陽性（G+）菌44株（占35.49%），真菌5株（占4.03%）。存在混合感染的患者21例（21.43%），治療過程中出現細菌變更者23例（23.47%）。檢出菌株數居前4位的依次為金黃色葡萄球菌（43株，占34.68%）、肺炎克雷伯菌（19株，占15.32%）、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌（各18株，各占14.52%）。肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率均＜32%，對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、妥布霉素均100%敏感。鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌均呈現嚴重的多重耐藥（MDR）現象，鮑曼不動桿菌對頭孢他啶的耐藥率＞80%。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為33.33%。真菌中未檢出耐藥菌株。結論 該院SAP患者的主要病原菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，且除肺炎克雷伯菌外，其余均耐藥嚴重，臨床醫(yī)生應根據其分布特點及藥敏情況合理選擇抗菌藥物。

卒中相關性肺炎；病原菌；耐藥性；抗藥性，微生物

［Chin J Infect Control，2016，15（4）：262—265］

腦卒中患者由于卒中后存在吞咽功能障礙、意識障礙、長期臥床、年齡偏大、侵入性操作、機械通氣等因素，容易并發(fā)肺部感染。2003年德國Hilker等［1］為了解和探討此類患者特有的發(fā)病規(guī)律，提出了卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念。SAP作為腦卒中患者常見的并發(fā)癥，嚴重影響其臨床轉歸，延長住院時間，增加住院費用，已成為各國疾病負擔中的一大組成部分。目前，現有研究大多著眼于SAP的危險因素及預防控制措施方面，而關于其病原菌分布及耐藥性分析方面的研究較少。本研究擬分析急性期腦卒中患者并發(fā)肺炎的病原菌分布及耐藥情況，以指導SAP的臨床抗感染治療。

1　對象與方法

1.1研究對象 回顧性調查2008—2013年某三級甲等綜合醫(yī)院收治的SAP患者。以下患者不納入研究對象：（1）腦卒中發(fā)?。?2 h；（2）入院時診斷已存在肺部感染；（3）有卒中病史，遺留吞咽功能障礙；（4）患免疫功能障礙或長期使用免疫抑制劑或腎上腺糖皮質激素；（5）未進行細菌學培養(yǎng)；（6）年齡＜18歲；（7）肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、心力衰竭和肺水腫、肺不張、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者。

1.2診斷標準 腦卒中診斷標準符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實有急性卒中病變。SAP的診斷依據2010年《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》診斷標準［2］。

1.3痰培養(yǎng)及藥敏試驗 無菌操作將痰接種于血瓊脂平板及巧克力平板，需氧培養(yǎng)3～5 d，觀察菌落形態(tài)并進行革蘭染色鏡檢后，與質控菌株對比鑒定細菌種別。藥敏試驗根據2012年美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）推薦的K-B紙片擴散法進行操作及結果判斷。

1.4統(tǒng)計分析 應用WHONET5.4軟件進行數據處理及分析，藥敏結果中中介列入耐藥統(tǒng)計中。

2　結果

2.1檢出病原菌分布 共調查SAP患者98例，其中男性62例，女性36例，年齡38～90歲。剔除同一患者分離的相同病原菌，98例SAP患者痰標本中共分離病原菌124株，其中革蘭陰性（G—）菌75株（占60.48%），革蘭陽性（G+）菌44株（占35.49%），真菌5株（占4.03%）。存在混合感染患者21例（21.43%），治療過程中出現細菌變更者23例（23.47%）。檢出菌株數居前4位的依次為金黃色葡萄球菌（43株，占34.68%）、肺炎克雷伯菌（19株，占15.32%）、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌（各18株，各占14.52%）。見表1。

表1　98例SAP患者痰標本分離病原菌分布Table 1 Distribution of pathogens isolated from sputum specimens of 98 patients with SAP

2.2檢出主要G—菌的耐藥情況 19株肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率均＜32%，肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、妥布霉素均100%敏感。18株鮑曼不動桿菌及18株銅綠假單胞菌均呈現嚴重的多重耐藥現象，各檢出1株泛耐藥菌株。鮑曼不動桿菌對頭孢他啶的耐藥率＞80%。見表2。

表2　SAP患者痰標本分離的主要G—菌對常見抗菌藥的耐藥情況Table 2 Antimicrobial resistance of the main gram-negative bacteria isolated from sputum specimens of patients with SAP

2.3金黃色葡萄球菌的耐藥情況 98例患者痰標本分離金黃色葡萄球菌43株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）18株，占41.86%；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）25株，占58.14%。除頭孢唑林、莫西沙星外，MRSA對抗菌藥物的耐藥率大多高于MSSA。未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。見表3。

表3　SAP患者痰標本分離的MRSA與MSSA的耐藥情況比較Table 3 Antimicrobial resistance of methicillin-resistant and methicillin-sensitive S.aureusisolated from sputum specimens of patients with SAP

2.4真菌的耐藥情況 5株真菌對5種常用抗真菌藥氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感，未檢出耐藥菌株。

3　討論

SAP是卒中患者最常見的并發(fā)癥，其病原菌可為細菌、真菌或混合性感染。既往臨床報道發(fā)現SAP的致病微生物以G—菌為主，G+菌及真菌的比重在不同文獻報道中不一致，厭氧菌感染及混合性感染亦占很大比例，SAP的病原菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌［3—4］。本研究SAP的病原菌以G—菌為主（占60.48%），G+菌、真菌次之。檢出病原菌以金黃色葡萄球菌（34.68%）最多，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌次之，混合感染占21.43%。與既往研究［5—9］比較，本研究中SAP患者金黃色葡萄球菌感染和混合感染的比例有所上升。因該院暫不具備厭氧菌培養(yǎng)所需的技術條件，而無法真實反映其分布情況。

本研究中，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、第3代及第4代頭孢菌素、氟喹諾酮類、阿米卡星的耐藥率均≤10%，耐藥性較CHINET2010的監(jiān)測結果低［10］。鮑曼不動桿菌呈現多重耐藥現象，除對亞胺培南及阿米卡星的耐藥率＜30%外，對其他抗菌藥的耐藥率均在38%以上。銅綠假單胞菌除了對亞胺培南、左氧氟沙星及環(huán)丙沙星的耐藥率＜40%外，對其他抗菌藥物的耐藥率均＞50%，耐藥性較CHINET2010的監(jiān)測結果嚴重。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺未見耐藥株產生，總體上耐藥性與CHIN-ET2010的監(jiān)測結果相似；但本組MSSA對常用抗菌藥的耐藥率較CHINET2010的數據高。MRSA主要通過產生β-內酰胺酶水解β-內酰胺類抗生素，以及產生新的、與抗菌藥物結合力極低的青霉素結合蛋白（PBP-2a）而形成多重耐藥性［11］。非發(fā)酵G—桿菌產生多重耐藥甚至泛耐藥常與外膜孔道蛋白丟失、生物被膜形成、產生ESBLs或AmpC酶等機制有關；另外，自身的易誘導性是鮑曼不動桿菌成為泛耐藥常見菌的重要內因。而微生物的耐藥基因通過轉導、轉化、接合等方式可在不同菌種之間廣泛傳播，因此除合理使用抗菌藥物外，還應重視感染源控制，做好消毒隔離，規(guī)范各項操作、嚴格遵循無菌原則，重視醫(yī)務人員的手衛(wèi)生。

2010年SAP專家組基于偱證醫(yī)學的原則，推薦廣譜青霉素和β-內酰胺酶抑制劑作為經驗性治療的常用藥物，碳青霉烯類作為重癥患者的首選藥物，對多重耐藥病原菌或者有膿毒血癥者可考慮聯合用藥［2］。由于本研究結果顯示該院SAP患者的病原菌主要為G—菌，經驗性選擇抗菌藥物均應覆蓋多重耐藥G—菌。根據CHINET監(jiān)測結果，若培養(yǎng)確定為鮑曼不動桿菌感染，可試用頭孢哌酮/舒巴坦及米諾環(huán)素聯合治療。

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（本文編輯：陳玉華）

Pathogens and antimicrobial resistance of pathogens causing acute stroke-associated pneumonia

GUO Hu-kun1，HONG Shu-ting2，ZHOU Hou-shi1，FANG Xi-bin1，CHEN Ji-ping1（1 Shan-tou Central Hospital，Shantou515041，China；2 The First Affiliated Hospital of Shantou U-niversity Medical College，Shantou515041，China）

Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing pneumonia in acute stroke patients，and guide clinical antimicrobial use.Methods Patients with stroke-associated pneumonia （SAP）admitted to a tertiary first-class hospital from2008 to 2013 were investigated retrospectively，distribution and antimicrobial susceptibility testing results of pathogens from sputum were analyzed.Results A total of 98 pa-tients with SAP were investigated，124 stains were isolated from sputum specimens，75 strains（60.48%）were gram-negative bacteria，44（35.49%）were gram-positive bacteria，and5（4.03%）were fungi.There were 21 cases of mixed infection（21.43%），bacterial alterations during treatment process existed among 23 cases（23.47%）.The top 4 isolated pathogens were Staphylococcus aureus（S.aureus，n=43，34.68%），Klebsiella pneumoniae（K. pneumoniae，n=19，15.32%），Pseudomonas aeruginosa（P.aeruginosa，n=18，14.52%），and Acinetobacter bau-mannii（A.baumannii，n=18，14.52%）.Antimicrobial resistance rates of K.pneumoniae were all＜32%，and susceptibility rates to ceftazidime，piperacillin/tazobactam，imipenem，ciprofloxacin，levofloxacin，amikacin，and tobramycin were all 100%.Both A.baumannii and P.aeruginosa showed severe multidrug resistance.Resistance rates of A.baumannii to ceftazidime was＞80%，resistance rates of P.aeruginosato imipenem was 33.33%.No resistant strains were detected among fungi.Conclusion The main pathogens causing SAP in this hospital are S.au-reus，K.pneumoniae，A.baumannii，and P.aeruginosa，except K.pneumoniae，the other strains are severely re-sistant to antimicrobial agents，clinicians should choose antimicrobial agents according to the distribution character-istics and antimicrobial susceptibility testing results.

stroke-associated pneumonia；pathogen；drug resistance；drug resistance，microbial

R181.3+2

A

1671—9638（2016）04—0262—04

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.04.011

2015—08—02

郭湖坤（1970—），男（漢族），廣東省汕頭市人，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學救治研究。

郭湖坤 E-mail：934598055@qq.com