中國醫(yī)學“彎道超車”的機會

李斌+熊爭艷+李江濤

重點應放在我國健康需求大和空白的領域。

中國工程院院士詹啟敏

“我2015年做了100多場精準醫(yī)學報告，今年也做了不少?！?/p>

分子腫瘤學家詹啟敏曾在美國獲得終身教職，因為相信“回來能有更大的平臺，做更大的事”，他于本世紀初回國，在中國醫(yī)學科學院、北京協(xié)和醫(yī)學院一干就是10多年，2011年當選工程院院士，今年4月任北京大學醫(yī)學部主任。

“過去10多年，除了自己的科學研究，我還一直在國家醫(yī)學科技戰(zhàn)略層面參與頂層設計工作，這在美國是不敢想象的?！闭矄⒚舻南嚓P資歷包括“863計劃”醫(yī)藥生物技術領域專家組組長、衛(wèi)計委科技行業(yè)專項專家委員會主任、中國精準醫(yī)學計劃專家組組長等職務。他認為，精準醫(yī)學是中國醫(yī)學發(fā)展的歷史機遇，利用國家的組織優(yōu)勢、技術力量發(fā)展精準醫(yī)學，將實現(xiàn)中國醫(yī)學的“彎道超車”。

國人健康面臨巨大挑戰(zhàn)

《財經(jīng)國家周刊》：你如何看目前我國重大疾病防控任務面臨的挑戰(zhàn)？

詹啟敏：我們得先明白建設健康中國的艱巨性。第一是人口老齡化帶來一系列問題，包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)退行性疾病和慢性代謝性疾病等;第二是環(huán)境污染日趨嚴重;第三是食品和藥品安全。

疾病方面，首當其沖是惡性腫瘤。最新數(shù)據(jù)顯示，中國2015年新增430萬癌癥病例，癌癥死亡病例超過280萬。心腦血管疾病年死亡人數(shù)超過350萬，現(xiàn)有高血壓患者2.7億人。糖尿病患者超過1億，處于糖尿病前期的超過患者人數(shù)。慢性腎病1.1億人，風濕病致殘率非常高，估計約8000多萬人。老年性疾病，如老年癡呆600萬人，每年增長30萬人;乙肝病毒攜帶者有8千萬。還有突發(fā)性傳染病，比如非典、流感和手足口病等。全球是一個“地球村”，即使是一些發(fā)生在地緣距離很遠國家的傳染病，如埃博拉、中東呼吸綜合癥等，在我國傳染的風險就是一個“機艙之隔”。

《財經(jīng)國家周刊》：看起來這是一個非常巨大的患者群體，如何應對？

詹啟敏：目前臨床疾病診斷治療的現(xiàn)狀就像海上的一座冰山，人們能看到的只是海面上的部分，治療的手段也主要是針對海面上的部分。

以腫瘤診療為例，現(xiàn)在采用的手術、放療、化療、生物治療、中醫(yī)藥等方法，都是針對海面上的部分。我們對海面之下冰山的了解還遠遠不夠。這種狀況帶來兩個瓶頸性問題，一是大部分就診病人已是中晚期。發(fā)達國家早期診斷在50%以上，北歐國家早期診斷可達80%，而中國不到20%;第二是目前的治療手段有較大的被動性和盲目性。實際上，“海面”下的情況包括遺傳背景、變異、免疫和內分泌改變、細胞分子改變等，最后導致組織器官病變。

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展至今有上百年，從一個簡單的聽診器，到血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢驗，從 X光、CT、彩超、核磁，再到分子影像、分子病理和基因組、蛋白質組、代謝組、免疫組等組學技術發(fā)展、大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)，讓我們實施精準醫(yī)學有了可能。換句話說，由于現(xiàn)代生命科學和生物醫(yī)藥技術的發(fā)展，推動醫(yī)學發(fā)展進入精準醫(yī)學時代?？梢哉f，精準醫(yī)學是人類醫(yī)學史上一場深刻變革，是生物經(jīng)濟時代的新引擎，更是中國實施科技創(chuàng)新驅動發(fā)展、實現(xiàn)健康中國國家戰(zhàn)略的重大歷史機遇。

精準醫(yī)學與中醫(yī)理念相通

《財經(jīng)國家周刊》：精準醫(yī)學與過去的診療方法有何根本不同？

詹啟敏：精準醫(yī)學和我們傳統(tǒng)醫(yī)學提出的辯證施治理念，如同病異治、異病同治，是相通的。因為中醫(yī)是一個系統(tǒng)療法，主要關注各種復雜因素之間的相互關系，包括不同器官之間的相互影響，基于這些認識防病、治病。中醫(yī)多是經(jīng)驗的積累，而精準醫(yī)學涉及多方面：一是人類基因組測序、生物芯片技術的革新，也包括蛋白質組學、代謝組學、免疫組學和微生物組學技術的快速發(fā)展;二是生物醫(yī)學分析技術的進步，包括生物信息、云計算和大數(shù)據(jù)等;三是微創(chuàng)技術、手術導航、手術機器人等。我們應把精準醫(yī)學作為一個完整科學向前推進，增加療效、減少副作用并能降低醫(yī)療費用。

精準醫(yī)學包含了對患病風險的精準預測、疾病的精準診斷、疾病的精準分類、藥物的精準應用、療效的精準評估、預后的精準預測。精準醫(yī)學不僅僅是針對臨床診療，也涵蓋整個健康過程，包括疾病預防、診斷和治療、轉歸（復發(fā)和轉移等）和康復等。

《財經(jīng)國家周刊》：能否以某種病為例，談談精準醫(yī)學的應用？

詹啟敏：目前的醫(yī)學診斷模式，一般是通過癥狀體征+輔助檢查+影像學資料，具有相同或相似癥狀指標的患者，使用相近的治療方案，但病人結局不一樣。比如，大部分常規(guī)腫瘤化療藥物在臨床治療上真正有效率低于50%，也就是說50%多的病人是部分有效或根本無效。我們的目標就是通過精準醫(yī)學手段把這50%有效的病人篩選出來，達到精確治療的目的。精準醫(yī)學還可以對疾病的轉歸有一個科學的判斷和提示。

精準醫(yī)療目前最好的抓手是腫瘤。人類基因組全序列圖譜的繪制完成，使人們首次有可能從基因水平洞悉癌細胞、癌基因與正常細胞、正?；虻牟煌?，進一步了解癌細胞轉移機理，這些認識為針對性的療法提供了可能。腫瘤精準醫(yī)學是一種基于腫瘤病人“定制”的醫(yī)療模式，即“對癥下藥”，針對每一個腫瘤病人個體特征定制和實施醫(yī)療決策。癌癥精準醫(yī)學診斷，不僅限于基因和蛋白檢測，包括遺傳、分子及細胞學信息，還包括生活方式、環(huán)境信息等在內的大數(shù)據(jù)綜合分析。癌癥精準醫(yī)學治療不僅限于靶向治療，還包括手術、放療、化療及靶向治療、免疫治療等各種治療方式的綜合運用。

早在2014年10月15日，在深圳已啟動國家基因庫建設，目標成為國內最大的綜合性生物資源樣本庫。圖為工作人員把樣品放入全自動微生物檢測儀中進行培養(yǎng)。

腫瘤精準醫(yī)學的總體思路是將腫瘤防控“預防、診斷和治療”三個環(huán)節(jié)與精準醫(yī)學“精確、高效、安全、經(jīng)濟”結合到一起，實現(xiàn)三合適：合適的病人，合適的時間，合適的治療。

精準醫(yī)學的最終目標是以最小化的醫(yī)源性損害、最低化的醫(yī)療資源耗費去獲得最大化的病患效益，其發(fā)展前景不可限量。

“彎道超車”機會何在

《財經(jīng)國家周刊》：美國等國已率先提出精準醫(yī)學戰(zhàn)略，中國的精準醫(yī)學有什么優(yōu)勢？

詹啟敏：我國在精準醫(yī)學方面還是有彎道超車的機會。重點應放在我國健康需求大和空白的領域。我們目前選擇精準醫(yī)學研究對象有這么幾個原則：第一，嚴重危害中國人民健康的疾病，因為中國疾病譜和國外的疾病譜不太一樣;第二，具有中國特色的疾病，不管是常見病還是罕見病;第三，在我國有較好的科學研究基礎和資源優(yōu)勢的疾病。

《財經(jīng)國家周刊》：怎么理解有中國特色的疾??？

詹啟敏：比如腫瘤方面，西方高發(fā)病為肺癌、前列腺癌、乳腺癌、結直腸癌等。我國除肺癌外主要都是在消化道，如肝癌、胃癌、食管癌、結直腸癌。消化道癌癥居高不下，乳腺癌、結直腸癌等迅速上升。我國有4種腫瘤的死亡位于世界第一位，包括肺癌、胃癌、肝癌和食管癌。攻克這些癌癥是中國醫(yī)學界的歷史責任。

《財經(jīng)國家周刊》：如果按精準醫(yī)學的概念，是不是以后疾病分型可以按照基因分型？

詹啟敏：在目前臨床分期和病理分期的基礎上，分子分型和分子分期可以提供更精準的臨床治療依據(jù)。以血液病為例。30年前，白血病分類較簡單，主要是分為急性白血病和慢性白血病、成人白血病和幼兒白血病，再就是淋巴細胞白血病。但現(xiàn)在通過核分型就可以分出幾十種來，例如M3白血病，采用我國發(fā)明的三氧化二砷治療，5年生存率達95%以上?？梢灶A測，將來還可能會有更細的分子分型，會對白血病治療和臨床轉歸有更精準的指導意義。

《財經(jīng)國家周刊》：這應該是與過去完全不同的診療過程？

詹啟敏：伴隨精準醫(yī)學發(fā)展，將出現(xiàn)很多新的疾病診療路徑、標準、規(guī)范和指南。但是，未來這些新的疾病分類和治療指南規(guī)范的制定由哪國完成，取決于該國的醫(yī)學科技創(chuàng)新競爭力強。這是一個歷史機會，至少一些具有中國特色的疾病，診療標準應該由中國主導。

中國人口眾多，臨床資源比較豐富，開展科學項目有組織上的優(yōu)勢，能夠集中力量辦大事，像制造“兩彈一星”一樣，將中國的疾病資源和優(yōu)勢資源整合起來，就有可能實現(xiàn)彎道超車。

需要國家級健康大數(shù)據(jù)

《財經(jīng)國家周刊》：發(fā)展精準醫(yī)學，要重視哪些環(huán)節(jié)？

詹啟敏：第一是生物樣本庫。誰擁有生物樣本資源，誰就掌握醫(yī)學科技主動權，誰就能占據(jù)醫(yī)學競爭制高點。中國生物臨床資源在全世界是最豐富的，因為我們的人群多，病種全，但共享比較差，現(xiàn)在很多樣生物樣品庫在醫(yī)院，資源共享和互通有無做得比較差。

再就是大數(shù)據(jù)。從出生第一天起一直到生命終結，從健康、亞健康、疾病前期、疾病治療和康復期、生病終結期，整個生命過程都產生動態(tài)數(shù)據(jù)，健康大數(shù)據(jù)是地球上最大的數(shù)據(jù)庫。我國目前還沒有一個完整的國家級的健康大數(shù)據(jù)庫。

目前比較成熟的是臨床信息和組學數(shù)據(jù)，基因組最成熟，蛋白質組逐漸也用上了，還有免疫組、腸道微生物也開始用到臨床。

第三，精準醫(yī)學主要為醫(yī)生決策提供手段和依據(jù)。精準醫(yī)學的主戰(zhàn)場是社區(qū)和醫(yī)院，社區(qū)關注人群、關注預防，也就是說疾病防治的關口前移、重心下移。在精準醫(yī)學發(fā)展中，提出臨床問題的醫(yī)生是研究主體，也是臨床決策的主體，大數(shù)據(jù)的作用主要是為提供臨床決策提供參考依據(jù)。

此外，精準醫(yī)學需要大數(shù)據(jù)和大樣本的支撐，需要產學研政合力。