吳 斐,王洛波,王 兵,丁 語,張 帝,厲建林,劉俊超,李攀峰
(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科,鄭州 450052)
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83例急性孤立小腿深靜脈血栓溶栓抗凝的療效分析
吳斐,王洛波,王兵△,丁語,張帝,厲建林,劉俊超,李攀峰
(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科,鄭州 450052)
目的探討尿激酶和利伐沙班或華法林治療急性孤立小腿深靜脈血栓(IDDVT)的臨床療效及其安全性。方法回顧性分析2014年1月至2015年1月在該院收治的首次發(fā)病的急性IDDVT患者83例,患者均進行正規(guī)持續(xù)藥物抗凝治療至少3個月。其中38例進行尿激酶溶栓聯(lián)合口服華法林抗凝治療(華法林組),45例尿激酶溶栓聯(lián)合口服利伐沙班進行抗凝治療(利伐沙班組)。主要隨訪觀察指標為7、14、21、90 d后小腿深靜脈的靜脈血管通暢率、出血率及血栓栓塞的復(fù)發(fā)率。結(jié)果兩組患者隨訪3個月總治療效果編輯部,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.054,P>0.05);兩組患者的出血發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.824,P<0.05);兩組患者的靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.054,P>0.05)。結(jié)論尿激酶加利伐沙班和尿激酶加華法林治療急性IDDVT總的治療效果相當,但利伐沙班比華法林能夠明顯降低出血的風(fēng)險。
靜脈血栓形成;尿激酶;抗凝藥;靜脈血管通暢率;出血率
小腿深靜脈(deep calf veins,DCV)是指腘靜脈水平以下的所有深靜脈(脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、比目魚肌靜脈),各種危險因素誘發(fā)血栓形成在這里,即孤立的小腿深靜脈血栓(isolated distal deep vein thrombosis,IDDVT),占下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)中發(fā)病率的50%[1]。目前它是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)中最有爭議的領(lǐng)域。由于缺乏有效的臨床實踐和國際指南,使得該病未引起足夠的重視,如不及時治療,小腿深靜脈血栓尤其是肌肉靜脈血栓容易向近端傳播引起近端DVT甚至肺栓塞的發(fā)生,嚴重危害患者身體健康。目前主要的治療方法有保守治療、抗凝溶栓治療和其他輔助治療。常用的抗凝藥物有維生素K拮抗劑、肝素及新型的口服抗凝藥物。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥,通過高度選擇直接抑制Xa因子而發(fā)揮抗凝作用。本研究旨在對近年于本院治療的小腿DVT患者的臨床及隨訪資料進行分析,以探討IDDVT的治療方法,并評估尿激酶和利伐沙班或華法林治療IDDVT的臨床療效及其安全性。
1.1一般資料收集本院2014年1月至2015年1月明確診斷的首次發(fā)病的IDDVT患者83例,其中男47例,女36例;年齡19~67歲,平均(30.91±8.45)歲,并發(fā)高血壓20例,高血脂27例,糖尿病19例,冠心病22例,腦梗死7例,長期吸煙者31例。83例患者入院均行靜脈血管彩色多普勒超聲、CT靜脈造影成像檢查和凝血6項等各項常規(guī)檢查,以了解血栓栓塞的部位、長度和嚴重程度。納入標準:患者診斷明確;首次患病的急性患者;無靜脈栓塞疾病病史;單純IDDVT患者;同意參與隨訪;未植入下腔靜脈濾器;從未進行過抗凝治療。
1.2方法所有患者明確診斷后進行正規(guī)系統(tǒng)溶栓治療,并抬高患肢,絕對臥床休息,每天從患側(cè)下肢遠端足背靜脈泵入尿激酶40萬U,連用10 d。治療前及治療中復(fù)查凝血指標和血小板計數(shù),溶栓治療期間檢測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT),F(xiàn)G<1.0 g/L時停用尿激酶,TT控制在用藥前正常值的2~3倍?;颊呷朐汉罅⒓纯诜鼓幬铮鶕?jù)治療藥物不同分為利伐沙班和華法林組。華法林組:患者在住院期間給予華法森調(diào)整劑量口服,并在出院時將國際化標準比(PT-INR)調(diào)整在2.0~3.0。利伐沙班組:患者每天給予利伐沙班10 mg口服,1次/天。患者溶栓抗凝治療7、14、21、90 d均復(fù)查靜脈血管彩色多普勒超聲,監(jiān)測DVT血管的通暢情況。出院后所有患者繼續(xù)口服抗凝藥物進行維持治療3個月,口服華法林的患者定期監(jiān)測凝血功能,隨時調(diào)整劑量,并長期穿醫(yī)用彈力襪輔助治療。兩組患者治療前基本情況及伴隨高危因素構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者的基本情況及伴隨高危因素的比較
1.3觀察指標患者住院期間7、14、21、90 d均復(fù)查靜脈血管彩色多普勒超聲,出院后進行跟蹤隨訪,隨訪3個月。主要的隨訪觀察指標為靜脈血管的通暢率、出血率和血栓栓塞的復(fù)發(fā)率。
兩組患者的治療隨訪結(jié)果見表2,兩組患者隨訪3個月總的治療效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪過程中共發(fā)生出血12例,利伐沙班組共3例,出血率為6.67%,其中胃腸道出血2例,皮膚鼻黏膜出血1例,出血程度不重,給予對癥處理。華法林組共9例,出血率為23.68%,其中顱內(nèi)出血3例,胃腸道出血2例,皮膚鼻黏膜出血4例,出血程度較重,給予調(diào)整華法林劑量,兩組患者的出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.824,P=0.028)。靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)共有7例,利伐沙班組有2例,復(fù)發(fā)率為4.44%;華法林組有5例,復(fù)發(fā)率為13.16%,兩組的靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.054,P>0.05)。
表2 兩組患者血管通暢情況隨訪結(jié)果比較[n(%)]
急性IDDVT具有發(fā)病隱匿、癥狀不明顯等特點而易于被臨床忽視,由有該類疾病目前缺乏相關(guān)國際指南,并且治療方案也未有共識,本研究的目的是探討尿激酶加利伐沙班或華法林治療急性IDDVT的臨床療效和安全性。通過隨訪結(jié)果分析顯示尿激酶加利伐沙班或華法林治療急性IDDVT療效確切,并發(fā)癥較少。尿激酶溶栓機制主要是激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解纖維蛋白,從而使血栓溶解,一般對急性期血栓療效較好,在發(fā)病7 d內(nèi),溶栓的療效最確切[2]。利伐沙班作為一種新型的口服抗凝藥物,該藥通過直接抑制Xa因子而強有力的發(fā)揮抗凝作用,起效迅速,生物利用度高,比傳統(tǒng)的抗凝藥物華法林,具有更明顯的優(yōu)勢。利伐沙班具有可以進行簡單的口服給藥、固定的劑量、不需要進行凝血監(jiān)測、術(shù)前不需要橋接抗凝,與食物和其他藥物的相互作用很少等優(yōu)點。EINSTIEN-DVT試驗表明口服利伐沙班預(yù)防癥狀性靜脈血栓栓塞和應(yīng)用華法林的療效相當。國外文獻指出同華法林相比,新型口服抗凝藥物與大約一半的顱內(nèi)出血風(fēng)險有關(guān),減少了顱外出血的風(fēng)險,并且沒有增加或減少胃腸道出血的風(fēng)險[3-4]。
孤立的遠端小腿DVT更多的與瞬時危險因素有關(guān),包括近期手術(shù)或創(chuàng)傷、長途旅行等。而近端DVT則與慢性疾病有關(guān),主要有年齡大于75歲、活躍的癌癥、充血性心力衰竭等。近端DVT后3個月的死亡率要高于遠端DVT,惡性腫瘤是其主要的死亡原因。到目前為止,國際上推薦孤立的遠端小腿DVT治療3個月,并且沒有根據(jù)小腿深靜脈上的血栓位置而調(diào)整抗凝藥物的劑量[5],6周抗凝時間似乎是一個有效和安全的治療孤立的遠端小腿DVT,但是缺乏足夠的相關(guān)數(shù)據(jù)支持[6]。IDDVT能夠向近端傳播從而引起近端DVT甚至肺栓塞的發(fā)生,這種發(fā)生率大約小于10%[7]。小腿肌間靜脈血栓已被證明能夠更加頻繁地向近端傳播從而引起近端DVT及肺栓塞的發(fā)生[8],這可能由于肌間靜脈血管的解剖差異,它更小的直徑和長度導(dǎo)致血栓的容量較低,比起小腿深部靜脈它與近端深靜脈的距離更近,更易引起向近端傳播血從而導(dǎo)致血栓形成。
抗凝治療引起的出血和許多因素有關(guān),包括:老年(65歲,特別是大于75歲),出血病史,癌癥(特別是轉(zhuǎn)移性或者高度血管侵襲),腎功能不全,糖尿病,血小板減少,腦中風(fēng)病史,貧血,近期手術(shù),酗酒等[9]?;颊吆喜⒍鄠€危險因素進行抗凝治療,將增加出血的風(fēng)險。兩個薈萃分析報道患者停止抗凝治療后,IDDVT的靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率要比近端下肢DVT低50%[10-11]。但是也有研究指出小腿深靜脈血栓引起的靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率和肺栓塞的發(fā)生率與近端深靜脈血栓在6個月時沒有明顯差異,并且急性IDDVT成在14 d前引起靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險要高,急性IDDVT的患者更年輕,基礎(chǔ)疾病更少,很少有過靜脈血栓栓塞的病史[12]。另外一項系統(tǒng)回顧性分析結(jié)果顯示近端下肢DVT的隱匿性肺栓塞的發(fā)病率要比遠端IDDVT高36%[13]。
通過本研究的分析,作者認為IDDVT應(yīng)該引起臨床醫(yī)生和患者的足夠重視,積極治療,防止嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn),尿激酶加利伐沙班或華法林溶栓抗凝治療急性IDDVT是安全有效的。利伐沙班和華法林的抗凝效果相當,但是利伐沙班的安全性更好、出血的風(fēng)險更低,并且應(yīng)用更加簡易方便,值的臨床推廣應(yīng)用。
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Analysis on effect of thrombolysis and anticoagulation in 83 cases of acute isolated calf venous thrombosis
WuFei,WangLuobo,WangBing△,DingYu,ZhangDi,LiJianlin,LiuJunchao,LiPanfeng
(DepartmentofVascularSurgery,FifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China)
ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of urokinase and rivaroxaban or warfarin in the treatment of acute isolated calf deep venous thrombosis.MethodsTotally 83 cases of first onset of acute isolated calf deep venous thrombosis treated in our hospital from January 2014 to January 2015 were collected and retrospectively analyzed.All cases were given the regular sustained anticoagulation therapy for at least 3 months.Among them,38 cases underwent the urokinase thrombolysis and oral warfarin anticoagulation therapy (warfarin group),while other 45 cases were treated with urokinase thrombolysis combined with oral rivaroxaban anticoagulation therapy (rivaroxaban group).The main follow-up observation ends were the patency rate of calf deep vein,bleeding rate and the recurrence rate of thromboembolism on 7,14,21,90 d.ResultsThe total curative effect after 3-month follow up had no statistical difference between the two groups(χ2=1.054,P>0.05),the bleeding occurrence rate had statistical difference between the two groups(χ2=4.824,P<0.05),and the recurrence rate of thromboembolism had no statistical difference between the two groups(χ2=1.054,P>0.05).ConclusionUrokinase plus rivaroxaban or warfarin for treating acute isolated calf deep venous thrombosis has no obvious difference in the total curative effect,but rivaroxaban can reduce the bleeding risk more significantly than warfarin.
venous thrombosis;urokinase;anticoagulants;vein patency rate;bleeding rate
吳斐(1986-),主要從事外周血管疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。△
,E-mail:hnxgwk@126.com。
論著·臨床研究
10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.019
R654.4
A
1671-8348(2016)13-1784-03
2015-11-20
2016-01-04)