單核細胞HLA-DR表達率動態(tài)變化與膿毒血癥預后的關系

陳冬萍，林幼萍，曾素芬，張素貞

( 廣東省東莞市第五人民醫(yī)院：1.中心實驗室；2.重癥醫(yī)學科　523900)

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·經驗交流·

單核細胞HLA-DR表達率動態(tài)變化與膿毒血癥預后的關系

陳冬萍1，林幼萍2，曾素芬1，張素貞1

( 廣東省東莞市第五人民醫(yī)院：1.中心實驗室；2.重癥醫(yī)學科523900)

目的探討單核細胞人類白細胞抗原-DR(HLA-DR)表達率動態(tài)變化趨勢與膿毒血癥患者預后的關系。方法選取2014年1月至2014年12月該院重癥醫(yī)學科收治的膿毒血癥患者85例，根據預后分為生存組和死亡組。觀察兩組患者剛入院和治療3 d后HLA-DR表達率，分析兩組患者不同時期HLA-DR表達率水平及HLA-DR動態(tài)變化趨勢與預后的關系。 結果29例死亡患者中，HLA-DR表達率小于或等于30%的有9例(31.03%)；56例生存患者中，HLA-DR表達率小于或等于30%的有8例(14.29%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組和生存組的HLA-DR的動態(tài)變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論HLA-DR表達率動態(tài)變化趨勢比單次檢測炎癥相關指標更能預測膿毒血癥患者的轉歸，HLA-DR表達率動態(tài)下降的患者預后不良。

HLA-DR抗原；膿毒癥；血液；膿毒血癥；動態(tài)變化；預后

膿毒血癥已有明確的診斷標準，但患者預后各異，可能與免疫狀態(tài)尤其是免疫抑制密切相關。CD14+細胞的人類白細胞抗原-DR(HLA-DR)表達率作為一個新的細菌感染指標，已經比較普遍地應用于膿毒血癥的判斷，很多研究者將HLA-DR表達率小于或等于30%作為重癥膿毒血癥的一個指標，HLA-DR表達率下降則機體處于免疫抑制狀態(tài)，導致感染加重[1]。本研究對HLA-DR表達率的動態(tài)變化與膿毒血癥患者預后之間的關系做了進一步的研究，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料采用回顧性調查研究，收集2014年1～12月本院重癥醫(yī)學科收治的膿毒血癥患者共85例，所有患者進入研究后隨訪觀察28 d，根據預后分為死亡組和生存組(預后標準根據轉出重癥醫(yī)學科或出院時綜合情況制定，預后良好為生存，預后不良為死亡)。死亡組29例，其中男17例，女12例，平均年齡(66.89±15.75)歲；生存組56例，其中男32例，女24例，平均年齡(56.34±17.05)歲。兩組的性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。膿毒血癥診斷標準參照2001年國際膿毒血癥定義關于膿毒癥診斷的新標準，即血液或者尿、痰、胸腔積液等的細菌培養(yǎng)實驗室結果提示陽性，和(或)影像學檢查結果明確感染部位，同時合并全身炎癥反應綜合征，合并1個或1個以上器官功能不全或衰竭，并且排除慢性疾病導致的器官功能障礙，剔除近半年內應用免疫抑制劑、患有其他免疫系統(tǒng)疾病、年齡小于18歲、合并妊娠及其他不適宜本研究的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會討論，所有研究對象或家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑流式細胞儀為美國BD公司產品，型號為CANTOⅡ。采用的主要實驗試劑為美國BD Biosciences 公司產品，包括血細胞分化簇抗原14-藻紅蛋白熒光標記(CD14-PE)、人類白細胞DR抗原-異硫氰酸熒光素(HLA-DR-FITC)、同型對照免疫球蛋白G-2a-異硫氰酸熒光素(IgG2a-FITC)、紅細胞裂解液等。

1.2.2方法所有患者于入院第1天(D1)和第3天(D3)分別采集外周靜脈血2 mL，以乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，分別加入含有CD14/HLA-DR，CD14/IgG2a的試管中，反應15 min后溶血10 min，1 200 r/min離心5 min去上清液，以300 μL磷酸鹽緩沖液(PBS)重懸后上機。每管收集1萬個細胞，將HLA-DR/CD14的百分率作為HLA-DR的表達率進行記錄。比較死亡組和生存組的單次HLA-DR表達率；以30%為界值比較兩組HLA-DR表達率的差異；最后對兩組的HLA-DR表達率動態(tài)變化趨勢進行比較。

2　結　　果

死亡組與生存組的單次HLA-DR表達率的比較結果顯示，D1和D3的單次HLA-DR表達率差異都無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。另外，死亡組HLA-DR表達率小于或等于30%的有9例(31.03%)，生存組HLA-DR表達率小于或等于30%的有8例(14.29%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.350，P=0.067)。但死亡組和生存組的HLA-DR的動態(tài)變化結果比較顯示，死亡組HLA-DR表達率上升有14例，下降的有15例；生存組HLA-DR表達率上升有49例，下降的有9例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.985，P<0.01)。

表1　　兩組單次HLA-DR表達率比較

3　討　　論

膿毒血癥是重癥醫(yī)學常見的感染性疾病，近些年的報道主要聚焦于重癥感染后免疫系統(tǒng)的紊亂改變。研究發(fā)現膿毒血癥的患者體內并非一直處于炎癥激活狀態(tài)，免疫抑制也是膿毒血癥的重要的，甚至是主要的免疫變化。膿毒癥患者同時存在免疫亢進和免疫抑制狀態(tài)，與患者體內促炎因子和抗炎因子的平衡有關[2]。

膿毒血癥初始階段分泌大量炎性介質，機體表現為活躍的炎性反應狀態(tài)，隨著疾病的發(fā)展免疫系統(tǒng)進入了抑制過程，機體表現為淋巴細胞的增殖能力下降、有免疫活性的大量淋巴細胞被清除或凋亡等[3]，從而使機體對病原體的易感性明顯增加[4-5]。因此，重癥感染患者的免疫調理非常重要，值得臨床工作者重視[6]。

以往炎癥指標包括有白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)等，但WBC、CRP改變可見于非感染性疾病，特異性較低，后來發(fā)展了新的檢測指標例如降鈣素原(PCT)[7]，對膿毒血癥的病情有較好的預測作用。而免疫功能失常還與單核細胞HLA-DR及共刺激分子CD80/86表達降低、抗原遞呈能力減弱有關，這種重度感染引起的免疫抑制稱為“免疫麻痹”[8]，而且Volk等[9]還監(jiān)測了1 000多例危重患者中，發(fā)現單核細胞HLA-DR表達及炎癥因子生成功能未恢復的患者均未存活，提示CD14+單核細胞的HLA-DR表達率就是一個判斷免疫抑制的良好指標。健康人或者輕微感染的患者HLA-DR表達率多數在90%以上，隨著感染程度的加重，HLA-DR表達率會越來越低，反映免疫抑制程度在加重。當HLA-DR表達率小于或等于30%時，提示重度膿毒血癥合并多器官功能障礙綜合征或全身炎癥反應綜合征，預后不良[1]。

但臨床中發(fā)現，膿毒血癥患者的預后與當時病情不一定有關。本研究對HLA-DR表達率進行靜態(tài)和動態(tài)觀察和記錄，進一步探討膿毒血癥的轉歸，結果發(fā)現無論是治療前還是治療3 d后，死亡組和生存組的單次HLA-DR表達率差異均差異無統(tǒng)計學意義，甚至以HLA-DR表達率小于或等于30%作為判斷界值仍然不能充分提示患者的預后，這些研究結果與已有的部分報道不一致[10]，可能跟研究病例數量過少有關。但HLA-DR表達率的動態(tài)變化(升高/降低)跟預后有很大關系，這個結果跟Claeys等[11]和國內學者張道培等[12]的研究一致，提示多次檢測HLA-DR表達率獲得動態(tài)變化趨勢，比單次檢測炎癥相關指標更能預測膿毒血癥患者的轉歸。國內外均有研究表明，動態(tài)監(jiān)測單核細胞HLA-DR的定量表達有助于更精確地了解患者的即時免疫功能狀態(tài)從而提前判斷患者預后[13-14]，對膿毒血癥患者的抗炎因子[腫瘤壞死因子α、白細胞介素(IL)-1]和抗炎因子(IL-4、IL-10)的綜合了解，也可避免輕易使用免疫增強或免疫抑制劑導致的嚴重臨床后果[15]。另外，膿毒癥患者的免疫狀態(tài)與預后均有不同轉歸，這種現象可能與個體的感染易感性有關。流行病學調查發(fā)現膿毒癥的預后與遺傳存在密切關系。脂多糖受體CD14位于人類染色體5q31.3，在其啟動子區(qū)域存在159C/T基因多態(tài)性。有學者對大面積燒傷患者的CD14-159C/T多態(tài)性檢測中發(fā)現，T基因(60%)多于C等位基因(40%)，且攜帶TT型的特重度燒傷患者膿毒癥發(fā)生率及病死率均高于其他基因型，因此T等位基因可能是膿毒血癥患者預后不良的高?；驑擞浳颷16]。HLA-DR表達率的動態(tài)變化趨勢也許是機體感染免疫個體化差異的表現之一，提示今后對膿毒血癥或者重癥感染患者基因易感性的個性化研究可能是重點發(fā)展方向。

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陳冬萍(1978-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床醫(yī)學檢驗研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.033

R446.6

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1671-8348(2016)14-1970-02

2015-11-22

2016-02-24)