616例毛細(xì)支氣管炎患兒臨床特征分析

熊雪芹，羅　健

(1.達(dá)州職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系兒科教研室，四川達(dá)州 635001;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400014)

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616例毛細(xì)支氣管炎患兒臨床特征分析

熊雪芹1，羅健2△

(1.達(dá)州職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系兒科教研室，四川達(dá)州 635001;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400014)

目的分析毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床特征，探尋引起病情加重的相關(guān)因素。方法回顧性分析616例住院的毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床資料，包括病史資料、感染病原菌種類、輔助檢查，并將患兒分為輕、重兩組進(jìn)行比較。結(jié)果616例患兒呼吸道分泌物中檢出呼吸道合胞病毒(RSV)重癥組93例(75.0%)，輕癥組262例(53.3%)；副流感病毒(PIV)重癥組5例(4.0%)，輕癥組48例(9.8%)；流感病毒(IV)重癥組1例(0.8%)，輕癥組9例(1.8%)；腺病毒(ADV)輕癥組3例(0.5%)。呼吸道分泌物中支原體(MP)、衣原體(CP、CT)DNA含量升高32例。細(xì)菌培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，病毒與細(xì)菌混合感染248例(42.5%)。輕重兩組間單因素比較，低出生體質(zhì)量、住院時間、發(fā)病季節(jié)、貧血、先天性心臟病等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，年齡、1～3月份患病、貧血、先天性心臟病、居住在農(nóng)村、RSV感染與重癥毛細(xì)支氣管炎發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。結(jié)論RSV是引起該病的主要微生物，PIV、IV、ADV、MP、CP、CT也可引起毛細(xì)支氣管炎；低年齡、冬春季患病、來自農(nóng)村、有貧血和(或)先天性心臟病、RSV感染是患兒病情加重的危險因素。

細(xì)支氣管炎；回顧性分析；重癥毛細(xì)支氣管炎；病情；高危因素

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒較常見的急性下呼吸道感染性疾病，多見于1～6個月的嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點，是一種特殊類型的肺炎，重癥病例可導(dǎo)致患兒呼吸衰竭，累及心臟、大腦，威脅患兒生命[1]。為了探尋引起毛細(xì)支氣管炎患兒病情加重的相關(guān)因素，現(xiàn)收集整理了616例毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，比較輕、重癥病例的臨床各相關(guān)資料及其特點。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1～12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療、符合毛細(xì)支氣管炎診斷的患兒[2]。病例總數(shù)616例，將其按病情輕重分組，出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白或發(fā)紺，呼氣相延長，有明顯鼻扇及三凹征，伴低氧血癥/呼吸衰竭/心力衰竭等病例為重癥[2]。重癥組124例，其中男89例，女35例；年齡27 d至21個月，平均2.4個月；體質(zhì)量(6.0±1.8)kg；身高(59.6±6.3)cm。輕癥組492例，其中男347例，女145例；年齡27 d至24個月，平均4.5個月；體質(zhì)量(7.3±2.0)kg；身高(63.9±7.4)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于24個月，入院時病程小于1周，病史資料齊全，入院1～2 d內(nèi)完成病原學(xué)檢查。排除有反復(fù)喘息史，胎齡小于32周，以及患有結(jié)核，氣管、支氣管異物等病例。

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)狀況分析方法使用WHO Anthro version 3.2.2 軟件分別計算每個病例的身高、體質(zhì)量Z評分。年齡別體質(zhì)量Z評分、年齡別身長Z評分、身長別體質(zhì)量Z評分低于2個標(biāo)準(zhǔn)差分別為低體質(zhì)量、生長遲緩和消瘦，凡符合上述任一項者判為營養(yǎng)不良；身長別體質(zhì)量Z評分大于2個標(biāo)準(zhǔn)差為超質(zhì)量[3]。

1.2.2輔助檢查方法所有患兒入院24 h內(nèi)完成血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白(CRP)檢查；381例做胸部X線片；37例做胸部CT+氣道三維重建；7例患兒行纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查；202例做了心臟彩超檢查。

1.2.3病原檢查方法所有患兒在入院1～2 d內(nèi)完成鼻咽分泌物呼吸道7種病毒抗原檢測：呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒A、B(IV-A、IV-B)、副流感病毒1、2、3(PIV-1、PIV-2、PIV-3)。采用直接免疫熒光法(DFA)，試劑盒由上海貝西生物科技有限公司提供。血清病毒抗體(IgM)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，檢測RSV、ADV、柯薩奇病毒(CBV)抗體，試劑盒分別由雅培和歐蒙提供。同時還檢測肺炎支原體(MP)、肺炎衣原體(CP)、沙眼衣原體(CT)抗體，MP采用被動凝集半定量試驗，CP和CT采用ELISA法測定IgM抗體，由麗珠公司提供試劑盒。512例(重癥57例，輕癥455例)患兒采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)檢測痰中MP、CP、CT 3種病原菌的DNA含量。583例(重癥116例，輕癥467例)做了痰培養(yǎng)。用一次性無菌密封吸痰管吸取痰液2 mL，7例行纖支鏡檢查的患兒取支氣管、肺灌洗液，置于無菌密封管內(nèi)，按照常規(guī)培養(yǎng)程序進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

2　結(jié)　　果

2.1營養(yǎng)狀況重癥病例組營養(yǎng)不良40例(32.3%)，超質(zhì)量19例(15.3%)；輕癥病例組營養(yǎng)不良119例(24.2%)，超質(zhì)量88例(17.9%)。

2.2病原檢測檢出病毒抗原421例(68.3%)、IgM 27例(4.4%)。痰培養(yǎng)出致病菌341例(58.5%)，其中248例(42.5%)為病毒與細(xì)菌混合感染。共檢出17種細(xì)菌，其中革蘭陰性菌14種，占82.4%(14/17)。排在前5位的細(xì)菌分別是：肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、金黃色葡萄球菌。支氣管、肺灌洗液培養(yǎng)出肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌。兩組病例的病原菌檢出結(jié)果見表1。

表1　　兩組病例病原菌感染情況比較[n(%)]

a:為行×列表的χ2檢驗，其余為四格表資料的χ2檢驗。

2.3血常規(guī)+CRP檢測116例(18.8%)有貧血；白細(xì)胞總數(shù)增高190例(30.8%);中性粒細(xì)胞增高49例(8.0%)；CRP陽性73例(11.9%)。

2.4胸部影像檢查X線片：未見異常7例(1.8%)；僅雙肺紋理增多89例(23.4%)；雙肺紋理增多、模糊、內(nèi)中帶見條絮影197例(51.7%)，伴肺充氣過度125例(32.8%)；肺節(jié)段性實變6例(重癥4例，輕癥2例)，伴肺不張3例(重癥2例，輕癥1例)。CT+氣道三維重建：34例(92.0%)顯示肺部炎癥，其中4例(重癥3例，輕癥1例)節(jié)段性實變伴肺不張，2例氣道重建顯示右側(cè)部分支氣管纖細(xì)，均為重癥。纖支鏡：均提示慢性氣管、支氣管內(nèi)膜炎，5例(重癥3例，輕癥2例)有支氣管發(fā)育異常，分別是支氣管狹窄、不同程度支氣管軟化。

2.5心臟彩超檢出先天性心臟病71例(35.1%)。其中49例(占24.3%，重癥23例，輕癥26例)房間隔缺損；11例(占5.4%，重癥3例，輕癥8例)室間隔缺損；9例(占4.5%，重癥4例，輕癥5例)動脈導(dǎo)管未閉；1例(0.5%)法洛四聯(lián)征，1例(0.5%)房室間隔聯(lián)合缺損，均為重癥患兒。

2.6兩組患兒病史、并發(fā)癥比較低出生體質(zhì)量、居住環(huán)境、喂養(yǎng)方式、發(fā)病季節(jié)、住院時間、貧血、先天性心臟病等與患兒病情有關(guān)，而濕疹史、家族史(一、二、三級親屬過敏、哮喘和慢性咳嗽史)、營養(yǎng)狀況和病情無關(guān)，見表2、3。

表2　　兩組病例病史資料比較[n(%)]

a:為行×列表的χ2檢驗，其余為四格表資料的χ2檢驗。

表3　　兩組病例發(fā)病季節(jié)、住院時間及并發(fā)癥比較[n(%)]

a:行×列表的χ2檢驗，其余為四格表資料的χ2檢驗。

2.7病史資料、輔助檢查結(jié)果與毛細(xì)支氣管炎患兒病情的相關(guān)性年齡、發(fā)病季節(jié)(1～3月)、貧血、居住環(huán)境(農(nóng)村)、先天性心臟病、RSV感染等6項與重癥毛細(xì)支氣管炎發(fā)生有關(guān)，其中年齡因素為負(fù)相關(guān)性,見表4。

表4　　重癥毛細(xì)支氣管炎的多因素回歸分析結(jié)果

3　討　　論

毛細(xì)支氣管炎病理改變主要在細(xì)小的毛細(xì)支氣管，急性期黏膜充血、水腫、黏液分泌增多，壞死的黏膜上皮細(xì)胞脫落可堵塞管腔，炎癥?？衫奂胺闻荨⒎闻荼诤头伍g質(zhì)。臨床以喘息癥狀和肺部哮鳴音體征為特點，嚴(yán)重病例會引起肺實變、肺不張，造成通換氣功能不良，導(dǎo)致患兒發(fā)生低氧血癥、呼吸衰竭、心力衰竭等，危及患兒生命。小嬰兒的毛細(xì)支氣管發(fā)育不完善，柔軟、細(xì)小，纖毛運動差，咳嗽反射弱，故患病率高、病情重。

本研究發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)病年齡與毛細(xì)支氣管炎的病情呈負(fù)相關(guān)性，年齡越小發(fā)生危重的機會越高，與鄧華等[4]和Nascimento等[5]的報道一致。從單因素分析，出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式都影響毛細(xì)支氣管炎患兒的病情(P<0.05)，低出生體質(zhì)量兒發(fā)生重癥的機會更多。母乳喂養(yǎng)對患兒有保護(hù)作用，重癥發(fā)生相對較少，可能與母乳中含有分泌型免疫球蛋白A和ɑ干擾素等抗RSV的免疫因子有關(guān)。伴有貧血和先天性心臟病的患兒容易使病情加重。這些患兒免疫力弱，紅細(xì)胞減少，攜氧減少，左向右分流的先心病肺循環(huán)多血，故病情更重，病程延長。本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況并不影響病情，多種文獻(xiàn)報道肥胖兒童患毛細(xì)支氣管炎的機會相對較多，但對病情加重?zé)o影響[4，6-7]。胸部影像檢查結(jié)果顯示：伴肺節(jié)段性實變、不張以重癥患兒居多，纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)5例先天性氣道發(fā)育異常的患兒重癥占3例。重癥患兒住院時間長，住院超過10 d的比率顯著高于輕癥。

1～3月份患病和農(nóng)村居住是重癥毛細(xì)支氣管炎的高危因素。冬春季和秋冬季都是毛細(xì)支氣管炎的好發(fā)季節(jié)，占患病總數(shù)的75.5%，也更容易使患兒病情加重。這與鄧華等[4]報道不同，可能與環(huán)境改變有關(guān)。冬春季霧霾天氣增多，空氣質(zhì)量降低，加重氣道黏膜的水腫，不利于小氣道分泌物的排除，易使病情嚴(yán)重。居住在農(nóng)村的患兒受醫(yī)療條件的限制，營養(yǎng)不足、貧血等相對較多，生活方式不當(dāng)、護(hù)理不正確，這些都可能會使重癥發(fā)生增多。

在本次研究中，從患兒的呼吸道分泌物內(nèi)檢出病毒抗原421例，以RSV最多，共計355例，陽性率57.6%，與國外報道40%～90%的發(fā)生率一致[8],高于本院10年前和樊映紅等[9]的報道，可能與疾病譜改變、檢測手段的不同有關(guān)。經(jīng)回歸分析顯示RSV感染率與患兒病情相關(guān)，重癥患兒的陽性率(75.0%)明顯高于輕癥(53.3%)。Manzoni等[10]研究認(rèn)為如果RSV感染高危人群(早產(chǎn)兒、伴有先天性心臟病或慢性肺部疾病的小兒)會更嚴(yán)重，甚至危及生命。RSV是公認(rèn)的全世界嬰幼兒下呼吸道感染住院的主要原因，在美國年住院率為3‰，是流感、副流感病毒感染住院的6～8倍[11]。預(yù)防RSV的感染，能降低毛細(xì)支氣管炎的患病率并減輕該病的嚴(yán)重程度。國外的研究還提示人類鼻病毒(HRV)是繼RSV引起重癥毛細(xì)支氣管炎的另一重要病菌(25.6%)[12]。但本院目前未開展對該病毒的檢測。在3種非典型致病菌的感染中以MP最多，CT次之，感染年齡以小嬰兒居多，應(yīng)引起重視。由于CP病例數(shù)太少，與病情比較無相關(guān)性。本研究中還發(fā)現(xiàn)從患兒呼吸道分泌物中檢測到的PIV抗原以輕癥患兒居多。痰培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，與樊映紅等[9]、張曉榮等[13]報道的情況相符。在細(xì)菌與病毒的混合感染中，重癥患兒的感染率(50.0%)明顯高于輕癥(40.7%)。但結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、外周血象和C反應(yīng)蛋白，以及標(biāo)本來源(以鼻咽分泌物為主)，考慮部分培養(yǎng)出的細(xì)菌為呼吸道內(nèi)定植菌，并非為感染菌。除了通過纖支鏡做支氣管、肺灌洗液培養(yǎng)外，目前還沒有更好的辦法來確定哪些是感染細(xì)菌[14]。臨床醫(yī)生可以參照患兒的病情、炎癥指標(biāo)合理使用抗生素。

本次研究發(fā)現(xiàn)，患兒血清病毒抗體RSV-IgM升高的病例數(shù)明顯低于鼻咽分泌物中RSV抗原陽性數(shù),可能與采血時間有關(guān)。所有標(biāo)本均在疾病早期，患兒入院1～2 d內(nèi)獲得，此時抗體還未來得及產(chǎn)生，如果能在恢復(fù)期再抽血檢查，對感染病毒的研究就更有價值。

通過對毛細(xì)支氣管炎患兒后期隨訪發(fā)現(xiàn)部分患兒有發(fā)展為支氣管哮喘可能。李賓等[15]、Marja等[16]的研究認(rèn)為嬰幼兒時期患RSV感染的毛細(xì)支氣管炎與兒童時期患支氣管哮喘有相關(guān)性。鄧華等[17]、徐進(jìn)等[18]的研究認(rèn)為重癥患兒、有濕疹史和過敏、哮喘陽性家族史的患兒是發(fā)展為哮喘的高危因素。本次研究未對回顧性分析的病例做進(jìn)一步的隨訪，尚不知該組患兒以后喘息發(fā)作的情況，但預(yù)防RSV的感染，關(guān)注毛細(xì)支氣管炎患兒病情加重及日后可能發(fā)展為哮喘的高危因素能改善患兒近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。

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熊雪芹(1966-)，副教授，本科，主要從事兒科教學(xué)和臨床工作。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.029

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