不同拔管方案對(duì)行全身麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

錢　剛，徐柯嘉，王舒燕，劉　慶，張光明

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·臨床醫(yī)學(xué)·

不同拔管方案對(duì)行全身麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

錢剛，徐柯嘉，王舒燕，劉慶，張光明

目的：觀察不同拔管方案對(duì)行全身麻醉的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選擇擇期手術(shù)擬行氣管插管全身麻醉的老年患者80例，隨機(jī)分為瑞芬太尼-右美托咪定組(R組)和對(duì)照組(C組)各40例。均采用芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨方案誘導(dǎo)，丙泊酚-瑞芬太尼-順式阿曲庫胺方案維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后，R組入復(fù)蘇室后予瑞芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1和右美托咪定0.01 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注至拔管后5 min；C組入復(fù)蘇室后予相同劑量0.9%氯化鈉注射液持續(xù)泵注至拔管后5 min。所有患者于術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)價(jià)認(rèn)知功能；并于術(shù)前、氣管插管即刻、拔管即刻測(cè)血糖和血乳酸值。結(jié)果：2組患者術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天和第3天R組患者認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于C組(P<0.01)。R組患者術(shù)前、術(shù)后第1天和第3天認(rèn)知功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而C組患者術(shù)后第1天和第3天認(rèn)知功能評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.01)。 2組術(shù)前及氣管插管即刻血糖和術(shù)前、氣管插管和拔管即刻血乳酸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；R組術(shù)前、氣管插管和拔管即刻血糖和血乳酸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組氣管拔管即刻血糖均明顯高于術(shù)前和氣管插管即刻及R組(P<0.01)，C組術(shù)前、氣管插管和拔管即刻血乳酸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：采用瑞芬太尼-右美托咪定在拔管過程中持續(xù)輸注，有助于降低對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響。

麻醉，全身；認(rèn)知障礙；老年；拔管；血糖；血乳酸

手術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)是指在手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向以及睡眠紊亂,以老年人發(fā)生率高[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加,長時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素可造成海馬神經(jīng)元損害，從而影響認(rèn)知功能。而拔管時(shí)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可以有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。我們觀察不同拔管方案對(duì)行氣管插管全身麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為合理的術(shù)后拔管方案選擇提供參考，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年擇期行一側(cè)人工股骨頭置換手術(shù)，擬行氣管插管全身麻醉的老年患者(年齡≥65歲)80例，其中男43例，女37例；年齡68～85歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除術(shù)前高血壓、糖尿病，既往心腦血管病變?nèi)缧募」Ｋ?、腦血管意外，使用鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物或抗抑郁藥物及原有認(rèn)知功能障礙患者。隨機(jī)分為瑞芬太尼-右美托咪定組(R組)和對(duì)照組(C組)各40例，2組患者年齡、身高、體質(zhì)量、受教育年限和入院時(shí)血紅蛋白、血糖水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其委托人均簽署知情同意書。

表1　2組患者一般資料比較

1.2方法所有患者均不使用術(shù)前用藥，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心電圖、氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。所有患者均使用氣管內(nèi)全身麻醉，芬太尼+丙泊酚+羅庫溴銨快速誘導(dǎo)下氣管插管；丙泊酚+瑞芬太尼+順式阿曲庫胺維持麻醉，丙泊酚初始劑量為6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼初始劑量為0.15 μg·kg-1·min-1，根據(jù)BIS及手術(shù)情況調(diào)整用量，維持BIS在45～60范圍內(nèi)并按需使用順式阿曲庫胺維持肌松。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入復(fù)蘇室，R組予瑞芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1+右美托咪定0.01 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注至拔管后5 min，待患者出現(xiàn)穩(wěn)定自主呼吸后予新斯的明阿托品拮抗肌松后拔管，拔管后予雙水平氣道內(nèi)正壓呼吸機(jī)通氣20 min，必要時(shí)予鼻咽通氣道開放氣道，如患者無法耐受則改為面罩吸氧；C組予R組相同劑量0.9%氯化鈉注射液持續(xù)泵注至拔管后5 min；待患者出現(xiàn)穩(wěn)定自主呼吸后予新斯的明阿托品拮抗肌松后拔管，拔管后予以面罩吸氧，必要時(shí)給予鼻咽通氣道開放氣道。

1.3觀察指標(biāo)(1)于術(shù)前和術(shù)后第1天、第3天使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)價(jià)2組患者認(rèn)知功能。該量表是一種篩選試驗(yàn),包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力和語言能力5個(gè)部分，11 個(gè)問題,定量地評(píng)價(jià)受試者認(rèn)知功能。最高分30分,27～30分為正常,<27分為認(rèn)知功能障礙[3]。(2)于術(shù)前、氣管插管即刻和拔管即刻測(cè)定2組患者血糖和血乳酸水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用方差分析和q檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較2組患者術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，R組患者術(shù)后第1天和第3天認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于C組(P<0.01)；R組患者術(shù)前、術(shù)后第1天和第3天認(rèn)知功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而C組術(shù)后第1天和第3天認(rèn)知功能評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.01)(見表2)。

表2　2組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較±s；分)

q檢驗(yàn)：與術(shù)前比較**P<0.01

2.22組患者術(shù)前、氣管插管和拔管即刻血糖及血乳酸水平比較2組術(shù)前、氣管插管和拔管即刻血乳酸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)前和氣管插管即刻血糖差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組氣管拔管即刻血糖明顯高于R組(P<0.01)。R組術(shù)前、氣管插管和拔管即刻血糖和血乳酸值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組術(shù)前、氣管插管和拔管即刻血乳酸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而C組氣管拔管即刻血糖均明顯高于術(shù)前和氣管插管即刻(P<0.01)(見表3)。

q檢驗(yàn)：與術(shù)前比較**P<0.01；與插管即刻比較△△P<0.01

3　討論

老年患者由于腦血管阻力上升，腦血流量下降，腦氧代謝率下降；特別是顱內(nèi)特殊區(qū)域功能性神經(jīng)元的減少，神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量下降，與受體結(jié)合能力下降，易發(fā)生POCD[3]。有研究[4]認(rèn)為，隨著年齡的增加，老年人的認(rèn)知功能缺損率也隨之增加。本研究探討不同拔管方案對(duì)行全身麻醉的老年患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示，C組患者術(shù)后第1天和第3天的認(rèn)知功能評(píng)分均較術(shù)前明顯下降(P<0.01)；而R組術(shù)前、術(shù)后第1天和第3天認(rèn)知功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且R組術(shù)后第1天和第3天認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于C組(P<0.01)。有研究[7]認(rèn)為瑞芬太尼可以導(dǎo)致劑量依賴的呼吸抑制和氧飽和度下降，本實(shí)驗(yàn)中使用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)通氣防止患者出現(xiàn)通氣不足，有效滿足患者的氧合，防止因缺氧產(chǎn)生的認(rèn)知功能改變。

乳酸是細(xì)胞無氧代謝的特異產(chǎn)物,機(jī)體在氧耗異常增多或氧供不足及細(xì)胞利用氧發(fā)生障礙時(shí)乳酸增多,發(fā)生乳酸酸中毒。本研究結(jié)果顯示，C組患者拔管即刻乳酸水平與R組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c乳酸常用來反映全身氧耗的情況,而對(duì)于微環(huán)境氧耗的評(píng)估不是非常敏感有關(guān)[6]。而C組患者拔管即刻血糖水平明顯高于R組(P<0.01)，考慮血糖升高系由于拔管時(shí)的刺激導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)引起。徐志偉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動(dòng)能加重?fù)p傷糖尿病小鼠的學(xué)習(xí)記憶功能并促進(jìn)海馬組織的凋亡相關(guān)蛋白Bax和Bcl-2表達(dá)，誘導(dǎo)海馬細(xì)胞凋亡。提示拔管時(shí)引起的血糖波動(dòng)可能是POCD發(fā)生率升高的一個(gè)原因。

由于POCD發(fā)生是一個(gè)多因素共同作用的過程，不同拔管方案只是其中的一個(gè)作用因素。而本研究中，2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們可以認(rèn)為使用瑞芬太尼-右美在拔管過程中持續(xù)輸注，可以降低對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響程度。

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(本文編輯盧玉清)

The influence of different extubation on the postoperative cognitive function in elderly patients with general anaesthesia

QIAN Gang,XU Ke-jia,WANG Shu-yan,LIU Qing,ZHANG Guang-ming

(DepartmentofAnesthesiology,TongrenHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofJiaoTongUniversity,Shanghai200336,China)

Objective:To observe the influence of different extubation on the postoperative cognitive function in elderly patients with general anaesthesia.Methods:Eighty elderly patients scheduled by operation under general anaesthesia were randomly divided into the remifentanil-dexmedetomidine group(group R) and control group(40 cases each group).Two groups were induced using fentanyl- propofol-rocurunium bromide scheme,and maintained anaesthesia using propofol-remifentanil-cisatracuriumbesylate scheme.After operation,the group R patients were injected with 0.03 μg·kg-1·min-1of remifentainil and 0.01 μg·kg-1·min-1of dexmedetomidine until postextubation 5 minutes.The control group were injected with the same dose of 0.9% sodium chloride until postextubation 5 minutes.The congnitive functions of all patients at preoperation,and postoperative 1 and 3 days were assessed using the Mini-Mental State Examination,and the levels of blood glucose and blood lactic acid in two groups were detected at preoperation,intubation and extubation.Results:The difference of the congnitive function between two groups before operation was not statistically significant(P>0.05),and the scores of congnitive function in group R at postoperative 1 and 3 days were significantly higher than that in control group(P<0.01).The differences of the congnitive function scores in group R between preoperation,postoperative 1 and 3 days were not statistically significant(P>0.05),and the scores of congnitive function at postoperative 1 and 3 days were significantly lower than that before operation in control group(P<0.01).The differences of the blood glucose level between preoperation and intubation,and blood lactic acid level between intubation and extubation in two groups were not statistically significant(P>0.05).The differences of the levels of blood glucose and blood lactic acid between preoperation,intubation and extubation in group R were not statistically significant(P>0.05).The level of blood glucose in control group at extubation was significantly higher than that in control group at preoperation and intubation,and group R(P<0.01).The differences of the blood lactic acid levels at preoperation,intubation and extubation in control group were not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The application of remifentainil and dexmedetomidine during extubation can decrease the influence of the postoperative cognitive function in elderly patients.

anesthesia,general;cognitive disorder;elderly;extubation;blood glucose;blood lactic acid

2014-11-09

單位] 上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，上海 200336

[作者簡(jiǎn)介] 錢剛(1973-)，男，碩士，副主任醫(yī)師.

張光明，博士，主任醫(yī)師.E-mail：gmzhangyj@aliyun.com

1000-2200(2016)05-0605-03

R 614

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.016