醫(yī)療行政部門(mén)資源配置的效率與公平性研究

○　天則經(jīng)濟(jì)研究所課題組

(天則經(jīng)濟(jì)研究所， 北京　100062)

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醫(yī)療行政部門(mén)資源配置的效率與公平性研究

○天則經(jīng)濟(jì)研究所課題組

(天則經(jīng)濟(jì)研究所， 北京100062)

在我國(guó)，醫(yī)療服務(wù)的資源基本上是直接或間接由行政部門(mén)配置。行政部門(mén)一是通過(guò)各種行政管制控制社會(huì)資源在醫(yī)療領(lǐng)域的配置，二是通過(guò)行業(yè)政策、財(cái)政政策在行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的等級(jí)、所有制性質(zhì)等進(jìn)行資源分配。本文通過(guò)分析醫(yī)療行政部門(mén)的管制措施及其層層管制下的結(jié)果，揭示行政部門(mén)的管制不僅沒(méi)有解決市場(chǎng)失靈，反而帶來(lái)了政府失靈，降低了資源配置效率。并且通過(guò)構(gòu)造一個(gè)資源分配的公平性評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)，直觀地顯示了行政部門(mén)的科層制配置機(jī)制下，醫(yī)療資源，尤其是財(cái)政醫(yī)療資金在省際和群體中配置的失衡和不公平的程度。

管制；留租；效率；公平；相對(duì)損益指數(shù)

一、醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)技術(shù)特性

從經(jīng)濟(jì)技術(shù)特性上講，醫(yī)療服務(wù)可以競(jìng)爭(zhēng)性和排他性的提供，因此本質(zhì)上應(yīng)是一種私人物品。然而，醫(yī)療服務(wù)也有一些公共性質(zhì)和壟斷性質(zhì)。首先，一些疾病具有外部性，如傳染病，預(yù)防、治療傳染病具有正的外部性。其次，醫(yī)療服務(wù)具有某種地理壟斷性質(zhì)，表現(xiàn)為在一定的區(qū)域內(nèi)只有少數(shù)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有比較高的市場(chǎng)份額，壟斷著當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，醫(yī)院潛在競(jìng)爭(zhēng)的壓力并不大。再次，醫(yī)療往往涉及人的生命，生命的價(jià)值是不能用金錢(qián)衡量的。涉及到人的生命或者救急救窮的時(shí)候，應(yīng)該是以治病救人為第一要義的?，F(xiàn)代社會(huì)雖可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)解決這一問(wèn)題，但保險(xiǎn)也存在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題。基于上述原因，可以說(shuō)醫(yī)療是有部分公共性質(zhì)的私人物品，因而應(yīng)以市場(chǎng)制度為配置資源的基本制度，輔以非市場(chǎng)的制度，包括政府制度，來(lái)克服市場(chǎng)失靈部分。

我國(guó)目前醫(yī)療資源配置還是延續(xù)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)特征，以行政手段為主。雖然近些年醫(yī)療改革也出臺(tái)了很多政策，但是總體上，還是表現(xiàn)為管制過(guò)多，以行政化配置資源為主的特征。主要方式，一是通過(guò)各種行政管制，包括進(jìn)入管制、價(jià)格管制、人員管制等控制社會(huì)資源在醫(yī)療領(lǐng)域的配置；二是通過(guò)行業(yè)政策、財(cái)政政策在體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別、所有制性質(zhì)，以及不同群體進(jìn)行分配。

二、行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療資源的管制機(jī)制

醫(yī)療資源，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備等都受到進(jìn)入、數(shù)量、空間布局上的管制。行政主管部門(mén)主要通過(guò)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行行政審批的方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立進(jìn)行管制，其直接結(jié)果就是控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和基本布局。尤其是行政審批給了行政主管部門(mén)很大的自由裁量空間。準(zhǔn)入審批制無(wú)不造成準(zhǔn)入執(zhí)照短缺，準(zhǔn)入執(zhí)照越短缺，每個(gè)執(zhí)照的含金量就越高，審批者的權(quán)力也就越大。

醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置實(shí)行分級(jí)審批制。大型醫(yī)用設(shè)備分為甲、乙兩級(jí)，實(shí)行國(guó)家宏觀調(diào)控、配置規(guī)劃和配置證制度。甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備的配置規(guī)劃和審批權(quán)在衛(wèi)計(jì)委；乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃和衛(wèi)計(jì)委核準(zhǔn)下的審批權(quán)在省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。這樣機(jī)制下，醫(yī)院不僅購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)用設(shè)備的權(quán)利受到行政部門(mén)的約束；而且購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備的類(lèi)型也要受到醫(yī)院等級(jí)的制約，醫(yī)院缺乏獨(dú)立自主的決策權(quán)。

公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被歸于事業(yè)單位管理，人員編制與按人頭撥付經(jīng)費(fèi)的財(cái)政機(jī)制相掛鉤，因而醫(yī)護(hù)人員的名額受到嚴(yán)格的控制。醫(yī)護(hù)人員薪酬執(zhí)行的是事業(yè)單位的人事薪酬制度，需遵循人事部門(mén)對(duì)其作為事業(yè)單位的種種規(guī)定，工資結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了行政等級(jí)和論資排輩的特征。此外，醫(yī)生實(shí)行定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，流動(dòng)性受到比較嚴(yán)格的管制，這大大阻礙了醫(yī)療資源的合理配置和流動(dòng)。雖然2011年以《政府工作報(bào)告》的形式提出了“完善和推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度”，一定程度上打破了醫(yī)師流動(dòng)的禁錮。但按照各地已經(jīng)實(shí)施的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法，要想申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，至少需要得到第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意，因此執(zhí)行中還是受到一定的障礙。醫(yī)師不能成為“自由人”的障礙還來(lái)自于體制——事業(yè)單位編制身份上捆綁著職稱(chēng)、科研、退休保障等附加因素，離開(kāi)了公立醫(yī)院，也就意味著失去了這些資源。

和醫(yī)生創(chuàng)造醫(yī)療勞動(dòng)直接相關(guān)的費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等價(jià)格也受到低價(jià)管制，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有顯著差異。以北京市為例，普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)規(guī)定為0.5元/人次，醫(yī)生按知名專(zhuān)家、正主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師職稱(chēng)分為每人次10元、5元、3元和1元，急診為1元/人次。診療費(fèi)按一、二、三級(jí)醫(yī)院級(jí)別分別為每人次2.5元、3元和4元。在手術(shù)費(fèi)定價(jià)中，最高的是胰頭癌區(qū)域性切除術(shù)，為1410元/例；最便宜的是頭皮/皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，最低僅為6元/例。在公立醫(yī)院的收入構(gòu)成中，來(lái)自醫(yī)生技術(shù)服務(wù)的收入很少，更多的來(lái)自藥品收入。在2014年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診收入中，掛號(hào)收入和手術(shù)收入分別僅占門(mén)診收入的0.9%、1.9%，藥費(fèi)收入占到50.4%；在住院收入構(gòu)成中，來(lái)自手術(shù)的收入也僅占5.8%，而藥費(fèi)占到38.1%。

藥品價(jià)格管制上，雖然去年國(guó)家發(fā)改委已經(jīng)取消了最高零售限價(jià)，從形式上似乎政府已經(jīng)不再對(duì)藥品進(jìn)行直接價(jià)格管制。但是在醫(yī)療終端藥品零售價(jià)格形成機(jī)制中，起到重要作用的集中招標(biāo)機(jī)制不僅沒(méi)有放開(kāi)，反而進(jìn)一步得到強(qiáng)化。集中招標(biāo)機(jī)制下，由于中間環(huán)節(jié)增加，隨之帶來(lái)費(fèi)用的增加。除了國(guó)家規(guī)定收取的招標(biāo)文件費(fèi)和代理服務(wù)費(fèi)外，實(shí)際操作過(guò)程中，很多地區(qū)還會(huì)收取藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)、樣品費(fèi)、標(biāo)書(shū)工本費(fèi)、投標(biāo)品種保證金、中介機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)等等名目繁多的費(fèi)用。如果上網(wǎng)投標(biāo)，企業(yè)還需要交入網(wǎng)費(fèi)。更重要的是這一機(jī)制弱化了市場(chǎng)在價(jià)格形成中的作用，參與招投標(biāo)的各方不僅沒(méi)有降價(jià)的動(dòng)力，反而形成了事實(shí)上的利益共同體，推動(dòng)了部分藥價(jià)的虛高。首先招標(biāo)采購(gòu)的主體——醫(yī)院沒(méi)有降價(jià)的動(dòng)力，卻愿意采購(gòu)價(jià)格更高的藥品。因?yàn)閷?shí)行的購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)率管制，使得醫(yī)藥價(jià)格存在“低價(jià)藥加價(jià)少、高價(jià)藥加價(jià)多”的問(wèn)題，醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格越高，獲得明的加價(jià)收益和暗的返利越多。其次，藥品招標(biāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有降價(jià)的激勵(lì)機(jī)制。招標(biāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般都與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)存在直接或間接的關(guān)系，而衛(wèi)生行政主管部門(mén)在其中既不是用藥方，也不是付款方，其自身缺乏降價(jià)的內(nèi)在動(dòng)力。并且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)存在隸屬或利益關(guān)系的做法也是違規(guī)的。以政府集中招標(biāo)采購(gòu)政策為契機(jī)，一些地方政府開(kāi)始深度介入藥品采購(gòu)。出現(xiàn)了由相關(guān)行政部門(mén)(主要是地方衛(wèi)生局)統(tǒng)一采購(gòu)藥品，統(tǒng)一收受藥品返利(返點(diǎn))資金，集中使用的做法。實(shí)質(zhì)是藥品回扣政府化，藥品回扣合法化。這種做法意味著衛(wèi)生行政部門(mén)以合法形式正式參與分享藥品收益，這也無(wú)助于抑制藥價(jià)。〔1〕再次，作為藥品的最終付費(fèi)方——患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則被排除在定價(jià)機(jī)制之外，在藥價(jià)形成機(jī)制中基本沒(méi)有話(huà)語(yǔ)權(quán)。對(duì)于藥廠，更沒(méi)有降價(jià)的動(dòng)力，因?yàn)橐坏┧袠?biāo)之后，在目前招采合一的體制下，就獲得了區(qū)域藥品壟斷市場(chǎng)。在這樣的價(jià)格形成機(jī)制當(dāng)中，藥價(jià)虛高不可避免。

三、行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療資源的配置機(jī)制

在組織上，多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門(mén)的下屬機(jī)構(gòu)，行政等級(jí)和行政化管理方式仍然起決定性作用。和行政部門(mén)的科層制結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，醫(yī)療資源的配置在體系內(nèi)部也呈現(xiàn)出由上到下的等級(jí)式配置，與之相匹配的就是財(cái)政資金和人力等資源分配向高等級(jí)、大醫(yī)院傾斜，分配體系最末端往往意味著醫(yī)療資源質(zhì)量最難以得到保障。

我國(guó)衛(wèi)生財(cái)政投入體制實(shí)施的是“分級(jí)管理、分灶吃飯”的體制，每一層級(jí)醫(yī)院由相應(yīng)層級(jí)的財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)償，行政級(jí)別越高的醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)償越多。2014年公立醫(yī)院的一、二、三級(jí)醫(yī)院按醫(yī)護(hù)人員數(shù)量計(jì)，人均財(cái)政補(bǔ)助為11801元、25017元和30938元。同樣向居民提供醫(yī)療服務(wù)的非公立醫(yī)院，卻一直未能建立財(cái)政補(bǔ)償?shù)某Ｒ?guī)化投入機(jī)制。近些年在國(guó)家鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策環(huán)境下，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然也能獲得財(cái)政補(bǔ)助，但是補(bǔ)貼額度很低，人均補(bǔ)貼僅為公立醫(yī)院的2.4%。在科教項(xiàng)目的申請(qǐng)上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是有等級(jí)要求的，例如衛(wèi)計(jì)委明確要求，申報(bào)國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目的專(zhuān)科所在醫(yī)院應(yīng)為三級(jí)醫(yī)院。由此不同等級(jí)醫(yī)院獲得的科教項(xiàng)目資金的差距更大。2014年公立醫(yī)院的一、二、三級(jí)醫(yī)院平均每所醫(yī)院人均獲得的科教資金為138元、153元和2961元，一級(jí)醫(yī)院的人均科教資金僅是三級(jí)醫(yī)院的4.7%。按等級(jí)分配資源的制度已經(jīng)先定地在現(xiàn)有行政框架中在各個(gè)醫(yī)院間配置了公共衛(wèi)生資源，無(wú)論一個(gè)醫(yī)院如何努力，它都無(wú)法突破行政等級(jí)的框架。這一配置規(guī)則顯然與民眾對(duì)醫(yī)療資源的配置要求相距甚遠(yuǎn)。從對(duì)公共醫(yī)療資源的配置來(lái)講，本應(yīng)配置給更缺乏醫(yī)療資源的地區(qū)和人員，但實(shí)際上是背道而馳。其結(jié)果就是高等級(jí)醫(yī)院集中了更為優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)人員和先進(jìn)的檢查設(shè)備。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2014年三級(jí)醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)7.6%，集中了42.1%的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。綜合醫(yī)院的萬(wàn)元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的58.2%；100萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)占69.0%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅占2.5%。

在醫(yī)療保障機(jī)制上，我國(guó)建立的是分層級(jí)的醫(yī)療保障體系，包括公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，不同群體進(jìn)入不同保障體系，所獲得的財(cái)政資金和保障程度也存在差異。

表1不同醫(yī)保類(lèi)型群體的財(cái)政補(bǔ)貼(2014年)

注：新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出中包括財(cái)政資金支出部分。事業(yè)單位和公務(wù)員的人均醫(yī)保資金為人均財(cái)政資金加上人均城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金。

數(shù)據(jù)來(lái)源：醫(yī)?；鹬С黾皡⒈Ｈ藬?shù)根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部《2014年人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《2015中國(guó)和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中的數(shù)據(jù)整理計(jì)算，醫(yī)療保障財(cái)政資金數(shù)據(jù)來(lái)源財(cái)政部《2014年全國(guó)一般公共預(yù)算支出決算表》，財(cái)政部門(mén)戶(hù)網(wǎng)站http://yss.mof.gov.cn/2014czys/201507/t20150709_1269855.html。

公務(wù)員群體享受公費(fèi)醫(yī)療的制度始于1952年，1998年我國(guó)對(duì)公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)始進(jìn)行改革，逐漸將機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi)，遵循和城鎮(zhèn)職工相同的醫(yī)保政策。但同時(shí)也規(guī)定國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。因此，很多地區(qū)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工并入職工醫(yī)保時(shí)，均存在著不同名目的“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，保費(fèi)仍由財(cái)政支付。2014年國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助事業(yè)單位和公務(wù)員人均資金935元和1620元，加上職工醫(yī)療保險(xiǎn)后，機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員的醫(yī)保待遇仍?xún)?yōu)于其他群體。面對(duì)農(nóng)民群體的新農(nóng)合建立以來(lái)，國(guó)家財(cái)政的投入力度不斷加大，農(nóng)民的醫(yī)療保障有所改善，2014年財(cái)政補(bǔ)助占新農(nóng)合支出的94.5%，農(nóng)民人均醫(yī)療財(cái)政資金為627元/人。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障資金基本上一半來(lái)自財(cái)政，人均215元，僅是公務(wù)員財(cái)政保障資金的13%左右。城鎮(zhèn)職工則基本上完全依靠自己繳納資金形成的醫(yī)?；疬M(jìn)行保障，沒(méi)有財(cái)政補(bǔ)貼。

針對(duì)一些高等級(jí)的官員，很多三甲醫(yī)院還設(shè)立了“干部病房”，并為之配備了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)資源、設(shè)備，且享受低價(jià)服務(wù)?！懊赓M(fèi)”和較大“折扣”的醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)需方的過(guò)度需求，造成這部分群體的小病大養(yǎng)。在有限的衛(wèi)生資源情況下，原本大多數(shù)人應(yīng)該享受的醫(yī)療服務(wù)卻被剝奪了，不僅不公平也帶來(lái)了效率損失。

四、管制下醫(yī)療資源的配置效率

行政部門(mén)配置資源的恰當(dāng)范圍應(yīng)是公共物品、準(zhǔn)公共物品和對(duì)市場(chǎng)失靈的補(bǔ)救，當(dāng)行政部門(mén)超出這一范圍去配置資源，就會(huì)帶來(lái)效率損失。這是因?yàn)?，在市?chǎng)能夠發(fā)揮作用的地方采取行政方式配置資源，必然會(huì)偏離市場(chǎng)均衡狀態(tài)，一旦如此，就會(huì)產(chǎn)生效率損失。

醫(yī)療資源的進(jìn)入管制抑制了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)潛在的供給能力。2014年名義衛(wèi)生總費(fèi)用是1980年的320倍，剔除掉行業(yè)工資上漲和價(jià)格因素之后，也有約40倍，在一定程度上反映了需求的快速增加。而供給方面上，全國(guó)的醫(yī)院數(shù)量?jī)H增加了161%，其中綜合醫(yī)院增加了105%；醫(yī)院衛(wèi)生院床位總數(shù)增加了202%(同期人口增加41%，所以每千人床位增加161%)。同期執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增長(zhǎng)151%，注冊(cè)護(hù)士增長(zhǎng)545%，藥師(士)僅增長(zhǎng)33%。對(duì)人員編制的限定人為減少了醫(yī)護(hù)人員的供給，使得一些醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生難以進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。1981-2014年間全國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)人數(shù)累計(jì)增加1271萬(wàn)人，同期衛(wèi)生技術(shù)人員增加458萬(wàn)人，為畢業(yè)人數(shù)的36.0%。

進(jìn)入管制減少了市場(chǎng)的有效供給量，在一定程度上造成總量上的供需矛盾。而更嚴(yán)重的矛盾集中在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上，由于高等級(jí)醫(yī)院、高水平的醫(yī)生過(guò)于向大城市、中心城市聚集，相比較下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備落后、醫(yī)生技術(shù)水平明顯偏低，導(dǎo)致患者過(guò)于集中到大醫(yī)院看病。造成大醫(yī)院看病的供需矛盾突出，病床和設(shè)備處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，而基層的利用率很低，大量醫(yī)療資源被閑置。全國(guó)三級(jí)醫(yī)院數(shù)量占全部醫(yī)院數(shù)量的7.2%，卻承擔(dān)了45.1%的診療需求，病床使用率超過(guò)100%，而一級(jí)醫(yī)院的病床使用率僅為60%左右。這種矛盾的產(chǎn)生除了高等級(jí)醫(yī)療服務(wù)的絕對(duì)供給量遠(yuǎn)小于需求量的原因外，還由于在醫(yī)療服務(wù)的低價(jià)管制下，專(zhuān)家號(hào)與普通號(hào)的差價(jià)不大，出現(xiàn)了常見(jiàn)病也要看專(zhuān)家的現(xiàn)象，導(dǎo)致專(zhuān)家號(hào)市場(chǎng)的短缺存在一定的泡沫。伴隨著對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的爭(zhēng)奪，看病難的問(wèn)題凸顯。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，如果價(jià)格不執(zhí)行配置資源的功能，稀缺的醫(yī)療資源將通過(guò)其他非價(jià)格的方法，例如排隊(duì)，進(jìn)行配置。對(duì)需要緊急醫(yī)療服務(wù)的患者，醫(yī)生可能仍按先來(lái)后到的原則提供服務(wù)。過(guò)多的需求也擠壓了醫(yī)生的問(wèn)診時(shí)間，和患者溝通時(shí)間不足，不僅降低了問(wèn)診的效率，在一定程度上也增加了醫(yī)患雙方的矛盾。

圖1醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的供需總量變化(1980-2014年)

說(shuō)明：衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)是考慮了價(jià)格指數(shù)和衛(wèi)生行業(yè)工資水平變化后的修正數(shù)據(jù)，價(jià)格指數(shù)和衛(wèi)生行業(yè)工資水平數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《2015中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2015年。

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015年。

藥品生產(chǎn)市場(chǎng)應(yīng)是競(jìng)爭(zhēng)性比較強(qiáng)的市場(chǎng)，政府對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的主要管制應(yīng)在對(duì)新藥的審批、用藥安全和藥品專(zhuān)利保護(hù)上。我國(guó)目前對(duì)藥品市場(chǎng)實(shí)行的流通和價(jià)格管制，以及醫(yī)保體制則扭曲了廠商的行為，廠商的競(jìng)爭(zhēng)重點(diǎn)主要圍繞進(jìn)入基本藥物目錄的競(jìng)爭(zhēng)和對(duì)醫(yī)院銷(xiāo)售渠道的競(jìng)爭(zhēng)。為了最終進(jìn)入醫(yī)療終端銷(xiāo)售領(lǐng)域，醫(yī)藥企業(yè)在中間環(huán)節(jié)開(kāi)展的競(jìng)爭(zhēng)耗費(fèi)了大量的成本，包括以邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)會(huì)議、出國(guó)考察學(xué)習(xí)、提供咨詢(xún)費(fèi)等隱蔽形式進(jìn)行的行賄費(fèi)用。〔2〕表現(xiàn)在醫(yī)藥公司財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)中，銷(xiāo)售方面的支出非常高，其中差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等支出占有相當(dāng)大的比例，對(duì)藥品價(jià)格管制機(jī)制產(chǎn)生了嚴(yán)重的腐敗問(wèn)題。這些都造成了效率和福利的巨大損失。

在行政部門(mén)管制和干預(yù)下，民眾或企業(yè)看到租值將會(huì)白白消散，采取自愿的行動(dòng)，通過(guò)合約方式將即將消散的租值留下，即留租，部分地挽回了租值，并一定程度上使分配格局回歸由市場(chǎng)決定的分配格局。在醫(yī)療領(lǐng)域，留租的形式有以下幾種：

第一，依賴(lài)于價(jià)格被管制產(chǎn)品的互補(bǔ)產(chǎn)品，該產(chǎn)品的價(jià)格沒(méi)有被管制。但當(dāng)消費(fèi)者要購(gòu)買(mǎi)價(jià)格被管制產(chǎn)品時(shí)，也必須同時(shí)購(gòu)買(mǎi)它的互補(bǔ)產(chǎn)品。這時(shí)賣(mài)家可以以較高的互補(bǔ)產(chǎn)品價(jià)格作為價(jià)格被管制產(chǎn)品的配套產(chǎn)品出售，從而彌補(bǔ)價(jià)格管制帶來(lái)的租值消散。醫(yī)療服務(wù)和藥品是互補(bǔ)產(chǎn)品，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格受到管制時(shí)，如果藥品價(jià)格不受管制，醫(yī)生就會(huì)用開(kāi)較高價(jià)格的藥品、進(jìn)行過(guò)多的檢查等來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受到的管制。

第二，供給者與需求者之間私下交易，例如紅包，價(jià)格管制下，醫(yī)護(hù)人員薪資的“官價(jià)”偏低，紅包是對(duì)醫(yī)療服務(wù)管制低價(jià)的校正〔3〕。醫(yī)生是以自己的人力資本提供服務(wù)，服務(wù)的質(zhì)量取決于他的醫(yī)療技術(shù)。價(jià)格管制雖壓抑他的收入，卻無(wú)法控制他的服務(wù)質(zhì)量。病人家屬用紅包可以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的人力資本投入，紅包也是患者對(duì)獲得稀缺資源的一種競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格。但由于是臺(tái)下交易，這一校正也容易偏離“均衡”的補(bǔ)償價(jià)格。

第三，供給者避開(kāi)價(jià)格管制的區(qū)域，到?jīng)]有價(jià)格管制或價(jià)格管制比較薄弱的地區(qū)去提供產(chǎn)品或服務(wù)。如醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的情況下，到其它價(jià)格管制不嚴(yán)的醫(yī)院去“會(huì)診”，可獲得比在本醫(yī)院更高的收入。據(jù)報(bào)道，在國(guó)內(nèi)收入最高的醫(yī)生是神經(jīng)外科、脊柱外科和心臟外科醫(yī)生，知名三甲醫(yī)院外科主任“走穴”，一年最高收入甚至能達(dá)到幾百萬(wàn)?！?〕

第四，需求者到人為配置資源過(guò)多的地區(qū)去獲得產(chǎn)品或服務(wù)，如病人到大城市去求醫(yī)。北京是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最集中的城市，吸引了大量的外地患者進(jìn)京看病，2010年北京三級(jí)醫(yī)院診療人次為4946.1萬(wàn)人次，2014年底就增長(zhǎng)到11058.2萬(wàn)人次，占全部診療人次的48.15%，其中外來(lái)病人大約占三分之一?！?〕

第五，替代服務(wù)合約。即當(dāng)人們非排他地競(jìng)爭(zhēng)租值時(shí)，有些人提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)使人能夠獲得較低成本的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，如票販子或號(hào)販子專(zhuān)業(yè)排隊(duì)賣(mài)號(hào)，使買(mǎi)號(hào)者節(jié)約了競(jìng)爭(zhēng)成本。當(dāng)然，如果是采取不正當(dāng)?shù)姆绞将@得的票或號(hào)，如通過(guò)管制部門(mén)或企業(yè)獲得，就屬于另一種留租活動(dòng)，即尋租活動(dòng)。

由此可見(jiàn)，行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的直接干預(yù)，使價(jià)格偏離了市場(chǎng)決定的均衡價(jià)格。對(duì)于服務(wù)的供給方——醫(yī)生，由于其提供的服務(wù)價(jià)值被壓低，從而通過(guò)采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過(guò)度醫(yī)療”、收取“紅包、回扣”等途徑獲得補(bǔ)償。服務(wù)的需求方——患者則不得不采取排隊(duì)、掛高價(jià)號(hào)、送紅包等形式競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源?；颊?、醫(yī)生及其他經(jīng)濟(jì)主體對(duì)層層管制采取的留租行為也顯示了管制的失靈。

五、醫(yī)療資源配置的公平性

依據(jù)2015年的《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中數(shù)據(jù)，計(jì)算出31個(gè)省市的主要衛(wèi)生資源分配的基尼系數(shù)如下。

表22014年全國(guó)各省衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)

我國(guó)一般醫(yī)療資源，包括醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師在空間上的分布總體上較為均衡。這也大體符合我國(guó)以人口為依據(jù)進(jìn)行地區(qū)醫(yī)療資源配置的方式。

圖2各省市每百萬(wàn)人擁有醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員(2014年)

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015年。

但在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上，空間分布的不均衡程度增加。在人均擁有三級(jí)醫(yī)院數(shù)量上，北京和天津明顯高出其他地區(qū)。

圖3各省市每百萬(wàn)人擁有三級(jí)醫(yī)院數(shù)量(2014年)

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015年。

從資源不均衡程度來(lái)講，財(cái)政資金配置是最不均衡的。財(cái)政資金在地域配置上的公平性直觀上可用各地區(qū)人均獲得醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資金多少來(lái)比較。由于各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上存在差異，因此需要剔除經(jīng)濟(jì)水平的影響。用人均GDP之比對(duì)各省市的人均財(cái)政資金進(jìn)行修正后，人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資金情況見(jiàn)圖4。從獲得資金的絕對(duì)數(shù)量上，西藏、甘肅、新疆、寧夏、北京等地區(qū)要高于其他省份。

圖4用人均GDP修正后的各省市人均獲得醫(yī)療財(cái)政資金(2014年)單位：元

注：用人均GDP之比對(duì)各省市的人均財(cái)政資金進(jìn)行了修正。橫軸是按各省人均GDP由低向高排列，縱軸是剔除GDP差異后的人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資金。

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2015中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2015年；國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015年。

而根據(jù)羅爾斯第二正義原則〔6〕，我們經(jīng)過(guò)技術(shù)性設(shè)計(jì)，構(gòu)造出一個(gè)“相對(duì)損益指數(shù)”來(lái)描繪且量化財(cái)政資金在各省間分配的公正性程度。相對(duì)損益指數(shù)的計(jì)算規(guī)則是，每一個(gè)地區(qū)都與所有處于它左邊的地區(qū)比，如果有一個(gè)地區(qū)比它低，則記1，有兩個(gè)則記2，依次類(lèi)推；如果比它高，則不記分；然后再與處于它右邊的所有地區(qū)比，如果有一個(gè)地區(qū)比它高，則記-1，兩個(gè)則記-2，依次類(lèi)推；如果比它低，則不記分。每一個(gè)地區(qū)的得分除以總地區(qū)數(shù)，即31，就是它的“公正性的相對(duì)損益指數(shù)”。計(jì)算出全國(guó)各地區(qū)的人均醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)貼的相對(duì)損益指數(shù)，如表3。

比較各地區(qū)的相對(duì)損益指數(shù)，可以看出在財(cái)政資金分配體系中，大部分經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)是受損者，直轄市和除廣西壯族自治區(qū)外其他少數(shù)民族自治地區(qū)基本上都是獲益者，其中北京在醫(yī)療人均財(cái)政補(bǔ)貼方面占據(jù)了最優(yōu)越的位置，按照“價(jià)值解讀”的標(biāo)準(zhǔn)，是在這個(gè)財(cái)政分配體系中的“極不公正獲益”者。根據(jù)羅爾斯第二正義原則，又是最不公平的。河南、安徽、河北、江西等省則是財(cái)政分配體系中的“不公正受損”者。

表3各省有關(guān)醫(yī)療的人均財(cái)政補(bǔ)貼的相對(duì)損益指數(shù)

更直觀的，如下圖：

圖5各省人均醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)貼的相對(duì)損益指數(shù)

對(duì)于相對(duì)損益指數(shù)的數(shù)值的價(jià)值解讀如下表。

表4相對(duì)損益指數(shù)價(jià)值解讀

在不同群體間，僅考慮財(cái)政資金補(bǔ)貼，公務(wù)員是受益最多的群體，城鎮(zhèn)職工基本上完全依靠自己繳納資金形成的醫(yī)保基金進(jìn)行保障，沒(méi)有財(cái)政補(bǔ)助，是最受損群體。從人均醫(yī)保資金上，獲得保障最高的仍是公務(wù)員，其次是事業(yè)單位員工，而城鎮(zhèn)居民則是保障程度最低的群體。

雖然在一個(gè)市場(chǎng)機(jī)制中，也會(huì)存在差異化的保障機(jī)制，但是基于參保人自愿選擇，保費(fèi)的高低與風(fēng)險(xiǎn)和收益相匹配的基礎(chǔ)上形成的，而非行政化劃分的結(jié)果。資源在個(gè)人間配置是否有效的判別標(biāo)準(zhǔn)是每人享受的由行政部門(mén)影響配置的產(chǎn)品或服務(wù)的數(shù)量是否均等；即使不得不有所傾斜，也應(yīng)向低收入人群傾斜。其限度，應(yīng)是這種傾斜不應(yīng)改變現(xiàn)有的收入結(jié)構(gòu)，即最窮的人的補(bǔ)貼不應(yīng)使其總收入超過(guò)次窮的人的總收入。我國(guó)醫(yī)療保障程度的劃分實(shí)際上還是一種行政化劃分人群等級(jí)的體現(xiàn)。社會(huì)各層次人員對(duì)資源的占有、分配、使用的不同取決于其經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位的差異?！肮M(fèi)醫(yī)療”“干部病房”都直接體現(xiàn)了醫(yī)療資源和財(cái)政資金向掌握著配置權(quán)力官員的傾斜。既降低了資源的配置效率，又加劇了社會(huì)的不公平。

對(duì)于政府的職能來(lái)講，它的職能本身不是來(lái)替代市場(chǎng)，而是要替市場(chǎng)進(jìn)行補(bǔ)位，當(dāng)資源不能滿(mǎn)足人們需要的時(shí)候，或者產(chǎn)生外部性的時(shí)候進(jìn)行投入。在我們目前的醫(yī)療體系當(dāng)中，行政部門(mén)仍然在醫(yī)療資源配置當(dāng)中起到主體作用，對(duì)于醫(yī)生醫(yī)療資源的管制，使得有效醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)沒(méi)有辦法建立起來(lái)，市場(chǎng)機(jī)制也無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的作用。而政府管制和行政化的資源配置方式，也是造成了資源配置的扭曲和醫(yī)療失范的現(xiàn)象，從公平上來(lái)講，我們資源配置還是向行政中心、城市、公務(wù)員群體傾斜。財(cái)政補(bǔ)貼的基本原則，如果要進(jìn)行補(bǔ)貼的話(huà)，應(yīng)該首先補(bǔ)貼低收入群體?，F(xiàn)在補(bǔ)貼體系和財(cái)政資金補(bǔ)貼體系當(dāng)中，受益最明顯的還是高收入的地區(qū)，高收入群體，以及公務(wù)員群體，所以整個(gè)來(lái)講，是逆向補(bǔ)貼的行為，實(shí)際上是增加了不公平性。

六、改革建議

第一，增加醫(yī)療服務(wù)供給，形成自由競(jìng)爭(zhēng)的供給服務(wù)市場(chǎng)。把醫(yī)療人員和機(jī)構(gòu)資格審查交給相對(duì)公立的職業(yè)協(xié)會(huì)，讓更多社會(huì)醫(yī)療資源服務(wù)進(jìn)入到這個(gè)體系，行政部門(mén)需要逐漸從醫(yī)療服務(wù)部門(mén)退出，建立多個(gè)職業(yè)協(xié)會(huì)相互競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)。放開(kāi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)政策，讓醫(yī)生自由地選擇執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式，由此培育一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)充分、職業(yè)聲譽(yù)機(jī)制完善的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)。鼓勵(lì)民間慈善醫(yī)療基金和機(jī)構(gòu)的發(fā)展，主要還是補(bǔ)充現(xiàn)在邊遠(yuǎn)農(nóng)村和貧窮地區(qū)的資源供給，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院要給予公立醫(yī)院相應(yīng)政策，包括稅收、醫(yī)保定點(diǎn)、醫(yī)務(wù)人員社會(huì)保障和職稱(chēng)評(píng)定等等，這方面應(yīng)該處于公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制下。

第二，取消對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，代之以市場(chǎng)價(jià)格服務(wù)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)，與消費(fèi)者組織協(xié)調(diào)。在取消醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的前提下，取消對(duì)于藥品的價(jià)格管制，代之以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制。對(duì)于新藥來(lái)講，探索恰當(dāng)?shù)臋C(jī)制，形成政府與行業(yè)協(xié)會(huì)之間的合作，建立正當(dāng)?shù)膶徟绦颉?/p>

第三，政府財(cái)政補(bǔ)償直接與醫(yī)院履行的社會(huì)公益性服務(wù)掛鉤，其內(nèi)容可以包括：醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)院在醫(yī)生人才培養(yǎng)方面的支出，例如住院醫(yī)生的培養(yǎng)、醫(yī)生的實(shí)習(xí)、醫(yī)院提供的教學(xué)任務(wù)等；在公共衛(wèi)生突發(fā)事件上，醫(yī)院提供的公益性醫(yī)療服務(wù)。具有外部性的公共衛(wèi)生和急救等醫(yī)療服務(wù)是政府要承擔(dān)的職責(zé)，可由公共機(jī)構(gòu)承擔(dān)，也可通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式由其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第四，中央政府和各省政府在各地區(qū)之間分配醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助資金時(shí)，應(yīng)遵循羅爾斯第二正義原則，即在平等的基礎(chǔ)上向貧困地區(qū)傾斜的原則。取消高干病房，將對(duì)公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療制度并軌到全民醫(yī)療保障制度中。拉平不同群體的負(fù)擔(dān)率，將稀缺的財(cái)政資源補(bǔ)貼最窮人群，減輕其負(fù)擔(dān)率。

第五，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。逐步形成管辦分開(kāi)的、競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制。在社保體系保障民眾享有基本醫(yī)療服務(wù)之外，個(gè)體性、差異性和優(yōu)質(zhì)化醫(yī)療需求主要依靠個(gè)人自費(fèi)和購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)支付。

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〔1〕朱恒鵬：《管制的內(nèi)生性及其后果——以醫(yī)藥價(jià)格管制為例》，《世界經(jīng)濟(jì)》2011年第7期。

〔2〕張棻、宗媛媛：《葛蘭素史克行賄黑幕曝光 醫(yī)藥行業(yè)病態(tài)暴利肥了誰(shuí)》，《北京晚報(bào)》2014年5月16日。

〔3〕周其仁：《病有所醫(yī)當(dāng)問(wèn)誰(shuí)——醫(yī)改系列評(píng)論》，北京大學(xué)出版社，2008年。

〔4〕鐘可芬：《三甲醫(yī)院院長(zhǎng)年收入上百萬(wàn) 灰色收入超工資數(shù)倍》，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》2012年1月13日。

〔5〕劉洋：《今后五年北京將完善分級(jí)診療體系》，《北京青年報(bào)》2016年1月11日。

〔6〕羅爾斯：《正義論》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1988年，第292頁(yè)。

〔責(zé)任編輯：力昭〕

錢(qián)念孫，安徽省文藝評(píng)論家協(xié)會(huì)主席，安徽省社會(huì)科學(xué)院文學(xué)研究所研究員。