快速康復(fù)外科模式在多發(fā)性肋骨骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用

張　靜，李洪林

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·臨床醫(yī)學(xué)·

快速康復(fù)外科模式在多發(fā)性肋骨骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用

張靜，李洪林

目的：探討快速康復(fù)外科模式在治療胸部外傷導(dǎo)致的多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用效果。方法：選擇76例胸部外傷多發(fā)性肋骨骨折患者，按入院先后順序，隨機(jī)分為快速康復(fù)模式組(enhanced recovery after surgery,ERAS)和傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療組(conventional perioperative management,CPM)。分別按照規(guī)范的ERAS流程和常規(guī)CPM治療，比較2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后拔除胸腔閉式引流管時(shí)間、術(shù)后72 h C反應(yīng)蛋白水平、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期滿意度。結(jié)果：所有患者均治愈出院。ERAS組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后拔除胸管時(shí)間、術(shù)后72 h C反應(yīng)蛋白水平和術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于CPM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組患者術(shù)后肺部感染等5項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：對(duì)多發(fā)性肋骨骨折的手術(shù)患者，通過(guò)實(shí)施規(guī)范化的一系列基于循證醫(yī)學(xué)的快速康復(fù)外科模式優(yōu)化措施，尤其是疼痛劇烈的患者，可明顯改善患者的臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，快速恢復(fù)術(shù)后心肺功能，早期下床活動(dòng)。

肋骨骨折；快速康復(fù)外科；圍手術(shù)期

2001年丹麥外科醫(yī)生KEHLET等提出了快速康復(fù)外科理念(fast-track surgery；FTS)，現(xiàn)稱為“術(shù)后快速康復(fù)”(enhanced recovery after surgery,ERAS)[1]，是指優(yōu)化手術(shù)前后的措施，減少不必要的侵入性操作，緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。該理念的主要實(shí)施靠麻醉，微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期的護(hù)理來(lái)實(shí)現(xiàn)。因?yàn)镋RAS模式可明顯改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高患者滿意度，在歐美國(guó)家備受推崇[2]。近年來(lái)，ERAS觀念在國(guó)內(nèi)逐步得到大家的認(rèn)可，尤其是在胃腸外科中，已經(jīng)出現(xiàn)相對(duì)規(guī)范化的ERAS流程[3]。然而在胸外科臨床實(shí)踐中，很多做法涉及到ERAS的部分概念，但規(guī)范化ERAS流程并未在胸外科領(lǐng)域中得到廣泛的開(kāi)展。本文就快速康復(fù)外科模式在胸外科外傷手術(shù)治療過(guò)程中的優(yōu)越性作一探討。

1　資料與方法

1.1一般資料本組76例，男60例，女16例；年齡23～73歲。根據(jù)入院先后，隨機(jī)分為2組，各38例，其中ERAS組，在圍手術(shù)期規(guī)范應(yīng)用ERAS策略；CPM組，按照常規(guī)圍手術(shù)期方式進(jìn)行治療。納入標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)嚴(yán)重糖尿病，無(wú)嚴(yán)重脊柱畸形，無(wú)嚴(yán)重心肺血管疾病，且均行電視胸腔鏡下胸腔廓清+肋骨環(huán)抱器固定術(shù)[4]。2組患者在一般臨床治療、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及疾患等方面均具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前(1)ERAS組積極宣教，告知患者呼吸功能鍛煉的重要性，正規(guī)進(jìn)行咳嗽以及吹氣球鍛煉。術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，麻醉誘導(dǎo)前2 h口服12.5% 400 mL葡萄糖，術(shù)前不灌腸[5]。根據(jù)VAS疼痛評(píng)分劃線法評(píng)估疼痛，超過(guò)5分，即給予靜脈自控鎮(zhèn)痛治療(以氟比洛芬酯為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛泵)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素(切皮前30 min)。(2)CPM組積極宣教，不進(jìn)行咳嗽以及吹氣球鍛煉。術(shù)前晚9時(shí)后禁食水。術(shù)前晚常規(guī)灌腸。根據(jù)患者疼痛，給予口服止痛藥，或者間斷肌內(nèi)注射止痛藥物。

1.2.2術(shù)中(1)ERAS組全部采用雙腔氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中采取小切口微創(chuàng)術(shù)式，根據(jù)術(shù)前定位，做一小切口至胸外筋膜，手指探查骨折部位，使切口相對(duì)縮短；單肺通氣時(shí)間盡量縮短；不過(guò)度擠壓肺組織。術(shù)中體液管理，其中膠體和平衡液各占50%，嚴(yán)格控制輸液量，<1 500 mL，靜脈補(bǔ)液使用加溫器，密切注意患者體溫變化，中心溫度>36.0 ℃[6]。關(guān)胸前常規(guī)肋間神經(jīng)阻滯[單次應(yīng)用2%利多卡因、0.375%羅哌卡因(1∶2)的混合液15 mL]。(2)CPM組采取單純?nèi)?，術(shù)中不刻意控制輸液量以及保溫措施，雙腔氣管插管，單肺通氣。不做肋間神經(jīng)阻滯。根據(jù)手術(shù)需要、骨折數(shù)目以及位置決定切口長(zhǎng)度。

1.2.3術(shù)后(1)ERAS組采取多模式鎮(zhèn)痛(盡量減少阿片類(lèi)藥物應(yīng)用，以氟比洛芬酯+地佐辛為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用)。術(shù)后加強(qiáng)翻身拍背，咳嗽排痰，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。早期下床活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)天條件許可，即下床活動(dòng)1 h左右，之后每天下床活動(dòng)4～6 h。鼓勵(lì)早期踝泵運(yùn)動(dòng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第1天即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500～1 000 mL口服。應(yīng)用緩瀉劑以及行氣通便貼促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)。24 h拔除尿管。胸腔閉式引流管拔除以每日胸引量<400 mL，胸片提示肺部基本復(fù)張，無(wú)明顯胸液殘余為指征[7]。(2)CPM組拔除胸管之前，一直在床上活動(dòng)，胸腔閉式引流管拔除以每日胸引量<100 mL，胸片提示肺部基本復(fù)張，無(wú)明顯胸液殘余為指征。常規(guī)口服+靜脈鎮(zhèn)痛為主。術(shù)后少量流質(zhì)飲食，排氣后加強(qiáng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者術(shù)中出血量，術(shù)后拔除胸腔閉式引流管時(shí)間，術(shù)后72 h C反應(yīng)蛋白(CRP)水平[8]、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和四格表確切概率法。

2　結(jié)果

ERAS組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后拔除胸管時(shí)間、術(shù)后72 h CRP水平和術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于CPM組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。ERAS組和CPM組患者均有術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，包括肺部感染、心律失常、泌尿系感染、胸腔殘余較多積液、傷口愈合不良等。2組患者術(shù)后肺部感染等5項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表1　2組患者手術(shù)出血量以及術(shù)后情況比較±s)

表2　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

△示四格表確切概率

3　討論

近年來(lái)，隨著內(nèi)固定材料以及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折已經(jīng)成為趨勢(shì)[9-10]。采用胸腔鏡聯(lián)合記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折是較為理想的方法。特別是在連枷胸患者的治療中有很明顯的療效[11]。但是由于術(shù)野的暴露，需要切斷斜方肌、背闊肌、前鋸肌等以及術(shù)后胸腔閉式引流管的刺激作用，患者術(shù)后尤其是術(shù)后2 d內(nèi)，疼痛較明顯[12]，這在很大程度上影響了手術(shù)患者的滿意度、舒適度，并且導(dǎo)致術(shù)后患者不配合咳嗽，肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥增多的后果。ERAS組通過(guò)實(shí)施規(guī)范化的一系列基于循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施，降低了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了機(jī)體的功能恢復(fù)以及減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而起到了加速患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間等臨床結(jié)局[13]。尤其是針對(duì)疼痛的干預(yù)策略，大大改善了多發(fā)性肋骨骨折患者的主觀感受，提高了患者的舒適性。以往胸外科患者多在術(shù)后14～16 d出院，2～3個(gè)月以后患者才能恢復(fù)到手術(shù)前的狀態(tài)，而現(xiàn)在通過(guò)ERAS的醫(yī)療以及護(hù)理新概念，使患者康復(fù)大為加速，術(shù)后5～7 d即出院，3周左右即可恢復(fù)到手術(shù)前的狀態(tài)，患者的滿意度大為提高，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，充分體現(xiàn)了“以人為本”的理念。本文結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后拔除胸管時(shí)間、術(shù)后72 h CRP水平和術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于CPM組(P<0.01),提示ERAS流程臨床應(yīng)用效果滿意，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯劉暢)

2015-10-01

單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 胸心外科，233000

[作者簡(jiǎn)介] 張靜(1982-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)07-0932-03

R 683.1

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.032