甘草瀉心湯聯(lián)合窄譜中波紫外線及西藥治療口腔糜爛型扁平苔蘚療效觀察

魏　寧，張　強，劉　曼

(廣東省深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

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甘草瀉心湯聯(lián)合窄譜中波紫外線及西藥治療口腔糜爛型扁平苔蘚療效觀察

魏寧，張強，劉曼

(廣東省深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

目的觀察甘草瀉心湯聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)及西藥治療糜爛型口腔扁平苔蘚(OLPS)的臨床療效。方法將98例糜爛型OLPS患者隨機分為2組。對照組給予NB-UVB+西藥治療；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予甘草瀉心湯治療。比較2組治療2個療程后臨床療效、治療前后T淋巴細胞亞群水平(CD8+、CD4+及CD4+/CD8+)及VAS評分，比較2組治療期間不良反應及治療2個療程后3個月內(nèi)復發(fā)率。結(jié)果觀察組治療2個療程后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后改善程度均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)；觀察組治療1，2個療程后VAS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)；2組治療期間不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療2個療程后3個月內(nèi)復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論甘草瀉心湯聯(lián)合NB-UVB及西藥治療糜爛型OLPS效果更加切實，能有效降低近期復發(fā)率，安全性較高。

甘草瀉心湯;窄譜中波紫外線;西藥;口腔糜爛型扁平苔蘚

口腔扁平苔蘚(OLPS)是口腔黏膜一種慢性皮膚疾病[1]，其發(fā)病與微量元素缺乏、微循環(huán)障礙因素、感染因素、內(nèi)分泌因素、免疫因素、精神因素(如緊張、焦慮及疲勞等)及某些全身疾病(消化道功能紊亂、高血壓、感染及糖尿病等)密切相關(guān)[2]。臨床可分為網(wǎng)紋型、糜爛型及萎縮型。其中糜爛型OLPS具有易發(fā)生惡變、發(fā)作頻率高及病程慢性遷延等特點，若不積極治療，病損自行緩解可能性較小，且病情持續(xù)時間較長甚至惡化，進而加重患者痛苦[3]。目前臨床治療OLPS方法包括抗病毒類藥物、抗感染類藥物、低分子量肝素、紫外線治療、維A酸、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素類藥物及中藥類制劑等，給藥方式有局部應用和全身應用2種，主要作用機制以調(diào)節(jié)患者機體免疫功能為主。但僅全身用藥或單一局部用藥及西醫(yī)治療方案，臨床效果并不突出[4]。2014年1月—2015年12月筆者觀察了甘草瀉心湯聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)及西藥治療糜爛型OLPS的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時期收治的98例糜爛型OLPS患者，且符合《口腔內(nèi)科學》中糜爛型OLPS診斷標準[5]：①病程呈現(xiàn)慢性特性，病情表現(xiàn)為加重或減輕，發(fā)作與靜止交替進行；②組織損害狀態(tài)表現(xiàn)為白色條紋構(gòu)成的各種形狀，還伴有充血糜爛；③經(jīng)活體組織檢查確診。且符合中醫(yī)辨證標準[6]：口腔糜爛處久未愈合、病損色淡稀疏，且伴有脈沉細、苔薄白、大便溏瀉、四肢乏力、頭暈目眩、食后腹脹及納呆食少等。所有患者接受該臨床治療前3個月內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物；接受該臨床治療前4周內(nèi)未進行針對性治療；年齡≥18歲。排除依從性差，不能堅持治療、對治療不適應者；近期有生育要求、哺乳或妊娠期婦女；高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病或肝臟功能異常者；患有混合結(jié)締組織病、急性感染性疾病、甲狀腺功能亢進、貧血、天皰瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病者；對本研究使用藥物過敏或過敏體質(zhì)者。將患者隨機分為2組：觀察組49例女31例，男18例；年齡18～69(41.6±5.3)歲；病程(8.5±2.6)個月(1個月～3年)。對照組49例，女33例，男16例；年齡20～67(42.3±5.4)歲；病程(8.7±2.8)個月(2個月～4年)。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組：給予NB-UVB+西藥治療。采用飛利浦NB-UVB光療儀(型號PL-S9W/01)，波長310～315 nm，其中310 nm為峰值波長，初始照射劑量以皮膚最小紅斑量(MED)為準，即以0.4 J/cm2為初始劑量，治療劑量可逐漸以0.1 J/cm2/次的速度增加，但最大劑量≤2.3 J/cm2。非照射區(qū)應注意遮蓋好，照射時防護鏡應穿戴好，避免損傷。治療過程中劑量調(diào)整應遵循以下原則：①劑量增加的前提是未見紅斑效應；②出現(xiàn)紅斑效應，但較輕微，此時可維持劑量，若紅斑效應消失，可繼續(xù)增加劑量；③若紅斑界限清晰可辨，但無癥狀，需停止治療1次，再次照射治療時以同劑量按照②進行；④出現(xiàn)水皰、水腫及疼痛的紅斑后停止治療，再次治療需在恢復后進行，且照射劑量減半，后續(xù)操作按照上述原則循環(huán)進行。采取隔日1次。復方氟米松軟膏(香港澳美制藥廠，注冊證號HC20100009)以薄層涂于患處，早、晚各1次。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合甘草瀉心湯口服。組方：半夏10 g、黨參12 g、黃芩12 g、干姜10 g、黃連10 g、炙甘草15 g及大棗12枚。1劑/d,水煎至300 mL，分早晚2次溫服。2組患者均以10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3觀察指標記錄比較2組治療2個療程后臨床療效，治療前后T淋巴細胞亞群水平(包括CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平)及視覺類比標尺(VAS)評分[8]，并比較2組治療期間不良反應及治療2個療程后3個月內(nèi)復發(fā)率。T淋巴細胞亞群水平采用西門子ADVIA2120型全自動血細胞分析儀進行測定。

1.4療效評定標準[7]有效：白色條紋減少、白色網(wǎng)紋部分消失或變淺，糜爛面縮小或基本愈合，紅斑充血面積縮小或減輕，疼痛減輕；顯效：無白色條紋或很輕微，口腔內(nèi)不適感不明顯，白色網(wǎng)紋減退，糜爛面愈合，充血、糜爛及疼痛癥狀全部消失；無效：治療結(jié)束后白色條紋無變化或反而增加，糜爛或流血面積無變化或增加，疼痛無減輕或反而加重?？傆行?顯效+有效。

1.5統(tǒng)計學方法采取統(tǒng)計軟件SPSS 21.0處理臨床數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例(%)表示，采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.1臨床療效比較觀察組治療2個療程后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.019,P=0.045。

2.2T淋巴細胞亞群水平比較2組治療前CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)，且觀察組均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后T細胞免疫功能比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3VAS評分比較2組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療1，2個療程后VAS評分均顯著降低(P均<0.05),且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后VAS評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.01。

2.4不良反應及復發(fā)率比較2組治療期間不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。觀察組治療2個療程后3個月內(nèi)復發(fā)1例(2.04%)，對照組復發(fā)7例(14.29%)，觀察組復發(fā)率明顯低于對照組(2=4.900,P<0.05)。

表4　2組治療期間不良反應及治療結(jié)束后3個月內(nèi)復發(fā)率比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=0.102,P=0.749。

3　討　　論

OLPS病因尚不明確，臨床缺乏特效療法，主要以降低癌變風險、防止復發(fā)、緩解癥狀、減輕患者痛苦、促進病損愈合及控制病變發(fā)展為治療目的。糜爛型OLPS應用免疫抑制劑類西藥全身治療見效迅速，但為預防復發(fā)需長期連續(xù)服用，不良反應大，常伴有向心性肥胖、女性月經(jīng)紊亂、失眠焦慮、痤瘡及加重或誘發(fā)感染，更甚者可出現(xiàn)免疫功能低下、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松及水鈉潴留，或誘發(fā)消化系統(tǒng)潰瘍、糖尿病及高血壓等[9]。故一般多以物理療法聯(lián)合西藥局部治療為主。免疫病理學研究發(fā)現(xiàn)，OLPS是一種免疫炎癥性疾病，以T淋巴細胞為介導的，在患者固有層存在以T淋巴細胞為主的浸潤帶，但誘發(fā)T淋巴細胞局部浸潤的具體因素尚無定論。劉文洲[10]研究發(fā)現(xiàn)大部分OLPS患者久病難愈的重要因素是CD4+/CD8+水平下降、CD8+細胞增長及T淋巴細胞免疫功能失調(diào)，且糜爛性病灶可見于某一病理階段。Neumann等[11]研究表明，早期糜爛型OLPS細胞浸潤主要以CD4+T細胞為主，參與啟動局部免疫反應，晚期細胞浸潤以CD8+T細胞為主導，且在細胞損傷過程起關(guān)鍵作用。

NB-UVB屬物理療法，其屬于短波長，可避開DNA吸收峰值，DNA突變發(fā)生率大幅度減小，進而降低其致癌性，該療法是目前治療糜爛型OLPS的常用手段之一[12]。其主要作用機制如下：①NB-UVB采用311 nm左右的波長，穿透力強，其中進入真皮的有效紫外線量可經(jīng)逐步增加照射量的方式而逐漸加大，且不易灼傷皮膚，進而使真皮中T細胞凋亡更加徹底；②減少脫氧核糖核酸合成，達到阻礙表皮細胞增殖的目的，使扁平苔蘚表皮角化程度得以減輕；③增強吞噬細胞功能，激活補體，增加免疫球蛋白分泌，以促進人體免疫功能；④抑制朗格罕細胞活化T細胞和抗原遞呈功能；⑤可使細胞間黏附分子-1表達減弱，從而誘導前列腺E2、促黑素激素及抗炎因子白細胞介素10產(chǎn)生，起到調(diào)節(jié)各種炎癥介質(zhì)和細胞因子的平衡及抑制免疫系統(tǒng)的作用，最終達到提高人體應激能力和改善皮膚血液循環(huán)的目的。糜爛型OLPS采用NB-UVB單一對癥處理后短期內(nèi)雖可明顯好轉(zhuǎn)，但易復發(fā)。

復方氟米松軟膏主要成分為3%水楊酸和0.02%匹伐酸氟米松。匹伐酸氟米松是一種二氟糖皮質(zhì)激素，具有抗組織增生、血管收縮、抗過敏及抗炎等作用；氟米松因三甲基醋酸基團的引入(位于C-21位上)而很難經(jīng)皮吸收，使氟米松藥效在很低濃度下即可很好發(fā)揮；水楊酸利于皮膚中保護性酸性皮層的穩(wěn)定，糖皮質(zhì)激素會因水楊酸的加入而穿透到深層部位的角質(zhì)層，增強糖皮質(zhì)激素的藥效，故可用于臨床糜爛型OLPS治療。但基于長期使用激素會引起明顯不良反應，且局部用藥也存在黏膜萎縮、假膜性真菌感染、過敏及藥物耐受等問題，故臨床多聯(lián)合使用其他藥物。近年來，中藥因不良反應小，患者易接受，依從性好，可長期服用等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床口腔扁平苔蘚的治療中。

OLPS屬中醫(yī)“紫癜風”“口破”“口蕈”等范疇，中醫(yī)學認為該病是由日久血虛風燥、陰虛內(nèi)熱、內(nèi)蘊濕熱、肌膚失養(yǎng)、日久耗傷陰血、外感風濕或風熱之邪及素體陰血不足所致[13]，故治宜疏肝理氣、瀉熱、補虛和中、活血化瘀。甘草瀉心湯具有清熱除濕、調(diào)補中焦及清腸胃濕熱等作用。方中甘草具有清熱解毒之效，黃芩、黃連清熱燥濕，三者合用可增強藥力，苦寒降泄，清其熱，且能防寒太過，調(diào)理中焦，顧護脾胃；大棗甘溫益氣，黨參補中益氣，可補其虛；半夏、干姜有溫中散寒的功效，宜暢氣機，下焦之郁結(jié)。諸藥合用，具有苦寒降泄、甘溫升補之功用，可起標本兼治之效?，F(xiàn)代藥理學證實，甘草有腎上腺皮質(zhì)激素的類似效果，能抑制毛細血管通透性，可顯著抑制外界抗原導致的皮膚變態(tài)反應，減輕皮膚過敏性癥狀[14]；黃芩、黃連具有清除自由基、抗病原微生物、抗炎、抗過敏、抗氧化等作用，能促進糜爛愈合，緩解疼痛；干姜則利于炎性滲出的減少，具有抗凝和抗炎作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療2個療程后總有效率明顯高于對照組；觀察組治療后CD8+、CD4+及CD4+/CD8+改善程度均顯著優(yōu)于對照組；觀察組治療1，2個療程后VAS評分均顯著低于對照組；觀察組治療結(jié)束后3個月內(nèi)復發(fā)率明顯低于對照組；2組治療期間不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義；表明中西醫(yī)結(jié)合治療糜爛型OLPS在臨床效果與減少復發(fā)方面更為突出，對T淋巴免疫功能的調(diào)節(jié)作用更強。

綜上所述，甘草瀉心湯聯(lián)合NB-UVB及西藥治療糜爛型OLPS效果更加切實，能有效控制近期復發(fā)，安全性較高，具有一定臨床參考價值，但對其長期療效還有待進一步研究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.016

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1008-8849(2016)24-2667-03

2015-12-23