氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對急性腦梗死患者可溶性P-選擇素、C反應(yīng)蛋白及梗死面積影響

郭　敏，張彤哲，王雪萍，李世平，安江東（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院急救中心，甘肅　蘭州　730030）

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對急性腦梗死患者可溶性P-選擇素、C反應(yīng)蛋白及梗死面積影響

郭敏，張彤哲，王雪萍，李世平，安江東2△
（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院急救中心，甘肅蘭州730030）

探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對急性腦梗死患者可溶性P-選擇素、C反應(yīng)蛋白及梗死面積影響。80例急性腦梗死患者隨機(jī)分為阿司匹林組、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組，同時(shí)檢測治療前、治療后第1、3、7天P-選擇素和C反應(yīng)蛋白水平；測定治療前，治療后第10天MRI梗死面積及NIHSS評分的變化；急性腦梗死患者血清可溶性P-選擇素和C反應(yīng)蛋白水平顯著升高，阿司匹林及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷均可降低低腦梗死患者血清可溶性P-選擇素和C反應(yīng)蛋白水平（p＜0.05），但氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組顯著低于阿司匹林組；阿司匹林及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷均可降低急性腦梗死患者M(jìn)RI梗死面積及NIHSS評分，但氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組顯著低于阿司匹林組 （p＜0.05）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可顯著降低急性腦梗塞患者可溶性P-選擇素、CRP水平并降低腦梗死面積和NIHSS評分。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可用于急性腦梗死患者治療。

可溶性P-選擇素；C反應(yīng)蛋白；急性腦梗死；氯吡格雷

急性腦梗死 （acutecerebralinfarction，ACI）的超早期階段 （發(fā)病1～6h以內(nèi)）頭顱CT及頭顱MRI影像學(xué)一般無明顯改變，但多項(xiàng)研究證實(shí)，局部及全身炎癥反應(yīng)在ACI發(fā)病過程中起重要作用并與其預(yù)后密切相關(guān)［1～3］，其中 P-選擇素和C反應(yīng)蛋白（Cresponseprotein，CRP）是重要的炎性標(biāo)記物之一。P-選擇素（SolubleP-selection）是體內(nèi)血小板活化的標(biāo)志，已成為抗血小板藥物療效觀察的標(biāo)記之一。阿司匹林是目前常用的抗血小板聚集藥物，有研究顯示氯吡格雷除抗血小板作用外還有抗炎作用［4］，兩藥物單獨(dú)服用已常規(guī)用于血栓性疾病的防治。本研究通過觀察氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對ACI患者可溶性P-選擇素和CRP水平變化及與MRI梗死面積的相關(guān)性，探討其在ACI治療中的作用，指導(dǎo)臨床治療。

1　資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有ACI患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)；發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的患者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

入選患者均排除心肌梗死、周圍血管栓塞疾病、感染、腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病以及自身免疫性疾病、外傷等；1周內(nèi)未服用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等影響血小板聚集的藥物；未進(jìn)行靜脈或介入溶栓治療。

1.3研究對象

根據(jù)以上入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取 2013.4—2014.2在大學(xué)第二醫(yī)院急救中心，院急診科就診的ACI患者80例，年齡介于50-70歲之間，其中男性46例，女性34例，平均年齡（64.5±5.6）歲；80例患者隨機(jī)分為阿司匹林組和氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組（簡稱雙抗組）。兩組人群性別、年齡差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.4方法

1.4.1干預(yù)措施

ACI患者入組后（1）阿司匹林組患者口服阿司匹林（拜阿司匹林拜耳醫(yī)藥保健有限公司100mg/片）100mg/次，1次/d，療程10d。（2）雙抗組患者口服氯吡格雷（波力維，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司75mg/片）75mg/次，1次/d，聯(lián)合阿司匹林（用法同前），療程10d。

1.4.2檢測方法

兩組患者分別于治療前、治療后第1、3、7天采靜脈血3mL，兩組靜脈血EDTANa2抗凝、3000R/ min離心留取血漿，采用ELSA雙抗體夾心法測P-選擇素，試劑盒由深圳晶美公司生產(chǎn)公司提供；CRP 由Cobas-8000全自動生化分析儀檢測。記錄并檢較兩組檢測數(shù)據(jù)，并予以記錄，每組數(shù)據(jù)重復(fù)三次。

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評定臨床神經(jīng)功能損害程度，計(jì)算服藥前及治療10 天NIHSS評分；治療10d后行頭顱MRI檢查腦梗死體積，根據(jù)Pullitono計(jì)算公式，體積＝0.5×長×寬×掃描陽性層數(shù)。測定兩組患者治療前及治療后第10 天MRI梗死面積。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，各參數(shù)間的相關(guān)性采用雙變量Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后可溶性P-選擇素、CRP動態(tài)變化

ACI患者1～7d內(nèi)可溶性P-選擇素、CRP均高于對照組，其中以第1天升高最為顯著。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組各時(shí)間點(diǎn)均低于阿司匹林組，但兩組均高于對照組。見表1和表2。

2.2兩組NIHSS評分及腦梗死面積比較

治療前阿司匹林組及氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組NIHSS評分無差異。治療后氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組NIHSS評分及腦梗死面積均低于阿司匹林組。見表3。

2.3相關(guān)性分析

所有 ACI患者可溶性 P-選擇素、CRP與NIHSS評分、腦梗死面積呈正相關(guān)，且P-選擇素的變化與CRP也成正相關(guān)。見表4。

表1　兩組治療前后P-選擇素（ug/mL）動態(tài)變化（xˉ±s）

表2　兩組治療前后CRP（mg/mL）動態(tài)變化（xˉ±s）

表3　兩組治療前后NIHSS評分及腦梗死面積對比（xˉ±s）

表4　 P-選擇素、CRP與NIHSS評分及腦梗死面積相關(guān)性

3　討論

ACI作為老年患者常見致死疾病，對于它的發(fā)病機(jī)制及早期診斷、預(yù)后評估方面已有大量的報(bào)道。在ACI發(fā)生后局部腦組織缺血缺氧，引發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng)，而中間重要環(huán)節(jié)為炎性反應(yīng)。P-選擇素是黏附分子家族成員之一，其主要存在于血小板d顆粒及血管內(nèi)皮weibel-Palade小體，與其配體相結(jié)合后可介導(dǎo)中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞-血小板激活［4］，反映血管內(nèi)皮細(xì)胞激活、內(nèi)皮受損、炎性進(jìn)展的情況，在炎性損傷中具有關(guān)鍵作用，并且參與了ACI及急性腦損傷的病理過程［5］。血小板激活可以導(dǎo)致P-選擇素和CRP升高［6］，Luo等報(bào)道高敏C反應(yīng)蛋白在ACI患者中明顯升高，可用來預(yù)測ACI患者病情嚴(yán)重程度與預(yù)后［7-8］。本研究結(jié)果提示：ACI患者的可溶性P-選擇素及CRP水平1～7d均高于對照組，其中以第1天升高最為顯著，后逐漸回落，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組各時(shí)間點(diǎn)均低于阿司匹林組，但兩組均高于對照組。提示P-選擇素、CRP可能參與ACI的發(fā)病過程。與其他研究結(jié)果一致［9］。

由本研究結(jié)果提示：治療前阿司匹林組及氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組NIHSS評分無差異。治療后氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組NIHSS評分及腦梗死面積均低于阿司匹林組。與阿司匹林組比較：*P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，所有ACI患者可溶性P-選擇素、CRP與NIHSS評分、腦梗死面積呈正相關(guān)，且P-選擇素的變化與CRP也成正相關(guān)，表中所有的P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且所有r＞0，0.5≤|r|＜0.8，中度相關(guān)。因此，相關(guān)分析表明，在ACI急性期，P-選擇素、CRP與腦梗死面積、NIHSS評分均呈正相關(guān)，這與之前的眾多實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致［10，11］，提示兩者在ACI過程中，可能相互協(xié)同作用，共同促進(jìn)血小板激活及體內(nèi)炎癥反應(yīng)，可作為ACI的早期診斷及預(yù)后判斷指標(biāo)，并有望成為新的治療靶點(diǎn)。

本研究顯示氯吡格雷能明顯減低腦梗死急性期P-選擇素和CRP水平，從而改善NIHSS評分及腦梗死面積。氯吡格雷是一種新型的血小板高聚集抑制劑，為噻吩并吡啶類衍生物，屬非競爭性ADP抑制劑，能不可逆性結(jié)合ADP受體，進(jìn)而抑制血小板膜糖蛋白IIb/Ⅲa的活化，從而達(dá)到抗血小板的作用。氯吡格雷除了抗血小板作用外，還能通過抑制CD40-CD40L系統(tǒng)，抑制局部炎癥反應(yīng)，改善動脈粥樣硬化病，發(fā)揮抗炎癥作用。有研究顯示［12］，氯吡格雷服用6天后，由ADP或TRAP激活的血小板表面PS表達(dá)明顯降低，血小板-白細(xì)胞聚合體（PLA）也明顯降低。氯吡格雷還能明顯降低ACI患者血清炎癥因子TNF-a、hs-CRP、IL-6濃度，減輕動脈炎癥反應(yīng)［13，14］，這與本研究的結(jié)果相一致。氯吡格雷在腦梗死急性期的抗炎作用將成為ACI治療的新策略。

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R743.32

△安江東，男，主治醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)。e-mail：anjdon@163.com