Colles骨折合并尺骨莖突骨折中尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位并交鎖的臨床分析

石國君　郭東輝　沈潤斌　李運美　韓廣普

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Colles骨折合并尺骨莖突骨折中尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位并交鎖的臨床分析

石國君郭東輝沈潤斌李運美韓廣普

目的對Colles骨折合并尺骨莖突骨折中尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位并交鎖進(jìn)行手術(shù)治療的臨床療效分析。方法2006年2月至2012年6月218例Colles骨折的患者，行門診手法閉合復(fù)位夾板外固定，其中14例患者手法閉合復(fù)位失敗，男9例，女5例;年齡14～52歲;致傷原因：摔傷7例，交通事故傷5例，高處墜落傷2例，腕部腫脹明顯，尺側(cè)壓痛明顯，并行CT+三維重建檢查，明確橈骨遠(yuǎn)端骨折情況，發(fā)現(xiàn)Colles骨折均伴有尺骨莖突骨折并明顯移位，進(jìn)行手術(shù)治療，先行尺骨莖突部位手術(shù)，沿尺骨縱軸作縱直切口，術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨塊移位明顯，發(fā)現(xiàn)尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位并交鎖，經(jīng)骨折端脫位繞到尺骨背側(cè)，影響腕關(guān)節(jié)復(fù)位，將尺側(cè)腕屈肌復(fù)位，直視復(fù)位尺骨莖突骨塊，根據(jù)骨塊大小用克氏針或Herbert釘固定尺骨莖突骨折。尺骨莖突骨折復(fù)位后其中8例橈骨下端骨折閉合復(fù)位滿意，行經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，以2枚克氏針貫穿骨折遠(yuǎn)近端固定，分別自橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)及背側(cè)入針交叉固定。另6例因橈骨下端骨折粉碎閉合復(fù)位欠佳而行切開復(fù)位內(nèi)固定，采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，用解剖鎖定鋼板固定。術(shù)后觀察并發(fā)癥情況，如傷口感染、內(nèi)固定失敗、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，影像學(xué)觀察腕關(guān)節(jié)的掌傾角和尺偏角，運用Dienst腕關(guān)節(jié)功能評價腕關(guān)節(jié)活動情況。結(jié)果14例患者術(shù)后隨訪12～20月，骨折愈合良好，無內(nèi)固定松動、斷裂、感染等情況發(fā)生，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。末次隨訪時掌傾角由術(shù)前平均-7.0°改善至術(shù)后7.6°，尺偏角由術(shù)前平均15.5°改善至術(shù)后21.8°。按照Dienst腕關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評價，優(yōu)12例，良1例，可1例 ，優(yōu)良率為92.86%。結(jié)論Colles 骨折合并尺骨莖突骨折的患者閉合復(fù)位失敗后應(yīng)考慮尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位并交鎖的可能，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)效果良好。

Colles骨折；尺骨莖突骨折；尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位；手術(shù)

Colles骨折是創(chuàng)傷中的常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計占整個骨折的10%，前臂骨折的70%，其中約有30%合并有尺骨莖突骨折[1]，并發(fā)癥發(fā)生率較高，骨折的畸形愈合會造成腕關(guān)節(jié)功能障礙，包括腕關(guān)節(jié)無力、僵硬、旋轉(zhuǎn)障礙和腕骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。這部分骨折治療以橈骨下端骨折手法復(fù)位外固定為主[2,3]，部分骨折復(fù)位困難者需要手術(shù)下行橈骨下端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[4]，而對尺骨莖突骨折無需特殊處理，大部分治療方法簡單，治療效果滿意[5]，臨床上對于尺骨莖突骨折是否造成下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定以及是否需要內(nèi)固定存在爭議。但筆者自2006至2012年治療Colles骨折218例，其中14例合并有尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位并交鎖，需同時行手術(shù)復(fù)位肌腱并尺骨莖突骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2006年2月至2012年6月門診218例Colles骨折的患者，男95例，女123例；年齡38～67歲，平均年齡(58±9)歲。致傷原因：摔傷153例，交通事故傷62例，高處墜落傷3例。行X線檢查確診為Colles骨折，行手法閉合復(fù)位夾板外固定。其中14例患者手法復(fù)位失敗，男9例，女5例；年齡14～52歲。致傷原因：摔傷7例，交通事故傷5例，高處墜落傷2例，腕部腫脹明顯，尺側(cè)壓痛明顯，并行CT+三維重建，明確橈骨遠(yuǎn)端骨折情況，發(fā)現(xiàn)均伴有并尺骨莖突骨折，而且移位明顯，進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2治療方法患者入院后給予消腫活血藥物靜點，抬高患肢，外用傷科紅藥氣霧劑，鼓勵患者加強肌肉收縮功能鍛煉，促進(jìn)消腫，腫脹消退后手術(shù)治療。手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，常規(guī)碘酒酒精消毒，考慮尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位并交鎖而首先行尺骨莖突部位手術(shù)，以尺骨莖突骨折為中心，沿尺骨縱軸作縱直切口，保護(hù)尺神經(jīng)背側(cè)皮支，發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨塊移位明顯，尺側(cè)腕屈肌肌腱經(jīng)骨折端脫位繞到尺骨背側(cè)，影響腕關(guān)節(jié)復(fù)位，將尺側(cè)腕屈肌復(fù)位，直視復(fù)位尺骨莖突骨塊，根據(jù)骨塊大小，小的用1.5 mm克氏針固定，骨折塊大的用Herbert釘固定，透視下證實克氏針或Herbert釘螺紋通過尺骨莖突基底部骨折線，關(guān)閉切口。此時大部分橈骨下端骨折復(fù)位較前明顯順利，其中8例閉合復(fù)位滿意，而行經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，以2枚克氏針貫穿骨折遠(yuǎn)近端固定，分別自橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)及背側(cè)入針，交叉固定。另6例因橈骨下端粉碎閉合復(fù)位欠佳而行切開復(fù)位內(nèi)固定，采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路：沿橈側(cè)腕屈肌腱和肱橈肌腱間隙做縱行切口，切開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，保護(hù)橈動脈，將其向橈側(cè)牽拉，拇長屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將拇長屈肌腱拉向尺側(cè)顯露旋前方肌?？v行銳性切開旋前方肌，行骨膜下剝離，暴露出橈骨遠(yuǎn)端，直視下牽引撬撥復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。橈骨遠(yuǎn)端骨折塊解剖復(fù)位，C型臂透視觀察橈骨遠(yuǎn)端的高度、掌傾角和尺偏角，位置滿意后用1根直徑2.0 mm克氏針從橈骨莖突處臨時固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，選擇合適的鎖定解剖鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，在“C”型臂X線透視機觀察鋼板的位置及骨折復(fù)位情況，打入鎖定螺釘，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定后去除臨時固定的克氏針。術(shù)后橈骨側(cè)放置引流管一根，尺骨側(cè)不使用引流管，可放置皮片引流，24～48 h 去除引流管和引流條，術(shù)后1天后行手指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動，拔出引流管后開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，被動屈曲活動腕關(guān)節(jié)。

1.3Dienst腕關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：腕關(guān)節(jié)無疼痛，活動不受限，功能無損傷影響，握力與對側(cè)相同，掌屈或背伸減少<15°；良：腕關(guān)節(jié)偶然疼痛，劇烈活動受限感，功能及握力接近正常，掌屈或背伸減少15°～30°；可：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，工作時活動輕度受限，功能及握力減弱，掌屈或背伸減少30°～50°；差：腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，工作能力減弱，正常勞動受限，功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸減少>50°。

2　結(jié)果

2.1并發(fā)癥情況14例患者術(shù)后隨訪12～20月，傷口一期愈合，骨折愈合良好，無內(nèi)固定松動、斷裂、感染等情況發(fā)生。

2.2Dienst腕關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果術(shù)后優(yōu)良率為92.86%。見表1。

表1　Dienst腕關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果

2.3影像學(xué)結(jié)果末次隨訪時掌傾角由術(shù)前平均-7.0°改善至術(shù)后7.6°，尺偏角由術(shù)前平均15.5°改善至術(shù)后21.8°。影像學(xué)評分采用 Stewart 改良的Sarmiento評分標(biāo)準(zhǔn) 評估：優(yōu)11側(cè)，良1側(cè)，可2側(cè)，優(yōu)良率85.71%。未出現(xiàn)遲發(fā)復(fù)位丟失、橈骨掌傾角及尺偏角丟失、關(guān)節(jié)面不平整。見圖1。

圖1患者，男，14歲，摔傷致右側(cè)腕部Colles骨折伴有尺骨莖突骨折，門診行手法閉合復(fù)位失敗，行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。a、b：術(shù)前 X 線片示Colles骨折伴有尺骨莖突骨折，移位明顯；c、d術(shù)后X線片，掌傾角及尺偏角恢復(fù)好

3　討論

Colles骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的骨折類型之一，并發(fā)癥發(fā)生率較高，骨折的畸形愈合會造成腕關(guān)節(jié)功能障礙，包括腕關(guān)節(jié)無力、僵硬、旋轉(zhuǎn)障礙和腕骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。臨床上對于尺骨莖突骨折是否造成下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定以及是否需要內(nèi)固定存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能與尺骨莖突骨折與否無關(guān)[7]，另一部分學(xué)者認(rèn)為下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定與尺骨莖突骨折部位有關(guān)[8]。在正常生理狀態(tài)下，腕關(guān)節(jié)橈側(cè)柱僅維持長度功能，負(fù)荷主要由腕關(guān)節(jié)中柱傳導(dǎo)，外側(cè)柱的尺骨部分維持前臂旋轉(zhuǎn)功能，橈骨遠(yuǎn)端圍繞尺骨旋轉(zhuǎn)，尺側(cè)柱代表穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)端，腕關(guān)節(jié)在屈伸、旋前后、尺橈偏等活動中尺側(cè)柱承受相當(dāng)?shù)呢?fù)荷，尤其是在握拳的時侯，一旦橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折，均提示腕關(guān)節(jié)遭受嚴(yán)重的損傷[9]。

對于尺骨莖突骨折的損傷機制，Henry等[10]認(rèn)為約20%的縱向負(fù)荷由腕部經(jīng)三角纖維軟骨傳向尺骨，尺側(cè)副韌帶、尺腕韌帶、三角纖維軟骨等牽拉，或是由于腕部受到直接撞擊的剪切力作用均可導(dǎo)致尺骨莖突骨折。而單純尺骨莖突骨折發(fā)生機會極少，常與尺側(cè)副韌帶損傷有關(guān)，當(dāng)手處于過度背伸旋前位跌倒時，扭轉(zhuǎn)暴力通過腕部向上傳導(dǎo)，更容易造成尺骨莖突骨折和三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)的損傷，尺骨莖突骨折與三角纖維軟骨復(fù)體及下尺橈關(guān)節(jié)急性損傷有非常密切的聯(lián)系[11]。目前臨床上對三者之間互相依賴關(guān)系的認(rèn)識已進(jìn)一步加強。如果TFCC損傷輕，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無痛性纖維連接更常見，潛在性的尺骨莖突基底骨折更容易出現(xiàn)問題。張鋒磊等[12]研究證實，TFCC韌帶包括橈尺遠(yuǎn)端韌帶、尺側(cè)副韌帶、背側(cè)韌帶、尺月掌、尺三角掌、背側(cè)韌帶、尺側(cè)腕伸肌腱鞘和橈尺三角韌帶，其中8條韌帶中有6條韌帶起于尺骨莖突基底，在最大程度上維持了腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。從正常解剖看尺骨莖突是小錐狀突起，自尺骨下端后內(nèi)側(cè)突向下方，尺骨莖突尖端由腕關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶附著，尺骨遠(yuǎn)端三角纖維軟骨盤尖端附著在尺骨莖突基底部，底部附著在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面尺側(cè)緣[13]。尺骨莖突體部骨折常常由于撕脫所致，如果三角纖維軟骨復(fù)合體損傷范圍較小下尺橈關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定，從而對腕關(guān)節(jié)的功能基本無明顯影響。尺骨莖突基底部骨折合并三角纖維軟骨復(fù)合體損傷及伴有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，此損傷暴力大，尺骨莖突基底部骨折如未及時處理，可造成腕部尺側(cè)疼痛、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥。Colles骨折同時合并尺骨莖突骨折多見，但大部分尺骨莖突骨折移位不大，在處理Colles骨折時無需特殊處理，在橈骨下端骨折復(fù)位后，尺骨莖突骨折多已復(fù)位或僅輕度移位，對術(shù)后橈骨骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能影響不大。但尺骨莖突骨折明顯移位者有同時合并有尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位的可能[14]。復(fù)位過程中如肌腱不能同時復(fù)位，將發(fā)生與尺骨下端的交鎖而影響橈骨復(fù)位及固定。之所以出現(xiàn)這種情況與腕關(guān)節(jié)的局部解剖、受傷機制及橈骨復(fù)位方法等有關(guān)[15]。

尺骨莖突為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的起點，而尺側(cè)腕屈肌肌腱止點在豆?fàn)罟钦泼?。在Colles骨折時，橈骨下端連同腕關(guān)節(jié)向背側(cè)移位，如尺骨莖突未骨折，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)韌帶將阻擋尺側(cè)腕屈肌肌腱向背側(cè)移位，而如尺骨莖突骨折并明顯分離移位，其與尺骨下端之間將出現(xiàn)間隙，這時尺側(cè)腕屈肌肌腱將隨著橈腕關(guān)節(jié)向背橈側(cè)的移位，而自此間隙向尺骨下端后側(cè)及背側(cè)移位，甚至肌腱脫位到尺骨下端的橈側(cè)或下尺橈關(guān)節(jié)后側(cè)。橈骨下端復(fù)位時通常是行腕關(guān)節(jié)牽引，并首先糾正橈骨下端骨折的橈側(cè)移位再糾正背側(cè)移位，這樣可使尺側(cè)腕屈肌肌腱沿著脫位過程的反向逐漸向尺骨下端尺側(cè)復(fù)位進(jìn)而向掌側(cè)復(fù)位，回到正常的解剖位置[16]。如果尺側(cè)腕屈肌肌腱移位明顯，肌腱復(fù)位過程不順利，隨著橈骨的復(fù)位，發(fā)生與尺骨下端的交鎖，將影響橈骨下端的復(fù)位。

在Colles骨折的治療中，應(yīng)首先仔細(xì)閱讀腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，如發(fā)現(xiàn)合并尺骨莖突骨折，尤其是明顯移位者，復(fù)位前需向患者及家屬仔細(xì)交代病情，使其明白有復(fù)位失敗的可能，如失敗需手術(shù)治療。術(shù)中除復(fù)位尺側(cè)腕屈肌肌腱外，同時還應(yīng)行尺骨莖突骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，防止術(shù)后肌腱再脫位。復(fù)位過程中需首先行腕關(guān)節(jié)持續(xù)牽引，然后糾正橈骨下端的橈側(cè)移位，再糾正背側(cè)移位，如復(fù)位過程中發(fā)現(xiàn)骨折彈性固定，阻力明顯，或復(fù)位后松手骨折再次向背側(cè)移位，應(yīng)考慮到尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位并交鎖的可能，應(yīng)放棄手法復(fù)位，改行手術(shù)治療[17]，如橈骨下端骨折切開復(fù)位過程中出現(xiàn)此種情況，而術(shù)前X線片、CT等提示尺骨莖突骨折并明顯移位，需想到尺側(cè)腕屈肌腱脫位的可能，需另行腕背尺側(cè)縱切口，探查是否同時存在尺側(cè)腕屈肌肌腱脫位的情況，如存在，首先復(fù)位尺側(cè)腕屈肌肌腱，再行尺骨莖突骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，最后行橈骨下端骨折復(fù)位固定。

1Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearmfractures in the United States. J Hand Surg,2001,26:908-915.

2Grewal R, MacDermid JC, King GJW,et al. Open reduction internal fixation versus percutaneous pinning with external fixation of distal radius fractures: a prospective, randomized clinical trial. The Journal of hand surgery,2011,36: 1899-1906.

3Osada D, Kamei S, Masuzaki K, et al. Prospective study of distal radius fractures treated with a volar locking plate system. The Journal of hand surgery,2008,33: 691-700.

4戴克戎,榮國威主編.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社,2003.374-376．

5Kuyucu E, Koyiit F,Eifti L. The importance of patient compliance in nonunion of forearm fracture. International journal of surgery case reports,2014,5:598-600.

6邱貴興，戴鮨戎主編．骨科手術(shù)學(xué).第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：573-579．

7Wijffels M，Keizer J，Buijze GA，et al．Ulnar styloid process nonunion and outcome in patients with a distal radius fracture: a meta - analysis of comparative clinical trials.Injury，2014， 45:1889-1895．

8Liporace FA．Distal radius fractures.UMDNJ 2009， 12:739-748．

9焦文勇，徐鑒，胡銀梅. 尺骨莖突基底部骨折在橈骨遠(yuǎn)端骨折中固定的研究. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37：1164-1165.

10Henry MH．Management of acute triangular fibrocartilage complex injury of the wrist.J Am Acad Orthop Surg，2008，16:320-329．

11Souer JS，Ring D，Matschke S，et al． Effect of an unrepaired fracture of the ulnar styloid base on outcome after plate-and-screw fixation of a distal radial fracture.J Bone Joint Surg(Am)，2009，91:830-838．

12張鋒磊，劉志剛，陳雷．TFCC 損傷導(dǎo)致腕尺側(cè)痛的解剖學(xué)研究及其意義.中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29:494-497．

13Kramer S，Meyer H，O’Loughlin PF，et al．The incidence of ulnocarpal complaints after distal radial fracture in relation to the fracture of the ulnar styloid.J Hand Surg Eur，2013，38:710-717．

14Pillukat T, Schdel M, Windolf J.Prommersberger KJ (2013) The malunited distal radius fracture—early of late correction? Handchir Mikrochir Plast Chir,2013：45:6-12.

15尚崢輝，黃富國，岑石強，等．三角纖維軟骨復(fù)合體損傷后腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的生物力學(xué)分析.中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22:820-823．

16李書振,陳躍平,林宗漢,等.尺骨莖突骨折對橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)功能的影響.中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26:666-670.

17魏合偉, 喬榮勤, 柴生颋,等. 鎖定加壓接骨板治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2006,21:999-1000.

061000河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

R 683.41

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1002-7386(2016)16-2516-03

2016-02-24)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.036