支氣管鏡介入治療肺肉瘤

王洪武 張楠 李冬妹 鄒珩 張潔莉 周云芝 白秀云

原發(fā)性肺肉瘤是一種極少見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤[1]，起源于肺間葉組織，極易誤診。根據(jù)病理又可分為肺肉瘤樣癌、肉瘤（纖維組織肉瘤[2]、梭形細(xì)胞型肉瘤[3]）等。一般原發(fā)于肺組織，大氣道內(nèi)罕見(jiàn)[1-4]。手術(shù)切除是肺肉瘤的主要治療方法[1]，而介入治療方面的文獻(xiàn)報(bào)道非常稀缺。作者總結(jié)近年來(lái)經(jīng)支氣管鏡介入治療的16例肺肉瘤患者，能為國(guó)內(nèi)呼吸介入治療肺肉瘤提供一定的診療意見(jiàn)。供臨床分享，以提高認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 患者資料 選取2008年11月2014年7月我院收治的肺肉瘤患者16例，平均年齡（53.1±5.4）歲。男性10例［（56.1±2.8）歲］，女性6例［（31.3±8.1）歲］。其中肉瘤樣癌10例，纖維肉瘤和肉瘤各2例，纖維粘液性肉瘤和梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤各1例。所有患者支氣管鏡檢查前后均行常規(guī)胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查，最后均經(jīng)病理確診。根據(jù)腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis,TNM）臨床分期，IIb期1例，IIIa期7例、IIIb期1例、IV期7例。

參照文獻(xiàn)[5]，作者將氣管內(nèi)腫瘤胸部CT所見(jiàn)分為四種類型：管內(nèi)型、管壁型、管外型和混合型。①管內(nèi)型：為廣基底結(jié)節(jié)或腫塊型，腫物呈息肉或結(jié)節(jié)狀突向腔內(nèi)，呈寬基底貼附于管壁，瘤體與氣管壁分界不清，伴管壁局限性增厚，管腔變窄。瘤體與管壁夾角成鈍角。管腔、管壁受累范圍常大于180°。②管壁型：沿管壁浸潤(rùn)狀增厚型，腫瘤起源于氣管黏膜上皮及腺體組織，并沿管壁長(zhǎng)軸浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使管壁全層、全周或近全周增厚，致管腔重度狹窄。③管外型：管腔內(nèi)外生長(zhǎng)型，為腫瘤穿破管壁向腔外生長(zhǎng)，輪廓不規(guī)則或分葉。向腔內(nèi)生長(zhǎng)為主者管腔明顯狹窄，若向腔外生長(zhǎng)，常累及縱隔及頸部結(jié)構(gòu)。④混合型：可以為前3種形式的任意兩種以上病變的組合。

根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)[6]，又將中央型氣道分為8個(gè)區(qū)：主氣管等分為3部分，自上而下為1、2、3區(qū)；縱隔為4區(qū)；右主支氣管為5區(qū)；右中間段支氣管為6區(qū)；左主支氣管近1/2段為7區(qū)，遠(yuǎn)1/2段為8區(qū)。不同的區(qū)域應(yīng)采取治療的方法不同。根據(jù)侵犯范圍，將病變分為局限性和彌漫性。局限性為指侵犯1個(gè)區(qū)的病變，彌漫性指侵犯2個(gè)區(qū)以上的病變。患者身體狀況和氣促情況分別采用卡氏體力狀態(tài)（Karnofsky performance status, KPS）和氣促評(píng)分法[7]。

1.2 支氣管鏡檢查 根據(jù)病情輕重和胸部CT表現(xiàn)，所有患者首次治療均選用全憑靜脈麻醉下硬質(zhì)氣管鏡檢查，所用硬質(zhì)氣管鏡為德國(guó)Tutlingen產(chǎn)品Karl Storz。所用電子氣管鏡為日本PENTAX公司產(chǎn)品EPM 3500。硬質(zhì)氣管鏡術(shù)前做胸部CT（必要時(shí)行增強(qiáng)CT掃描）及肺功能，由內(nèi)鏡醫(yī)師及麻醉師進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中需監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動(dòng)等。

患者平臥手術(shù)床上，肩背部底下放一墊子，以使頭后仰，便于硬質(zhì)鏡插入。充分氧合好后給予全憑靜脈麻醉。經(jīng)口插入硬質(zhì)氣管鏡，通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)或高頻噴射通氣，維持足夠的氧飽和度。同時(shí)，在不停呼吸機(jī)的情況下通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡后孔進(jìn)行各種操作。術(shù)中通過(guò)電子氣管鏡活檢孔插入氬等離子體凝固（argon plasma coagulation, APC）電極、冷凍探頭、電圈套器等設(shè)備進(jìn)行介入治療。

對(duì)病情較輕的患者或非首次治療則單純?cè)陔娮託夤茜R下進(jìn)行治療，所有患者均采用監(jiān)控下監(jiān)控靜脈麻醉，毋須用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。操作按常規(guī)進(jìn)行。

1.3 氣管鏡介入治療 APC所用設(shè)備為德國(guó)產(chǎn)CESEL 3000型。將APC探針通過(guò)電子氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端（能見(jiàn)到探針標(biāo)志為準(zhǔn)），在距病灶0.5 cm以內(nèi)時(shí)開(kāi)始燒灼。APC輸出功率為30 W-50 W，氬氣流量為0.8 L/min-1.6 L/min。燒灼過(guò)程中勿需停止吸氧，但吸氧濃度需低于40%，持續(xù)時(shí)間不能太長(zhǎng)，并不斷用活檢鉗取出碳化凝固的組織（碳化的組織易燃著火）。

冷凍機(jī)采用北京庫(kù)蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的冷凍治療儀K300型和德國(guó)ERBE。被膜金屬支架為江蘇西格瑪公司生產(chǎn)。軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9 mm-2.3 mm，探針末端長(zhǎng)度5 mm。冷源為液態(tài)二氧化碳。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進(jìn)到腫瘤內(nèi)，冷凍5 s-10 s，使其周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，必要時(shí)再插入探頭，直至將腔內(nèi)的腫瘤全部取出。凍取后如有出血，則結(jié)合APC止血。若將冰凍探頭的金屬頭部放在病灶表面持續(xù)冷凍1 min-3 min，稱為凍融。

電圈套器為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。將電圈套器連接在高頻電刀上。通過(guò)電子氣管鏡的活檢通道將電圈套器套扎在腫瘤上，然后啟動(dòng)高頻電凝，將腫瘤切下。再用光學(xué)活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出。

放射性粒子植入：在氣管鏡引導(dǎo)下，通過(guò)WANG氏穿刺針將125I粒子植入到氣道周圍的淋巴結(jié)或腫塊內(nèi)，根據(jù)治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment planning system, TPS）決定植入粒子數(shù)量，一般為5粒-15粒。粘膜下藥物注射（今又生等）等根據(jù)操作常規(guī)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用Mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤分布部位 胸部CT所見(jiàn)16例腫瘤起源于主氣管下端（3區(qū)）1例，右肺8例（包括右主支氣管5區(qū)1例，右上葉支氣管7例），左肺7例（包括左下葉支氣管5例，左主支氣管末端 8區(qū)2例）。腫瘤呈周圍型11例（68.8%），主要位于右上葉（6例）和左下葉肺內(nèi)（5例）。5例（31.2%）位于中央型氣道內(nèi)。1例患者可有多個(gè)部位侵犯。位于肺內(nèi)者以混合型多見(jiàn)（9/11, 82%），原發(fā)性較多（9/11, 82%）；而位于中央型氣道者以管內(nèi)型多見(jiàn)（9/16, 56%），轉(zhuǎn)移性較多（11/16, 69%），次為外壓型（5/16, 31%）。1個(gè)腫瘤可有多個(gè)部位侵犯（表1）。

2.2 支氣管鏡介入治療前后患者的狀況 支氣管鏡介入治療前胸部CT顯示全肺不張4例（占25%），左右側(cè)各2例，另有肺葉不張7例（43.8%），其中右上葉不張6例，左下葉不張1例。治療后4例全肺不張均緩解（100.0%），3例肺葉不張完全緩解（42.9%），部分緩解和無(wú)效各2例（28.6%）。治療后患者氣道阻塞程度、KPS和氣促評(píng)分均有明顯改善（表2）。

管內(nèi)型腫瘤可全部清除，肺可完全或部分復(fù)張（圖1，圖2）。

合并治療：16例患者入院時(shí)均因病情較重，無(wú)緊急手術(shù)指征。11例僅行支氣管鏡介入治療，其余則在此前后行化療2例，支氣管動(dòng)脈介入治療1例，經(jīng)皮穿刺行氬氦刀治療1例，放射性125I粒子植入1例。1例外壓性病變腔內(nèi)置入支架。1例兒童右上葉支氣管肉瘤因支氣管鏡介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)較快，行右上葉手術(shù)切除。

2.3 隨訪 支氣管鏡介入治療術(shù)后電話或門診隨訪3個(gè)月-63個(gè)月，中位生存時(shí)間7個(gè)月，最長(zhǎng)1例超過(guò)5年。

3 討論

肺癌中的肉瘤最早于1864年Virchow提出，1992年更名為肉瘤樣癌，2004年世界衛(wèi)生組織肺腫瘤組織學(xué)分類將其定義為一類伴有肉瘤成分或肉瘤樣分化的分化差的非小細(xì)胞肺癌[8]，原發(fā)于肺部的肉瘤樣癌占肺部惡性腫瘤的0.3%-4.7%[9]。它含有肺癌和肉瘤兩種成分，病理上又可分為多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、癌肉瘤及肺母細(xì)胞癌等5個(gè)亞型[10]。本組16例肺肉瘤患者有10例為肉瘤樣癌，臨床最多見(jiàn)。其次為纖維肉瘤。

李天女等[11]報(bào)道22例肺肉瘤樣癌中，周圍型占86.3%，中央型占13.7%，均表現(xiàn)為肺內(nèi)較大腫塊或結(jié)節(jié)，密度大部分不均勻，易侵犯鄰近胸膜或胸壁，伴肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 胸部CT所見(jiàn)16例腫瘤分布部位Tab 1 Distribution of 16 cases with tumor in chest CT scan

表2 支氣管鏡介入治療前后患者的狀況Tab 2 Physical situations of patients after interventional bronchoscopy

圖1 左下肺肉瘤樣癌致左全肺不張。A：胸部CT顯示左全肺不張，未見(jiàn)明確腫塊；B：支氣管鏡顯示左主支氣管下端腫瘤將管腔完全堵塞；C：支氣管鏡下將腫瘤取出后，可見(jiàn)腫瘤來(lái)源于左下葉外后基底段，其他管口均暢通；D：胸部 CT顯示經(jīng)支氣管鏡治療后，左上肺復(fù)張，左肺門腫塊伴胸腔積液。Fig 1 Left lower atelectasis in patient with sarcoma.A: Left whole atelectasis without tumor showed in chest CT scan; B: Bronchoscopy found that left main bronchus was comletely obstructed by a tumor; C: The tumor origined from left outer basal segment when the tumor was removed by bronchoscope; D: Chest CT scan discovered that left lung reopened accompanied by left hilar tumor and pleural effusion after bronchoscopy.

圖2 右上葉支氣管纖維肉瘤致右全肺不張。A：氣管下段管腔內(nèi)可見(jiàn)類圓形腫瘤（管內(nèi)型），管腔堵塞約90%，隆突及雙側(cè)支氣管開(kāi)口未見(jiàn)。B：在支氣管鏡下將氣管下段腫瘤清除，管腔基本通暢；C：胸部CT發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管開(kāi)口占位性病變；D：再次在支氣管鏡下將右上葉支氣管開(kāi)口腫瘤部分清除。Fig 2 Right whole atelectasis in patient with right upper bronchus fibrosarcoma.A: Class round tumor (Introluminal) was found in lower part of trachea with 90% of obstruction.Carina and bilateral bronchial orifaces were not showed in bronchoscopy; B: Bronchoscopy found that tumor was removed in lower part of trachea with normal lumen; C: The tumor was occupied in right upper bronchus showed in chest CT scan; D: Partial tumor was removed through bronchoscopy in right upper bronchial oriface.

本組肺肉瘤約2/3為周圍型，主要位于右上葉和左下葉肺內(nèi)，以混合型和原發(fā)性腫瘤多見(jiàn)（各占82%）。約1/3為中央型，且以管內(nèi)型（56%）和轉(zhuǎn)移性（69%）較多。其中全肺不張占25%，部分肺不張占43.8%，主要是因腫瘤堵塞大氣道所致。

文獻(xiàn)報(bào)道[1]肺肉瘤大多以手術(shù)切除為主，而氣管鏡下介入治療僅見(jiàn)少量個(gè)案報(bào)告[2,3]。從本文所見(jiàn)，約2/3患者伴有阻塞性肺不張，且93.8%為晚期患者，不適合緊急手術(shù)。但為了獲得病理診斷，大多需先行支氣管鏡檢查。既往支氣管鏡主要用于大氣道內(nèi)疾病的診斷，現(xiàn)在由于支氣管鏡介入治療技術(shù)的發(fā)展, 更重要的是用于氣道內(nèi)疾病的治療。

根據(jù)腫瘤在管腔內(nèi)的位置，可采取不同的支氣管鏡介入治療措施。管內(nèi)型腫瘤可通過(guò)套取、凍取及APC等完全取出，阻塞的肺不張可完全緩解。而對(duì)腔內(nèi)混合型腫瘤則需結(jié)合凍取及APC等將部分腫瘤取出，必要時(shí)結(jié)合內(nèi)支架置入。治療后患者氣道阻塞程度、KPS和氣促評(píng)分均有明顯改善。管內(nèi)型引起的4例全肺不張和3例肺葉不張治療后均完全緩解，部分緩解和無(wú)效各2例（主要因腫瘤位于肺內(nèi)，氣管鏡不能完全窺見(jiàn)）。

由于肺肉瘤對(duì)放/化療均不敏感, 不宜作為首選治療。如果肺內(nèi)腫瘤較大、血運(yùn)豐富，可先行支氣管動(dòng)脈栓塞，必要時(shí)結(jié)合氬氦刀消融治療和間質(zhì)放療[11-13]。本組16例患者中11例僅行支氣管鏡介入治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其余則在此前后行化療2例，氣管內(nèi)支架置入、支氣管動(dòng)脈介入治療、經(jīng)皮穿刺行氬氦刀治療和125I放射性粒子植入各1例。1例兒童右上葉支氣管肉瘤因支氣管鏡介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)較快，行右上葉手術(shù)切除，術(shù)后隨訪4年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

本組16例患者中位生存時(shí)間7個(gè)月，最長(zhǎng)1例超過(guò)5年。由此可見(jiàn)，支氣管鏡聯(lián)合其它介入手段治療肺肉瘤安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。