腹腔鏡下保守手術(shù)與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的對照研究

李淑玉山東省單縣東大醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤　274300

腹腔鏡下保守手術(shù)與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的對照研究

李淑玉
山東省單縣東大醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤274300

目的 比較腹腔鏡下保守手術(shù)與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床效果。方法 方便選取該院2010 年1月—2013年1月收治的90例輸卵管妊娠患者根據(jù)有無生育要求以及患者的病情分為A組 （51例）與B組（39例）兩組，A組行腹腔鏡下保守手術(shù)治療，B組行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間以及隨訪妊娠情況。結(jié)果 A組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯大于B組（P＜0.01）；兩組住院時間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；經(jīng)2年隨訪，A組宮內(nèi)妊娠率為43.14%，B組為20.51%，A組明顯高于B組（P＜0.05）；A組未孕率為41.18%，B組為66.67%，A組明顯低于B組（P＜0.05）；兩組異位妊娠率比較則差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)相比，腹腔鏡下保守手術(shù)治療輸卵管妊娠可保留患者生育功能，再次妊娠率及宮內(nèi)妊娠率高；但對于患側(cè)嚴重輸卵管損壞而對側(cè)輸卵管正常以及嚴重盆腔粘連者則建議行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療，以減少再次異位妊娠的發(fā)生。

腹腔鏡，保守手術(shù)，輸卵管切除術(shù)，輸卵管妊娠

［Abstract］Objective To compare the clinical effect of laparoscopic conservative surgery and laparoscopic tubal resection in the treatment of tubal pregnancy.Methods Convenient selection 90 cases of patients with tubal pregnancy in our hospital from January 2010 toJanuary 2013 were selected，according to the requirements of the birth of patients，they were divided into group A（51 cases）and group B（39 cases）.Group A was given laparoscopic conservative surgery，and group B was given laparoscopic tubal resection，operative time，bleeding volume，operation time，blood beta-HCG clearance time and follow-up of pregnancy of two groups were compared.Results The operation time of group A was significantly higher than that of group B（P＜0.01）；There were no significant differences in hospitalization time，the serum beta-HCG clearance time between two groups（P＞0.05）；They were followed up for two years，the intrauterine pregnancy rate of group A was 43.14%，and the group B was 20.51%，group A was significantly higher than that of group B（P＜0.05）；The no pregnancy rate of group A was 41.18%，and the group B was 66.67%，group A was significantly lower than that of group B（P＜0.05）；There was no significant difference in the rate of ectopic pregnancy between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Compared with laparoscopic tubal resection，laparoscopic conservative surgery in the treatment of tubal pregnancy can retain the function of fertility，the rate of pregnancy and intrauterine pregnancy rate are high；However，it is recommended to give laparoscopic tubal resection in the treatment of patients with the serious damage of the affected side of fallopian tube and the normal side of the fallopian tube and severe pelvic adhesion，in order to reduce the occurrence of ectopic pregnancy again.

［Key words］Laparoscopy；Conservative surgery；Tubal resection；Tubal pregnancy

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，約占異位妊娠的95%。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為輸卵管妊娠治療中最成熟的手術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［1］。而對于腹腔鏡下是行保守手術(shù)治療還是行輸卵管切除術(shù)療效更好，并無統(tǒng)一定論。對此，該研究對該院2010年1月—2013年1月收治的90例輸卵管妊娠患者根據(jù)有無生育要求分為兩組，分別行保守手術(shù)與輸卵管切除術(shù)治療，以探討兩種手術(shù)方式在輸卵管妊娠治療中的優(yōu)劣性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院2010年1月—2013年1月收治的90例輸卵管妊娠患者根據(jù)有無生育要求以及患者的病情分為兩組，A組51例行腹腔鏡下保守手術(shù)治療，B組39例行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療。入組標準：對側(cè)輸卵管異常進入A組；患側(cè)輸卵管破壞嚴重進入B組；對側(cè)輸卵管正常根據(jù)患者意愿自行選擇進入A組或B組。所有患者均知情，并簽署知情同意書，該研究通過本院倫理委員為批準。所有患者術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、血β-HCG檢查、腹腔鏡檢查等確診，妊娠部位：壺腹部79例、峽部6例、傘部2例、間質(zhì)部3例。A組年齡17～45歲，平均（29.4±3.7）歲，停經(jīng)時間21～69 d，平均（50.3±6.2）d，輸卵管包塊直徑2～7 cm，平均（3.15± 0.58）cm；B組年齡19～47歲，平均（30.5±6.3）歲，停經(jīng)時間19～66 d，平均（48.8±9.5）d，輸卵管包塊直徑2～7 cm，平均（3.30±0.92）cm。排除宮頸妊娠、宮角部妊娠、腹腔妊娠、盆腹腔內(nèi)大量積血、多囊卵巢綜合癥、卵巢囊腫、惡性腫瘤等。兩組患者在年齡、停經(jīng)時間、輸卵管包塊直徑等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，A組行腹腔鏡下保守手術(shù)治療，對輸卵管傘部妊娠者直接自傘端將胚胎取出，創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，確定出血部位后單極電凝止血。對其他部位妊娠者以最膨出位置或破裂口周圍做一長約1～2 cm線形切口。充分暴露妊娠組織，對妊娠物及輸卵管間采用沖洗器進行反復正壓沖洗及分離，注意不可騷刮或擠壓妊娠組織，待妊娠組織大部分剝離后輕輕將其取出。對創(chuàng)面出血較少者采用生理鹽水反復沖洗，創(chuàng)面出血較多者邊用生理鹽水沖洗邊雙極電凝止血。對輸卵管破裂出血活躍者，電凝輸卵管系膜內(nèi)血管后再行取出妊娠組織。B組患者行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療，提起輸卵管傘端，雙極電凝方法游離輸卵管后切除輸卵管系膜與峽部近宮角處，剪下患側(cè)輸卵管后取出。

1.3觀察指標

統(tǒng)計術(shù)中妊娠部位、輸卵管破裂數(shù)、盆腔粘連情況以及對側(cè)輸卵管情況。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間；對兩組患者進行2年隨訪，比較兩組術(shù)后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠（包括分娩、妊娠中及流產(chǎn)）與再次異位妊娠情況。

1.4統(tǒng)計方法

采取SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，所有計量資料以（±s）表示，兩組均值比較采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采取χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況

90例患者腹腔鏡手術(shù)均取得成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者術(shù)中所見妊娠部位、輸卵管破裂數(shù)、盆腔粘連及對側(cè)輸卵管情況見表1。

2.2手術(shù)指標

A組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯大于B組，經(jīng)過統(tǒng)計學處理，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組住院時間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間比較無明顯差異，經(jīng)過統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1　兩組患者術(shù)中情況比較

表2　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間比較（±s）

2.3隨訪妊娠情況

經(jīng)2年隨訪，A組宮內(nèi)妊娠率為43.14%，B組為20.51%，A組明顯高于B組，經(jīng)過統(tǒng)計學處理，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組未孕率為41.18%，B組為66.67%，A組明顯低于B組，經(jīng)過統(tǒng)計學處理，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組異位妊娠率比較則無明顯差異，經(jīng)過統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者術(shù)后再次妊娠情況比較［n（%）］

3　討論

輸卵管妊娠的產(chǎn)生和輸卵管炎癥、狹窄、粘連、功能異常、避孕失敗、輔助生殖技術(shù)等多種因素有關(guān)，而炎癥是最常見的原因。對于輸卵管妊娠手術(shù)治療是最主要的治療方法。近年來，輸卵管妊娠的早期確診率得到明顯提高，患者在流產(chǎn)或輸卵管破裂前確診明顯增多［2］，也就為腹腔鏡手術(shù)治療提供了機會。

輸卵管妊娠經(jīng)腹腔鏡治療具有獨特的優(yōu)越性，相較于開腹術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因放大作用可迅速發(fā)現(xiàn)病灶，同時對輸卵管內(nèi)殘留的微小絨毛也能及時發(fā)現(xiàn)并給予徹底清除。此外，腹腔鏡手術(shù)可同時對輸卵管傘端發(fā)生的積水閉鎖情況進行處理，術(shù)后輸卵管通暢率高，故再次妊娠宮內(nèi)妊娠率高［3］。因腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，操作精細，對系膜內(nèi)血管損傷小，可對卵巢功能起到保護作用，患者術(shù)后恢復快，可盡早下床活動，使術(shù)后粘連發(fā)生率明顯降低，故對有生育需求的輸卵管妊娠患者來說尤為重要［4］。趙富鮮等［5］對收治的90例輸卵管妊娠患者根據(jù)患者病情其意愿分別采取了腹腔鏡手術(shù)與開腹術(shù)，結(jié)果顯示，開腹術(shù)患者術(shù)中出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間等均明顯大于或長于腹腔鏡手術(shù)患者?？梢?，腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復更快。林佩瑤等［6］研究也得出，腹腔鏡手術(shù)相對于開腹術(shù)，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛率、排氣時間、住院時間及術(shù)后病率顯著下降。該研究中腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于保守治療的患者，住院時間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰歲兩組間無顯著差異，但腹腔鏡手術(shù)患者亦略優(yōu)于保守治療的患者，與趙富鮮、林佩瑤研究一致，提示腹腔鏡手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療。

而腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠又可分為兩大類，及保守治療及輸卵管切除術(shù)，對于腹腔鏡下這兩種手術(shù)方式在輸卵管妊娠中的應用臨床已有廣泛研究，研究中存在的爭議多集中于術(shù)后妊娠方面，部分學者認為保守手術(shù)可能會引起持續(xù)性異位妊娠，這也是治療失敗的根本性原因。黃愛華［7］的研究中通過回顧性分析腹腔鏡下108例輸卵管切除手術(shù)患者與81例保守性手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的終止妊娠率、術(shù)后出血以及腸道功能恢復情況比較無顯著差異，但保守手術(shù)治療組患者術(shù)后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率顯著高于輸卵管切除組，可見保守手術(shù)在保留生育功能方面效果顯著優(yōu)于輸卵管切除術(shù)組。丘峻朝等［8］研究在得出上述結(jié)論的同時，也指出腹腔鏡下保守手術(shù)治療后，再次異位妊娠率也隨之明顯提高。故指出無需再生育患者行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)更為安全。該研究中，行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠、異位妊娠等事件的發(fā)生率分別為20.51%、12.82%，顯著低于保守治療組患者，而術(shù)后未孕發(fā)生率卻明顯高于傳統(tǒng)保守治療（66.67%vs 41.18%），提示腹腔鏡手術(shù)雖然可以降低再次妊娠的風險，卻有可能導致不育，因此筆者認為對需要保留生育能力的患者應謹慎考慮行腹腔鏡手術(shù)。

總體而言，是采取保守手術(shù)治療還是輸卵管切除術(shù)主要依據(jù)患者是否有生育要求，以及患者自身條件而定，如患側(cè)輸卵管破裂狀況、對側(cè)輸卵管是否完好以及盆腔粘連程度等。而就目前情況來看，輸卵管妊娠未育患者明顯增多，故多要求行腹腔鏡保守手術(shù)治療［9］。輸卵管切除術(shù)可對該側(cè)卵巢血運形成損傷，進而使卵巢功能受到一定影響，降低卵泡儲備能力，進而影響術(shù)后妊娠［10］。國外有研究認為輸卵管切除術(shù)可在近期對卵巢儲備功能與月經(jīng)的恢復產(chǎn)生影響［11］。也有報道認為輸卵管切除術(shù)在保留生育方面效果不及開口術(shù)。故對需要保留生育能力的患者而言能選擇保守手術(shù)治療的盡量選擇保守手術(shù)。采取腹腔鏡下保守手術(shù)治療的患者術(shù)后再次妊娠率顯著高于輸卵管切除術(shù)患者，且宮內(nèi)妊娠率顯著上升，而兩組異位妊娠比較則無統(tǒng)計學差異。這主要與該研究入組標準的設置有關(guān)。腹腔鏡保守手術(shù)治療因操作起來較切除術(shù)更為麻煩，故手術(shù)時間與術(shù)中出血量有明顯上升，但兩組患者的住院時間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間比較則無統(tǒng)計學差異。

綜上所述，與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)相比，腹腔鏡下保守手術(shù)治療輸卵管妊娠可保留患者生育功能，再次妊娠率及宮內(nèi)妊娠率高，故情況允許的條件下，需要保留生育功能的患者可選擇行腹腔鏡保守手術(shù)治療。

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Comparative Study of Laparoscopic Conservative Surgery and Laparoscopic Tubal Resection in the Treatment of Tubal Pregnancy

LI Shu-yu
Department of Obstetrics and Gynecology，Shanxian County East Grand hospital，Shandong Province Heze，Shandong Province，274300 China

R713

A

1674-0742（2016）07（b）－0013-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.013

李淑玉（1980.10-），女，內(nèi)蒙古寧城人，在職研究生，主治醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌、婦科腫瘤。

（2016-04-15）