腹腔鏡婦科手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)在FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO2氣腹下不同腹內(nèi)壓下的變化

徐祝紅王良萍黃剛陳廣萍羅家寧胡慧來羅燕

腹腔鏡婦科手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)在FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO2氣腹下不同腹內(nèi)壓下的變化

徐祝紅①王良萍①黃剛①陳廣萍①羅家寧①胡慧來①羅燕①

目的：對接受腹腔鏡婦科手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)在FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO2氣腹下不同腹內(nèi)壓下的變化進(jìn)行研究分析，探討最適合腹腔鏡婦科手術(shù)的腹內(nèi)壓。方法：將收集到的120例腹腔鏡婦科手術(shù)患者分成A、B、C三組，每組各40例，分別在8、12和15 mm Hg腹內(nèi)壓下進(jìn)行CO2氣腹充氣，統(tǒng)計(jì)對比三組的手術(shù)情況、不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化以及術(shù)中產(chǎn)生的不良癥狀情況。結(jié)果：B、C兩組的手術(shù)和氣腹時(shí)間比A組短（P＜0.05）；A、B、C三組T1、T2和T3時(shí)期的HR、SVR、MAP與T0、T4和T5時(shí)期相比有顯著的上升（P＜0.05）；B、C兩組在T1、T2、T3時(shí)期的CO指標(biāo)與T0、T4和T5時(shí)期相比有明顯的下降（P＜0.05）；A組在T1、T2、T3時(shí)期和B組在T2、T3時(shí)期的CVP與各自其他時(shí)期的數(shù)據(jù)對比有明顯的上升（P＜0.05），而C組在T1時(shí)期的CVP數(shù)據(jù)與其他時(shí)期相比發(fā)生了明顯的降低（P＜0.05）；B組產(chǎn)生不良癥狀的患者比例最低，C組最高（P＜0.05）。結(jié)論：FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO2氣腹下腹內(nèi)壓12 mm Hg能夠明顯縮短患者的手術(shù)和氣腹時(shí)間，對于腹腔鏡婦科手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響最小，且術(shù)中產(chǎn)生不良癥狀的患者比例最低，是理想的CO2氣腹壓。

腹腔鏡手術(shù)； 血流動(dòng)力學(xué)； FloTrac/Vigileo系統(tǒng)； CO2氣腹

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First-author’s address：Renkang Hospital of Dongguan，Dongguan 523952，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.014

隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在臨床上逐漸得到了廣泛的應(yīng)用［1］，其操作簡單，造成的創(chuàng)傷較小，而且患者在術(shù)后能夠以較快的速度恢復(fù)，因此很受醫(yī)患人員的歡迎。腹腔鏡婦科手術(shù)所需的氣腹與其他手術(shù)相比需要改變［2］，因此了解合適的CO2氣腹腹內(nèi)壓對于減少患者的不良反應(yīng)癥狀具有非常重要的意義。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)能夠精確地測定出患者心率、平均動(dòng)脈壓等各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［3］，因此本次研究使用該系統(tǒng)對不同CO2氣腹壓下患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測定和對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集于2014年6月-2015年5月到本院接受腹腔鏡婦科手術(shù)的120例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：有較好的手術(shù)耐受力；沒有合并其他嚴(yán)重的器官和系統(tǒng)疾?。粚Ρ敬问中g(shù)中使用的麻醉藥物沒有過敏史；同意參與本次研究。將收集到的患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組各40例。三組患者的年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　各組患者的一般資料比較

1.2方法 手術(shù)開始前4 h內(nèi)，禁止患者進(jìn)食。研究開始后，患者進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，給予其面罩吸氧，并連接Philips MP40對所有患者的血壓（BP）、心電圖、血氧飽和度（SpO2）進(jìn)行監(jiān)測。將患者的靜脈輸液通路開放，并實(shí)施局部麻醉，隨后進(jìn)行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并將其分別與三代FloTrac傳感器、Vigileo檢測儀連接，使這兩種儀器分別監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）和外周血管阻力（SVR）、心輸出量（CO）。按照順序?qū)⑦溥_(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚和羅庫溴銨等麻醉藥物向患者進(jìn)行靜脈注射，其使用劑量分別為0.08 mg/kg、0.3μg/kg、2.0 mg/kg和0.6 mg/kg。觀察患者的面部肌肉變化，待其松弛之后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并進(jìn)行IPPV機(jī)械通氣，在這過程中丙泊酚的血漿靶濃度為3.5μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度為5.0 ng/mL，舒芬太尼總量為0.4μg/kg，進(jìn)行維持麻醉，并在監(jiān)測過程中根據(jù)患者的心率和平均動(dòng)脈壓的變化來調(diào)節(jié)以上麻醉藥物的用藥劑量，以便使患者的心率小于100次/min，平均動(dòng)脈壓變化幅度小于原有數(shù)據(jù)的30%。手術(shù)過程中，A、B、C三組患者分別在8、12和15 mm Hg腹內(nèi)壓下進(jìn)行CO2氣腹充氣，在氣腹后5 min調(diào)整體位后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 對所有患者在手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并觀察和記錄麻醉后5 min （T0）、氣腹后1 min（T1）、氣腹后5 min改變體位時(shí)（T2）、氣腹后15 min（T3）、氣腹結(jié)束恢復(fù)體位后1 min（T4）、氣腹結(jié)束恢復(fù)體位后5 min（T5）時(shí)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、外周血管阻力（SVR）以及心輸出量（CO）等指標(biāo)，并進(jìn)行各組之間的對比分析。醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)中要注意患者的臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，手術(shù)醫(yī)生立即采取急救措施，護(hù)士在協(xié)助醫(yī)生手術(shù)的同時(shí)負(fù)責(zé)記錄每例患者在手術(shù)過程中產(chǎn)生的不良癥狀，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。記錄各組患者在手術(shù)過程中的氣腹時(shí)間和總的手術(shù)時(shí)間，并于手術(shù)結(jié)束之后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者的手術(shù)情況比較 B、C兩組的氣腹和手術(shù)時(shí)間都較A組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　三組患者的手術(shù)情況比較（±s） min

表2　三組患者的手術(shù)情況比較（±s） min

*與A組比較，P＜0.05

組別氣腹時(shí)間手術(shù)時(shí)間A組（n=40）45.92±3.2653.61±3.95 B組（n=40）35.87±3.52*44.29±3.68*C組（n=40）36.73±3.95*44.15±3.42*

2.2三組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較 A、 B、C三組T1、T2和T3時(shí)期的HR、SVR、MAP與T0、T4和T5時(shí)期相比有顯著的上升（P＜0.05），各組的HR、SVR、MAP隨著時(shí)間的延長而表現(xiàn)出先升高后降低的現(xiàn)象；而B、C兩組的CO指標(biāo)在T1、T2和T3時(shí)期與其他時(shí)期的數(shù)據(jù)相比有明顯的降低（P＜0.05），而且隨著時(shí)間的延長而表現(xiàn)出先降低后升高的現(xiàn)象；A組在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)期和B組在T2、T3兩個(gè)時(shí)期的CVP指標(biāo)與各自其他時(shí)期數(shù)據(jù)對比有明顯上升（P＜0.05），而C組在T1時(shí)期的CVP指標(biāo)與其在其他時(shí)期的數(shù)據(jù)相比則發(fā)生了明顯的降低（P＜0.05）；各組其他時(shí)期的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3三組患者產(chǎn)生的不良癥狀情況比較 手術(shù)過程中，一共發(fā)生了6種不良癥狀，且都出現(xiàn)在C組，A組出現(xiàn)3種，B組出現(xiàn)2種。另外，C組產(chǎn)生不良癥狀的患者所占比例與A、B兩組相比有明顯的升高（P＜0.05），而B組產(chǎn)生不良癥狀的患者比A組低（P＜0.05），見表4。

表3　三組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3　三組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

*與T0比較，P＜0.05；△與A組比較，P＜0.05；#與B組比較，P＜0.05

組別時(shí)間HR（次/min）SVR（dyn·s·cm-5）MAP（mm Hg）CO（L/min）CVP（cm H2O）A組（n=40）T073.56±11.38 927.18±136.59 74.26±15.935.69±1.305.86±1.33 T194.96±17.68*1439.58±268.19*84.95±15.42*5.51±1.397.92±2.07*T299.04±18.94*1658.24±285.43*85.94±13.96*5.49±1.319.64±2.07*T394.75±23.49*1385.91±196.54*87.59±15.64*5.41±1.349.41±3.01*T476.38±12.97 986.47±156.82 74.89±11.265.51±1.326.05±1.82 T573.29±10.57 943.68±134.16 73.92±11.715.63±1.385.83±1.36 B組（n=40）T072.36±10.49 968.17±156.91 76.52±14.695.62±1.065.81±1.32 T197.64±18.57*1584.69±284.38*89.04±16.43*4.96±0.92*△5.38±1.42 T298.35±19.47*1759.18±307.61*89.07±14.83*4.83±1.02*△9.83±3.04*T396.07±17.96*1432.81±184.26*90.07±14.59*4.83±1.09*△9.78±3.28*T475.14±14.53 1005.29±164.32 75.93±13.945.62±1.335.43±1.56 T574.36±13.57 1034.69±126.84 73.08±11.565.69±1.325.92±1.73 C組（n=40）T073.05±11.09 943.75±162.46 73.15±17.535.68±1.095.85±1.27 T1112.36±23.36*△#1983.67±306.45*△#118.83±21.07*△#3.76±0.57*△#4.31±1.29*T2115.73±25.49*△#2318.74±324.85*△#116.75±21.49*△#3.74±0.71*△#5.69±1.58 T3108.93±18.63*△#1846.59±284.65*△#121.15±24.08*△#3.87±0.73*△#6.17±1.93 T4108.56±19.131108.64±176.43 80.16±13.595.39±1.345.86±1.67 T577.48±12.061069.83±129.64 75.48±12.695.67±1.336.04±1.79

表4　三組患者在手術(shù)過程中產(chǎn)生的不良癥狀比較

3　討論

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)能夠?qū)颊叩母黜?xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確的監(jiān)測［4-5］，目前已經(jīng)受到了大部分學(xué)者的肯定。近年來，腹腔鏡手術(shù)也逐漸在婦科中展開應(yīng)用［6-7］，但是有研究指出其在婦科手術(shù)中使用時(shí)的CO2氣腹壓需要作出改變［8］，不合適的腹內(nèi)壓會(huì)引發(fā)多種不良癥狀的產(chǎn)生。

本次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)B、C兩組的手術(shù)和氣腹時(shí)間比A組要短得多，而A、B兩組產(chǎn)生不良癥狀的患者比例比C組要低，由此可以發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)壓15 mm Hg的安全性較差，而接受腹內(nèi)壓8 mm Hg的患者所經(jīng)歷的時(shí)間比較長，承受的手術(shù)痛苦較大，均不適用于腹腔鏡婦科手術(shù)，可以推測腹內(nèi)壓12 mm Hg對患者產(chǎn)生的效果最為理想。而在對患者手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響的研究中，三組的HR、SVR、MAP均隨著時(shí)間的延長表現(xiàn)出先上升后下降的趨勢，且上升幅度比較明顯，且C組的上升幅度最大，可見腹內(nèi)壓15 mm Hg對患者手術(shù)中的HR、SVR、MAP三項(xiàng)指標(biāo)改變較大，又一次證明了C組患者的腹內(nèi)壓并不適合用于腹腔鏡婦科手術(shù)。有關(guān)研究顯示，CVP指標(biāo)與腹內(nèi)壓之間的關(guān)系并不十分緊密，腹內(nèi)壓僅決定了患者的靜脈回流狀況［9-13］；但是不久后就有學(xué)者指出，在腹腔鏡婦科手術(shù)中，腹內(nèi)壓的變化使患者的靜脈回流量增加，間接導(dǎo)致了CVP指標(biāo)的升高，可以推測CVP隨著腹內(nèi)壓的變化而變化［14-17］，但是目前并沒有得到證實(shí)。A、B兩組的比較中可以發(fā)現(xiàn)：A組患者的CVP在T1、T2和T3不同時(shí)間的數(shù)據(jù)與其他時(shí)間相比都發(fā)生了上升趨勢，且其變化在三組中最明顯?？梢夾組患者的腹內(nèi)壓也并不適合腹腔鏡婦科手術(shù)。有關(guān)研究顯示，腹內(nèi)壓越低，CO指標(biāo)就會(huì)表現(xiàn)出升高的趨勢；腹內(nèi)壓升高，CO指標(biāo)則表現(xiàn)出降低的趨勢［18-19］。CO指標(biāo)直接反映了循環(huán)系統(tǒng)的效率［20］，表3中可以看出B、C兩組的CO指標(biāo)均有所下降，但是C組的下降幅度更大，而B組的下降幅度則處于臨床許可的范圍之中，再次證明了C組患者的腹內(nèi)壓并不適合腹腔鏡婦科手術(shù)。

綜上所述，腹內(nèi)壓為12 mm Hg對于腹腔鏡婦科手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響最小，而且其產(chǎn)生的不良癥狀也較少，作用效果最明顯。

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Laparoscopic Gynecological Surgery in Patients with Hemodynamic in the Flotrac/Vigileo System Monitor the Change of Internal Pressure under Different CO2Pneumoperitoneum

XU Zhu-hong，WANG Liang-ping，HUANG Gang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：055-058

Objective：To explore the most suitable of laparoscopic surgery for gynecological intraabdominal pressure on hemodynamics of patients undergoing gynecological laparoscopic surgery in FloTrac/Vigileo system monitoring CO2pneumoperitoneum under different intra-abdominal pressure change to carry on the research analysis.Method：The collected 120 patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were divided into three groups，A， B，and C group，40 cases in each group.They were respectively given 8，12 and 15 mm Hg intraabdominal pressure of CO2pneumoperitoneum inflatable.The operation，in different time points the hemodynamic changes and operation of adverse symptoms of three groups were compared.Result：The time of surgery and pneumoperitoneum in B and C group were shorter than the A group（P＜0.05）.The HR， SVR and MAP of three groups in T1， T2and T3period were more increased than T0， T4and T5（P＜0.05）.The CO of B and C group in T1，T2and T3period significantly decreased compared with other period（P＜0.05）.The CVP of A group in T1， T2and T3period and B group in T2and T3period compared with each other period，the data obviously increased（P＜0.05），hepatic arterial perfusion chemoembolization combined with 3DCRT［J］.Journal of Medical Research，2016，45（1）：150-154.

Laparoscopic surgery； Hemodynamics； FloTrac/Vigileo system； CO2pneumoperitoneum

①廣東省東莞仁康醫(yī)院 廣東 東莞 523952

徐祝紅

（2016-04-05） （本文編輯：李穎）

（2015-12-31） （本文編輯：周亞杰）