種植體-天然牙聯(lián)合固定修復(fù)后牙區(qū)的臨床評(píng)價(jià)*

黃穎荷李杏蕊董明新嚴(yán)俊林瑤

種植體-天然牙聯(lián)合固定修復(fù)后牙區(qū)的臨床評(píng)價(jià)*

黃穎荷①李杏蕊①董明新①?lài)?yán)?、倭脂帰?/p>

目的：評(píng)價(jià)種植體-天然牙聯(lián)合固定修復(fù)后牙區(qū)牙齒缺失的臨床效果。方法：21例患者植入straummer種植體27枚，采用種植體-天然牙聯(lián)合支持的金屬烤瓷固定義齒修復(fù)缺失牙，并進(jìn)行臨床隨訪觀察6～48個(gè)月。根據(jù)患者的自覺(jué)癥狀、天然牙及種植體的臨床動(dòng)度、種植體的存留率、義齒修復(fù)后種植體周?chē)啦酃歉叨鹊腦線片變化等進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：患者的自覺(jué)癥狀良好，所有固定冠橋修復(fù)體均無(wú)松動(dòng)、脫落，27枚種植體正常行使咀嚼功能，種植體的存留率為100%，天然牙和種植體周均未見(jiàn)異常X線透影區(qū)。結(jié)論：種植體-天然牙聯(lián)合支持固定義齒修復(fù)后牙區(qū)48個(gè)月內(nèi)的療效滿意，長(zhǎng)期臨床效果有待于進(jìn)一步觀察。

種植體； 天然牙； 聯(lián)合支持； 固定橋； 后牙區(qū)

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First-author’s address：Taishan Pepole’s Hospital，Taishan 529200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.002

相關(guān)研究表明，種植體與牙周健康的天然牙聯(lián)合固定修復(fù)牙列缺損，可以避開(kāi)牙槽嵴高度不足的區(qū)域，還可以避免下齒槽神經(jīng)移位術(shù)、上頜竇內(nèi)外提升術(shù)及植骨術(shù)等附加手術(shù)，是一種操作相對(duì)簡(jiǎn)化、治療費(fèi)用相對(duì)降低的種植固定修復(fù)方案，可作為因患者經(jīng)濟(jì)原因或骨組織問(wèn)題無(wú)法行單純種植體支持義齒修復(fù)的一個(gè)很好選擇［1-4］。本文通過(guò)對(duì)種植體-天然牙聯(lián)合固定修復(fù)后牙區(qū)的患者進(jìn)行為期6～48個(gè)月的臨床追蹤研究，探討聯(lián)合修復(fù)設(shè)計(jì)的臨床效果，以期為優(yōu)化后牙區(qū)種植修復(fù)提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月-2015年12月后牙缺失接受種植體與天然牙聯(lián)合固定冠橋修復(fù)的患者21例，共計(jì)27枚種植體。男9例，女12例，年齡28～73歲。全身狀況良好，依從性好，無(wú)種植手術(shù)禁忌證。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙槽骨吸收較多，下牙槽神經(jīng)管位置相對(duì)偏高，或上頜竇底位置偏低，或因經(jīng)濟(jì)原因要求減少種植體植入。

1.2材料 所有病例均采用straumann（ITI）種植系統(tǒng)手術(shù)及修復(fù)工具（瑞士），螺紋柱狀straumann種植體（瑞士），天博齒固骨粉（北京意華健科貿(mào)易有限責(zé)任公司），海奧口腔修復(fù)膜（煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司），碧藍(lán)麻（4%阿替卡因腎上腺素注射液）制劑，修復(fù)體材料使用金鉑合金烤瓷熔附全冠。

1.3方法

1.3.1 術(shù)前 常規(guī)進(jìn)行牙體、牙周、黏膜及牙槽嵴等口腔檢查，拍攝全景曲面斷層片及計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），評(píng)估缺牙區(qū)的骨質(zhì)情況，選擇最佳植入位點(diǎn)及合適的種植體。

1.3.2 植入位點(diǎn) 口腔術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，局部碧蘭麻（4%鹽酸阿替卡因，含1∶100 000腎上腺素）浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)牙齦厚度及牙槽嵴骨質(zhì)情況采用翻瓣或不翻瓣手術(shù)，按照植入位點(diǎn)用小球鉆定點(diǎn)，按先鋒鉆、擴(kuò)孔鉆逐級(jí)預(yù)備種植窩，植入相應(yīng)長(zhǎng)度和直徑的straumann種植體，并視種植體周?chē)啦酃侨睋p情況植入或不植入天博齒固骨粉及海奧口腔修復(fù)膜，黏骨膜瓣復(fù)位后無(wú)張力嚴(yán)密縫合傷口，術(shù)后進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)囑及給予抗生素預(yù)防感染。

1.3.3 種植體 在不受力狀態(tài)下愈合1～6個(gè)月，檢查種植體穩(wěn)定性及骨整合情況。要求種植體無(wú)松動(dòng)，植體周軟組織健康，X線片檢查確認(rèn)骨結(jié)合良好。要求天然牙牙周健康，無(wú)牙髓炎或尖周炎癥狀。常規(guī)天然牙牙體預(yù)備，種植體連接基臺(tái)并根據(jù)就位道進(jìn)行磨改，設(shè)計(jì)種植體與天然牙聯(lián)合支持的金鉑合金烤瓷熔附冠橋修復(fù)體，采用粘接固位方式。

1.3.4 定期復(fù)診 完成修復(fù)后3、6、12、24、48個(gè)月定期復(fù)診，檢查項(xiàng)目為臨床觀察與X線片檢查兩部分。檢查患者的自覺(jué)癥狀、累積存留率、天然牙和種植體的臨床動(dòng)度及基牙周牙槽骨高度的X線片變化，具體如下：（1）患者的自覺(jué)癥狀：種植體與天然基牙有無(wú)松動(dòng)、基牙牙周健康狀況、固定冠橋有無(wú)松動(dòng)脫位、舒適度及咀嚼功能是否改善。（2）天然牙及種植體周?chē)啦酃歉叨鹊腦線片變化：X線片檢查主要觀察種植體及天然基牙周?chē)堑奈粘潭燃疤烊谎赖难乐荛g隙變化：實(shí)際骨吸收的距離=（種植體實(shí)際長(zhǎng)度/種植體投影長(zhǎng)度）×骨吸收測(cè)量的距離。骨高度降低用正值表示，骨高度增加用負(fù)值表示。每張X線片由同一位醫(yī)師測(cè)量3次，取均值［5］。（3）累積存留率：應(yīng)用壽命表。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Albrektsson和Zarb制訂的標(biāo)準(zhǔn)：（1）種植體穩(wěn)定；（2）種植體周?chē)鸁o(wú)X線透射區(qū)；（3）術(shù)后1年內(nèi)骨吸收小于0.2 mm，1年以后平均每年骨吸收小于0.2 mm；（4）種植后無(wú)持續(xù)性或不可逆的癥狀及體征，如無(wú)疼痛、感染、神經(jīng)損傷、感覺(jué)異常及下頜神經(jīng)管損傷等［6］。

2　結(jié)果

2.1臨床評(píng)價(jià) 本研究病例21例，共植入種植體27枚，橋體一般為1個(gè)單位或聯(lián)冠修復(fù)。隨訪時(shí)間為6～48個(gè)月，隨訪觀察最長(zhǎng)48個(gè)月，最短6個(gè)月。冠橋穩(wěn)固，種植體及天然牙無(wú)明顯松動(dòng)及脫落，所有患者無(wú)明顯不適主訴，修復(fù)體使用時(shí)感覺(jué)良好，均反映咀嚼功能改善。

2.2基牙的臨床動(dòng)度及X線片表現(xiàn) 隨訪期間采用臨床檢查的方法進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示：種植體與天然牙在正常的動(dòng)度范圍內(nèi)，動(dòng)度均小于1 mm。X片測(cè)量結(jié)果顯示：27枚負(fù)重的種植體周均未見(jiàn)X線透影區(qū)；4例患者的冠橋邊緣牙齦出現(xiàn)輕度紅腫，口腔衛(wèi)生欠佳，經(jīng)衛(wèi)生宣教后，癥狀明顯改善；7枚天然基牙的牙周膜間隙輕度增寬，未見(jiàn)病理性增大，天然基牙未見(jiàn)異常尖周顯影；牙槽骨在種植體及天然牙周?chē)墓撬浇档蜑?.5～1.0 mm。

2.3累積存留率 應(yīng)用壽命表法，本研究中種植體4年累積存留率為100%，無(wú)種植體脫落，見(jiàn)表1。

表1　種植體橋基牙4年累積存留率

2.4典型病例 （1）例1患者女，48歲，因左側(cè)下后牙缺失及殘根存留，要求種植固定修復(fù)。檢查：6/7缺失，5殘根，根端平齦，無(wú)明顯松動(dòng)，已行根管充填術(shù)，患者要求保留5殘根?；颊呷斫】禒顩r良好，無(wú)種植手術(shù)禁忌證，對(duì)頜為烤瓷連冠及天然牙，無(wú)松動(dòng)。6/7缺失牙區(qū)牙槽嵴寬6.5 mm，距離下牙槽神經(jīng)管約11 mm，Ⅰ～Ⅱ類(lèi)骨質(zhì)。治療：6/7區(qū)植入2枚straumann種植體，6植入4.1 mm× 6 mm種植體，7植入4.1 mm×8 mm種植體。術(shù)后3個(gè)月，6/7種植體連接角度基臺(tái)，5殘根置根管固位釘，樹(shù)脂核成型，采用天然牙與種植體聯(lián)合固定修復(fù)左下5/6/7，共3個(gè)單位固定橋。術(shù)后3、9、12個(gè)月隨訪，修復(fù)體無(wú)松動(dòng)，基牙周牙齦無(wú)明顯紅腫，咀嚼功能良好，患者滿意，5/6/7連冠的修復(fù)效果，見(jiàn)圖1。（2）例2患者女，38歲，因左側(cè)下后牙缺失要求種植固定修復(fù)。檢查：6/7缺失，8近中輕度前傾?；颊呷斫】禒顩r良好，無(wú)種植手術(shù)禁忌證，對(duì)頜為天然牙，牙周健康，患者出于經(jīng)濟(jì)因素的考慮，不接受6/7 2枚種植體的植入。6/7缺失牙區(qū)牙槽嵴寬7 mm，距離下牙槽神經(jīng)管約13 mm，Ⅰ～Ⅱ類(lèi)骨質(zhì)。治療：7區(qū)植入1顆SLActive標(biāo)準(zhǔn)種植體4.1 mm×10 mm。術(shù)后1個(gè)月，7種植體連接角度基臺(tái)，對(duì)5進(jìn)行牙體預(yù)備，并進(jìn)行就位道調(diào)整，采用天然牙與種植體聯(lián)合固定修復(fù)5/6/7，共3個(gè)單位固定橋粘結(jié)固位。術(shù)后3、9、12、24、36個(gè)月隨訪，修復(fù)體無(wú)松動(dòng)，基牙周牙齦無(wú)明顯紅腫?；颊邔?duì)5/6/7固定橋的舒適度及咀嚼功能非常滿意，見(jiàn)圖2。

圖1 例1患者典型圖

圖2 例2患者典型圖

3　討論

3.1聯(lián)合修復(fù)的爭(zhēng)議 天然牙與牙槽骨之間有牙周膜的存在，而種植體與牙槽骨之間沒(méi)有類(lèi)似于牙周膜樣的結(jié)構(gòu)而是直接結(jié)合，導(dǎo)致在受咀嚼咬合力時(shí)天然牙具有一定的生理動(dòng)度，而種植體沒(méi)有類(lèi)似的生理動(dòng)度，天然牙和種植體聯(lián)合固定修復(fù)時(shí)涉及種植體穩(wěn)定性問(wèn)題?；诖?，種植體與天然牙聯(lián)合支持修復(fù)牙齒缺失一直以來(lái)頗受爭(zhēng)議，很多文獻(xiàn)［6-9］報(bào)道了它的臨床并發(fā)癥和不足之處，同時(shí)也有很多研究證實(shí)其具有很好的臨床效果和可行性。Beuer等［10］對(duì)44例患者進(jìn)行天然牙—種植體聯(lián)合支持氧化鋯固定橋與單純天然牙支持氧化鋯固定橋進(jìn)行比較，隨訪6、12、24、36個(gè)月，結(jié)果顯示：這兩種固定橋在存留率、牙槽骨喪失、生物學(xué)并發(fā)癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。謝煌庭等［11］為135例患者植入CDIC種植體366枚，制作聯(lián)合支持固定橋145件，完成種植體與天然牙聯(lián)合支持固定修復(fù)，并進(jìn)行臨床隨訪觀察5～12年；結(jié)果顯示：共有8枚種植體脫落，5例聯(lián)合支持固定橋在完成修復(fù)后因天然基牙牙根折斷拆除，其余聯(lián)合支持固定橋使用良好；結(jié)論認(rèn)為種植體與天然牙聯(lián)合固定義齒在臨床上是一種相對(duì)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用有效的修復(fù)方式。李月玲等［12］采取隨機(jī)化分組方法，對(duì)種植體-天然牙聯(lián)合固定修復(fù)及單純種植體固定修復(fù)各10例患者進(jìn)行研究，探討種植體與天然牙聯(lián)合支持進(jìn)行固定修復(fù)的臨床療效，隨訪比較使用3年后，種植體周?chē)墙M織水平吸收的變化、軟組織改變、種植體存活率及患者的滿意度；結(jié)果顯示：兩組種植體周?chē)浗M織和患者的滿意度測(cè)評(píng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)論認(rèn)為在選擇較好的天然牙做基牙與種植體聯(lián)合修復(fù)時(shí)，對(duì)無(wú)任何生理動(dòng)度的種植體而言，短期內(nèi)成功修復(fù)是可行的。聯(lián)合修復(fù)是采用硬性或非硬性連接方式也存有異議，有關(guān)學(xué)者認(rèn)為由于天然牙與種植體生理動(dòng)度的不一致，種植體所吸收能量部分傳導(dǎo)到天然牙產(chǎn)生應(yīng)力，并導(dǎo)致天然牙的壓低。建議利用栓道式附著體或套筒冠設(shè)計(jì)進(jìn)行非硬性連接，可以協(xié)調(diào)種植體與天然牙之間生物動(dòng)度的差異，減少天然牙負(fù)荷過(guò)大，基牙下沉等問(wèn)題。但也有學(xué)者對(duì)其有效性提出質(zhì)疑，Davis等［13］對(duì)21篇種植體和天然牙聯(lián)合修復(fù)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，認(rèn)為采用硬性連接會(huì)引起天然牙下沉等并發(fā)癥，但聯(lián)合修復(fù)仍能取得類(lèi)似傳統(tǒng)固定修復(fù)或單純種植體支持固定修復(fù)的療效，其生物力學(xué)的影響因素有待進(jìn)一步研究。而Chee等［14］認(rèn)為雖然聯(lián)合修復(fù)中天然牙與種植體在生物力學(xué)上有著明顯的差別，但硬性連接更能減少天然牙下沉、負(fù)荷過(guò)載及種植體周牙槽骨吸收等并發(fā)癥。Koosha等［15］運(yùn)用三維有限元分析法，研究聯(lián)合修復(fù)冠橋的種植體及天然牙基牙在負(fù)重下的應(yīng)力分布，結(jié)果顯示兩種基牙的最大應(yīng)力值是位于種植體周，而天然牙的位移比種植體的位移大，但硬性連接及非硬性連接之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2聯(lián)合修復(fù)的應(yīng)用 許多研究證實(shí)硬性連接聯(lián)合修復(fù)在特定的病例中能獲得較好的臨床療效，尤其適用于后牙區(qū)。后牙區(qū)常因牙齒缺失時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致牙槽骨過(guò)度吸收，引發(fā)骨量不足、下牙槽神經(jīng)管位置相對(duì)偏高、或上頜竇底位置相對(duì)偏低等局部解剖結(jié)構(gòu)異常，限制了常規(guī)種植手術(shù)及單純的種植體支持的修復(fù)方案實(shí)施［16-17］。在這類(lèi)骨質(zhì)情況下，采用種植體與天然牙聯(lián)合固定修復(fù)可以避免牙周植骨術(shù)、上頜竇的內(nèi)、外提升等復(fù)雜手術(shù)，減少病患的痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3聯(lián)合修復(fù)的優(yōu)化 聯(lián)合修復(fù)的臨床療效得到證實(shí)，但如何優(yōu)化設(shè)計(jì)，提高遠(yuǎn)期修復(fù)效果就值得進(jìn)一步探討。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)的選擇是一個(gè)設(shè)計(jì)方案的重要影響因素，張楊等［18］利用有限元方法探索下頜后牙區(qū)天然牙—種植體聯(lián)合修復(fù)體在不同骨質(zhì)內(nèi)的應(yīng)力分布情況，分別對(duì)骨質(zhì)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)頜骨類(lèi)型中的天然牙—種植體聯(lián)合修復(fù)體施加動(dòng)態(tài)載荷，并對(duì)各界面所承受的Von Mises應(yīng)力進(jìn)行分析，以評(píng)定出適宜行聯(lián)合修復(fù)所需的骨質(zhì)類(lèi)型。結(jié)果顯示骨質(zhì)的類(lèi)型對(duì)修復(fù)體周?chē)堑膽?yīng)力分布有重要的影響，Ⅰ、Ⅱ類(lèi)骨較Ⅲ、Ⅳ類(lèi)骨更適合行種植體-天然牙聯(lián)合修復(fù)。衛(wèi)劍穎等［19］通過(guò)建立天然牙-種植體聯(lián)合支持固定橋的三維有限元模型，探討不同種植體長(zhǎng)度對(duì)天然牙—種植體聯(lián)合支持固定橋的修復(fù)體上部結(jié)構(gòu)、天然牙等應(yīng)力分布的影響，對(duì)模型施加200 N垂直向集中的力和200 N頰舌向集中的力，運(yùn)用CT掃描、三維有限元分析方法等手段，對(duì)比觀察不同長(zhǎng)度的種植體對(duì)天然牙及其修復(fù)體上部結(jié)構(gòu)應(yīng)力分布的影響，結(jié)果顯示：在垂直向和頰舌向加載時(shí)，種植體受力隨著種植體長(zhǎng)度的增加而呈下降趨勢(shì)；基臺(tái)在頰舌向的應(yīng)力最大值是垂直向的4～6倍；臨床上應(yīng)選用足夠長(zhǎng)的種植體，同時(shí)還應(yīng)提高基臺(tái)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度以及減少側(cè)向力。

本研究21例患者采用硬性連接固定冠橋修復(fù)，橋體一般為1個(gè)單位或聯(lián)冠修復(fù)，隨訪6～48個(gè)月。種植體及天然牙無(wú)明顯松動(dòng)及脫落，所有患者無(wú)明顯不適主訴，修復(fù)體使用時(shí)感覺(jué)良好，均反映咀嚼功能改善。4例患者的冠橋邊緣牙齦出現(xiàn)輕度紅腫，口腔衛(wèi)生欠佳；7枚天然基牙的牙周膜間隙輕度增寬，未見(jiàn)病理性增大，天然基牙未見(jiàn)異常尖周顯影；牙槽骨在種植體及天然牙周?chē)墓撬浇档蜑?.5～1.0 mm，成功率為100%。根據(jù)本研究的病例及文獻(xiàn)［20-22］的報(bào)道，筆者認(rèn)為，影響聯(lián)合固定冠橋的成功因素很多，適應(yīng)證的選擇及修復(fù)設(shè)計(jì)的合理性至關(guān)重要，包括：（1）選擇牙周健康的天然牙，或根據(jù)牙周膜面積來(lái)進(jìn)行評(píng)估天然牙的負(fù)重潛力，如果基牙存在輕度牙周病變則需進(jìn)行常規(guī)牙周治療，如果存在牙髓病變或中度牙周病應(yīng)進(jìn)行完善的根管治療，必要時(shí)需行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)，以增加基牙的穩(wěn)定性；（2）盡量選擇Ⅰ、Ⅱ類(lèi)骨質(zhì)進(jìn)行種植體的植入；（3）天然基牙與種植體基臺(tái)的就位道要平衡一致，需要細(xì)心地調(diào)改；（4）因?yàn)椴捎糜残赃B接，連接體部分要粗大或一體化鑄造，以防修復(fù)體折裂；（5）采用粘結(jié)式固位；（6）盡量縮短橋體的長(zhǎng)度或跨度，使用短橋設(shè)計(jì)，如跨度較大時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮植入較多種植體以增加基牙的數(shù)量，盡量避免懸臂梁的設(shè)計(jì)；（7）上部修復(fù)結(jié)構(gòu)要避免過(guò)早接觸，分散咬力，減少側(cè)向力，以利提高聯(lián)合固定橋的遠(yuǎn)期成功率；（8）利用隨訪的交流機(jī)會(huì)，進(jìn)行有效的口腔衛(wèi)生宣教。

綜上所述，在恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證和合理的修復(fù)設(shè)計(jì)下，聯(lián)合修復(fù)的臨床效果是可以接受的，而且這種修復(fù)方式避免了骨增量術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，成本也比單純種植體固定橋低。因此，筆者認(rèn)為種植體-天然牙聯(lián)合修復(fù)可以作為后牙區(qū)牙齒缺失且局部骨量不足患者的一種可行替代療法，但不建議作為首選的修復(fù)方案。本研究?jī)H限于一種straumann（ITI）種植系統(tǒng)，樣本量少及追蹤時(shí)間短，其相關(guān)臨床問(wèn)題及遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

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Clinical Study of Combined Implant-tooth-supported Fixed Dental Prosthesis in Posterior Region

HUANG Ying-he，LI Xing-rui，DONG Ming-xin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：006-010

Objective：To evaluate the clinical effects of implant-tooth supported fixed dental prosthesis in posterior region.Method：27 straummer implants were placed in the mandibles of 21 patients.After healing periods，implant-tooth supported fixed dental prosthesis were finished.Patients’ self-feeling，implant-tooth’s clinical mobility andray were measured during 6-48 months follow-up.Result：Subjective symptoms of the patients

Implant； Tooth； Combined supported； Fixed dental prosthesis； Posterior region

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B080701086）；江門(mén)市科技局計(jì)劃項(xiàng)目（江科［2014］78號(hào)-7）；臺(tái)山市科技局計(jì)劃項(xiàng)目（臺(tái)財(cái)工［2015］22號(hào)）
①?gòu)V東省臺(tái)山市人民醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)山醫(yī)院
廣東 臺(tái)山 529200

黃穎荷

（2016-04-14） （本文編輯：李穎）

（2016-06-21） （本文編輯：周亞杰）