新斯的明足三里注射在AECOPD機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用中的效果評(píng)價(jià)

陳娟紅　劉景全　許金燕浙江省人民醫(yī)院ICU，浙江杭州　310014

新斯的明足三里注射在AECOPD機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用中的效果評(píng)價(jià)

陳娟紅劉景全許金燕
浙江省人民醫(yī)院ICU，浙江杭州310014

目的探討新斯的明足三里注射聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者救治的效果。方法將48例AECOPD機(jī)械通氣患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為EEN組和EEN+新斯的明組，每組24例。兩組均予以等熱量、等氮量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持，EEN+新斯的明組同時(shí)行雙側(cè)足三里穴注射新斯的明。分別于EN支持前及EN支持開始后第7、14天檢測(cè)血清前白蛋白（PALB）、血紅蛋白（Hb）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）、氮平衡（NB）；記錄EN使用期間達(dá)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）時(shí)間、血?dú)庵笜?biāo)、脫機(jī)成功率、EN相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和相關(guān)預(yù)后指標(biāo)。 結(jié)果EN治療后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較治療前改善，且EEN+新斯的明組7 d時(shí)PALB、NB以及14 d時(shí)PALB、TSF、NB改善均明顯優(yōu)于EEN組（P＜0.05）；EEN+新斯的明組較單純EEN組脫機(jī)成功率有所提高（62.50% vs 41.67%，P＜0.05），EN耐受性顯著增強(qiáng)［（5.8±0.7）d vs（7.7±1.3）d，P＜0.05］，且EN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；EEN+新斯的明組較單純EEN患者機(jī)械通氣時(shí)間縮短（P＜0.05）。結(jié)論 EEN支持聯(lián)合新斯的明足三里注射能改善AECOPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)EN耐受、降低EN相關(guān)并發(fā)癥、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及提高脫機(jī)成功率。

慢性阻塞性肺病急性加重；機(jī)械通氣；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；新斯的明；足三里

［Abstract］Objective To investigate the effectiveness of combination of tsusanli injection of neostigmine and early enteral nutrition（EEN）in the patients with AECOPD mechanical ventilation.Methods 48 patients with AECOPD mechanical ventilation were divided into EEN group and EEN+neostigmine group according to the random number table with 24 cases in each group.Patients from both groups were given isocaloric and isonitrogenous enteral nutrition（EN）support while patients of EEN+neostigmine group were concurrently given bilateral tsusanli injection of neostigmine.The levels of serum PALB，Hb，TSF，MAMC and NB before the EN support and at the 7th and 14th days after the EN support were examined；the time of reaching TEN，blood gas，successive rate of weaning from mechanical ventilation，incidence rate of EEN related complications and the related prognostic indexes were recorded.Results The nutritional indexes after EN treatment were all improved than those before the treatment and the improvement of PALB，NB at 7 d and PALB，TSF，NB at 14 d of EEN+neostigmine group were significantly obvious than the simple EEN group（P＜0.05）；the successive rate of weaning of mechanical ventilation of EEN+neostigmine group was higher than the EEN group（62.50% vs 41.67%，P＜0.05），the EN tolerance was strengthened significantly［（5.8±0.7）d vs（7.7±1.3）d，P＜0.05］，and the incidence rate of EEN related complications was obviously decreased；the endurance of mechanical ventilation of patients from EEN+neostigmine group was shortened compared to the patients from the simple EEN group（P＜0.05）.Conclusion Combination of EEN support and tsusanli injection of neostigmine can improve nutritional statues of patients with AECOPD traumatic mechanical ventilation，strengthen EN tolerance，decrease the incidence rate of EEN related complications，shorten the endurance of mechanical ventilation and increase the successive rate of weaning of mechanical ventilation.

［Key words］Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Mechanical ventilation；Early enteral nutrition；Neostigmine；Tsusanli

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）機(jī)械通氣患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutritiona，EN）支持治療可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間及改善臨床預(yù)后［1，2］。由于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者胃腸道應(yīng)激強(qiáng)烈，使得早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutritiona，EEN）運(yùn)用過(guò)程中易出現(xiàn)EN不耐受及各種并發(fā)癥等［3，4］。因此，如何改善AECOPD患者EN的耐受性、安全性和有效性，已成為提高危重患者有效搶救的重要措施之一。相關(guān)研究表明，新斯的明能增強(qiáng)胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解等作用［5，6］，但新斯的明聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能否促進(jìn)AECOPD機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效、提高脫機(jī)成功率、減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥和改善預(yù)后，相關(guān)臨床研究甚少，本文探討了新斯的明足三里注射聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者綜合治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）及監(jiān)護(hù)后收治的48例接受EN的AECOPD機(jī)械通氣患者，男28例，女20例，年齡26～80歲，平均（61.9±20.4）歲?；颊呔哂懈鲃?chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征，并符合以下條件：①年齡≥18歲；②入住ICU 48 h內(nèi)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；③預(yù)計(jì)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h；排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除代謝性疾病和消化道其他疾病如腸功能紊亂、腸吸收障礙者；②入住ICU前已經(jīng)開始機(jī)械通氣者；③排除血壓下降、心絞痛、泌尿道梗阻、機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重心律失常、支氣管哮喘、癲癇等新斯的明禁忌證患者；④除外合并心功能不全、氣胸和腫瘤患者。

從氣管插管類型上來(lái)講，結(jié)合患者實(shí)際情況，分別放置鼻腸管（14例）和鼻胃管（34例）。經(jīng)臨床診斷和病理實(shí)驗(yàn)檢查，患者確診，符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)會(huì)中關(guān)于慢性阻塞性肺炎的臨床診治標(biāo)準(zhǔn)［7］。依照就診單雙號(hào)順序，將患者分成EEN組與EEN聯(lián)合新斯的明組，每組24例，其中：EEN+新斯的明組與EEN組患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分（18.4±1.9 vs 18.5±1.8）以及年齡（歲）（68.4±3.9 vs 68.7±3.5）、身高（cm）（166.5±4.5 vs 165.8±4.7）、體重（kg）（62.7±5.6 vs 63.3±4.9）、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：PALB（mg/L）（176.00±15.26 vs 172.00±13.25），Hb（g/L）（102.3± 10.3 vs 104.4±9.8），TSF（mm）（7.2±1.3）vs 7.3±1.8），MAMC （cm）（17.3±2.8 vs 16.8±1.9），NB（g/d）（-4.5±0.8 vs-4.3± 1.1）氣管插管方式、EN治療途徑：鼻腸管（8例 vs 6例），鼻胃管（18例vs 19例）等方面比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者均在入住ICU后24 h內(nèi)完成各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及相關(guān)檢驗(yàn)，根據(jù)AECOPD機(jī)械通氣指南［5］，結(jié)合患者病情在ICU進(jìn)行規(guī)范治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑用能全力（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)）。確認(rèn)無(wú)消化道出血且胃潴留量≤200 mL/d，兩組均給予等氮、等熱量的EN。用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)控制泵控制輸注速度和計(jì)量，根據(jù)患者胃潴留量和臨床表現(xiàn)（是否存在腹脹、嘔吐、腹瀉、返流和誤吸等），從開始的250 mL/d逐漸增至1000～1500 mL/d的營(yíng)養(yǎng)液輸注，營(yíng)養(yǎng)不足部分經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充?？偀崃?25.52 kJ/（kg·d），非蛋白熱量107.75 kJ/（kg·d），氮量0.17 g/（kg·d），非蛋白熱量和氮量比621.74 kJ∶1 g。

1.2.2治療方法 EEN組予以口服緩瀉劑（乳果糖、果導(dǎo)片）及胃腸動(dòng)力藥物（莫沙比利）等；EEN+新斯的明組在同EEN組處理的基礎(chǔ)上，在EN開始后行雙側(cè)足三里穴注射新斯的明（浙江仙琚制藥有限公司，1 mL∶0.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057097），每側(cè)各0.5 mg，前6 d每天1次，后6 d隔天1次，共12 d，注射9次，觀察新斯的明不良反應(yīng)，給予對(duì)癥處理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分別EN支持前及開始后第7天、第14天，采取兩組患者靜脈血測(cè)定血清前白蛋白（PALB）、血紅蛋白（Hb）均用本院自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)；行肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）測(cè)量和氮平衡（NB）測(cè)定。

1.3.2血?dú)庵笜?biāo)及脫機(jī)率分別檢測(cè)EN治療期間入院前以及脫機(jī)后6 h動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄pH、PaO2、PaCO2和脫機(jī)成功例數(shù)。

1.3.3并發(fā)癥記錄EN使用期間兩組患者達(dá)到TEN時(shí)間、EN相關(guān)并發(fā)癥（嘔吐、返流、誤吸、腹脹和腹瀉等）發(fā)生率。

1.3.4預(yù)后記錄機(jī)械通氣時(shí)間、28 d脫機(jī)存活率（定義為28 d存活，期間連續(xù)脫機(jī)至少48 h）、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、ICU病死率、住院病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)數(shù)資料以［n （%）］表示。正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間同一時(shí)點(diǎn)的兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

治療7 d后，EEN+新斯的明組死亡2例（本組例數(shù)變?yōu)?2例），EEN組死亡3例（本組例數(shù)變?yōu)?1例）；治療8～14 d期間，EEN+新斯的明組死亡1例（本組例數(shù)變?yōu)?1例），EEN組死亡1例（本組例數(shù)變?yōu)?0例）。

本研究營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)證實(shí)均為正態(tài)分布數(shù)據(jù)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：重復(fù)測(cè)量方差分析提示，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)的5種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化趨勢(shì)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組患者治療前各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EEN+新斯的明組7 d 時(shí)PALB、NB以及14 d時(shí)PALB、TSF、NB改善均明顯優(yōu)于EEN組（P＜0.05），表明EEN聯(lián)合新斯的明治療能更好的改善AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸起到積極作用，見表1。

表1　兩組患者EN治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（x±s）

2.2脫機(jī)成功率及血?dú)庵笜?biāo)

EN治療期間（14 d）EEN+新斯的明組脫機(jī)成功率為62.50%（15例），EEN組脫機(jī)成功率為41.67% （10例），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.281，P＜0.05）；兩組患者上呼吸機(jī)前血?dú)庵笜?biāo)提示低氧血癥、嚴(yán)重二氧化碳潴留，給予EN支持后在撤機(jī)條件下兩組患者低氧血癥及二氧化碳潴留得到糾正（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者EN治療期間脫機(jī)率及血?dú)庵笜?biāo)比較（x±s）

2.3EN相關(guān)并發(fā)癥

EEN+新斯的明組并發(fā)癥明顯低于EEN組，尤其是胃腸道并發(fā)癥：嘔吐（12.5%vs 20.8%）χ2=14.28、返流誤吸（8.3%vs 25%）χ2=15.24、腹脹（12.5%vs 29.2%）χ2=16.21（P＜0.05），腹瀉（37.5%vs 33.3%，P＞0.05）；但EEN+新斯的明組易誘發(fā)高血糖產(chǎn)生（29.2%vs 20.8%，χ2=16.84，P＜0.05）。

2.4EN支持耐受性

EEN組達(dá)到TEN時(shí)間為（7.7±1.3）d，EEN+新斯的明組為（5.8±0.7）d，與EEN組比較明顯縮短（P＜0.05）。在2周時(shí)間內(nèi)，EEN+新斯的明組患者90.48%實(shí)現(xiàn)了TEN；而EEN組患者僅有73.33%實(shí)現(xiàn)了TEN。

2.5兩組患者預(yù)后比較

與EEN組比較，EEN+新斯的明組患者機(jī)械通氣時(shí)間縮短（P＜0.05），但兩組患者ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、ICU病死率、住院病死率和28 d脫機(jī)存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3　討論

AECOPD機(jī)械通氣患者常并發(fā)胃腸道血流灌注異常，出現(xiàn)早期胃腸功能障礙，造成危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施困難。足三里穴位注射采用循經(jīng)取穴的方法可調(diào)整胃電活動(dòng)，提高多種消化酶的活性，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，對(duì)胃腸功能具有良性調(diào)節(jié)作用。新斯的明的作用機(jī)制是直接作用于胃腸道平滑肌的膽堿受體，使胃腸道平滑肌收縮，并增強(qiáng)胃酸的分泌，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)［6，7］。新斯的明通過(guò)足三里穴位注射后即發(fā)揮了藥物的療效又協(xié)同了穴位治療的功能，起到了藥物和穴位的雙重功效。本文分析顯示，兩組患者一般情況無(wú)明顯差異，而EEN+新斯的明組明顯降低了患者胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率；研究表明，EEN聯(lián)合新斯的明足三里注射對(duì)危重患者胃腸道功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，可降低EN并發(fā)癥發(fā)生［8］。本研究也顯示，單純EEN組達(dá)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）時(shí)間為（7.7±1.3）d，而EEN+新斯的明組為［（5.8±0.7）d，P＜0.05］，且TEN實(shí)現(xiàn)率提高，說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合新斯的明治療可以增強(qiáng)EN耐受性，改善EEN實(shí)施狀況，減少EN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸起到積極作用。

機(jī)械通氣患者早日脫機(jī)并提高脫機(jī)的成功率，是臨床研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)，患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況在脫機(jī)失敗中起著重要作用［9，10］。國(guó)外流行病學(xué)資料顯示，門診COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率約為20%～35%，營(yíng)養(yǎng)不良是獨(dú)立衡量COPD預(yù)后的重要指標(biāo)之一，而COPD急性發(fā)作伴呼吸衰竭存在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更可升至70%［11-13］。AECOPD機(jī)械通氣患者由于攝入不足或三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素供能比例不合理、應(yīng)激反應(yīng)劇烈、能量消耗和機(jī)體分解代謝增加，以及缺氧、高碳酸血癥及胃腸道淤血等原因，機(jī)體易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，蛋白合成速度下降，進(jìn)而呼吸肌因營(yíng)養(yǎng)不良逐漸出現(xiàn)失用性萎縮，發(fā)生呼吸肌疲勞，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間［14］。本研究顯示，單純EEN組機(jī)械通氣時(shí)間為（11.6±4.4）d，脫機(jī)成功率為61.11%，而EEN+新斯的明組機(jī)械通氣時(shí)間［（9.1±1.1）d，P＜0.05］，且提高了脫機(jī)率（71.42%，P＜0.05），這可能與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合新斯的明治療后明顯改善AECOPD機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。分析其機(jī)制，一方面可能與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于為胃腸道黏膜細(xì)胞提供足夠的營(yíng)養(yǎng)成分，改善胃腸黏膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌易位，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)保護(hù)肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白合成等［15，16］，相關(guān)研究表明，機(jī)械通氣患者給予EN支持可有效的刺激胃腸道激素分泌，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，從而有利于早期拔管［10］，減少危重患者并發(fā)癥發(fā)生［17，18］；另一方面，新斯的明足三里穴穴位注射可以促使胃腸傳化順暢，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施狀況，增強(qiáng)胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解。因此，EEN聯(lián)合新斯的明治療后可明顯改善機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，呼吸肌力度得到增強(qiáng)，肺功能得到改善，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，脫機(jī)成功率大大提高［19-21］。

本研究顯示，EEN聯(lián)合新斯的明足三里注射治療雖對(duì)AECOPD遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯改善，但對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)改善、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、提高脫機(jī)成功率更加有效，優(yōu)于目前普遍采用的單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，明顯提高AECOPD機(jī)械通氣患者綜合治療效果。

表3　兩組機(jī)械通氣患者預(yù)后情況比較（x±s）

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Evaluation of the effectiveness of combination application of tsusanli injection of neostigmine and early enteral nutrition in the patients with AECOPD mechanical ventilation

CHEN JuanhongLIU JingquanXU Jinyan
Department of ICU，Zhejiang People's Hospital，Hangzhou310014，China

R459.3

B

1673-9701（2016）17-0070-05

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（2015KYB014）

（2016-01-22）