澳大利亞國家級全科醫(yī)生管理超重和肥胖成年病人指南的綜合分析

Elizabeth Sturgiss，Kirsty Douglas，Rebecca Kathage，Sonia Res

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·全科醫(yī)學工作瞭望·

澳大利亞國家級全科醫(yī)生管理超重和肥胖成年病人指南的綜合分析

Elizabeth Sturgiss，Kirsty Douglas，Rebecca Kathage，Sonia Res

背景全科醫(yī)生的日常工作中包含逐漸增多的超重和肥胖成年病人。澳大利亞已出臺一些指南來協(xié)助全科醫(yī)生管理這部分病人。目的本文旨在為全科醫(yī)生將現有的關于超重和肥胖成年病人的澳大利亞國家級指南進行綜合分析。方法3名全科醫(yī)生選取并評審相關的國家級指南。研究小組合并推薦意見并且討論相關缺陷。結果我們列出標題并提出了一個綜合性的指南。這個指南將會協(xié)助全科醫(yī)生以一個結構化的方式去管理超重和肥胖成年病人。結論綜合性的指南是全科醫(yī)生管理超重和肥胖成年病人的實用工具，且逐漸被全科醫(yī)生廣泛使用。

指南；澳大利亞；超重；全科醫(yī)生

由于在不健康體重范圍內的澳大利亞居民所占比例不斷增加，因此全科醫(yī)生的大部分日常工作是對超重或肥胖成年病人的管理。此外，超重和肥胖成年病人確實明確地向他們的全科醫(yī)生尋求幫助，要求協(xié)助其減肥。

超重和肥胖伴隨高血壓和吸煙都是澳大利亞疾病負擔的重要組成部分。一項西澳大利亞的隊列研究顯示，肥胖導致的傷殘調整生命年比吸煙高。這意味著在西澳大利亞，肥胖是大多數致命和不致命疾病的病因。體重超過標準健康范圍對身體系統(tǒng)是有影響的，而且是許多慢性疾病的危險因素。

臨床實踐指南所共有的解釋是“系統(tǒng)地幫助醫(yī)生和病人在特殊臨床環(huán)境中做出適當的醫(yī)療保健決策”，因此許多臨床指南有了極大的改善，其中就包括已經被全科醫(yī)生所使用的關于超重和肥胖的指南。然而，臨床醫(yī)生在診療過程中很難整合和匯總大量的信息。PHILLIPS 和HALL評論了關于指南的使用和臨床工作者如何在日常生活中應用這些指南，他們發(fā)現大多數指南并沒有以一種可以讓全科醫(yī)生在診療中容易使用的方式來呈現。

幫助醫(yī)生管理超重和肥胖成年病人的指南較多，這些指南來源于政府機構或非政府機構。本研究的目的在于發(fā)現并綜合澳大利亞國家級的關于全科醫(yī)生管理超重和肥胖的成年病人的指南，旨在構建更便于全科醫(yī)生日常工作使用的實用工具。

1　方法

選取以下澳大利亞基層衛(wèi)生機構使用的管理超重和肥胖病人的相關指南。

▲國家衛(wèi)生和醫(yī)學研究委員會(NHMRC) 關于管理超重和肥胖澳大利亞成年人、青少年和兒童的臨床實踐指南；

▲國家心臟基金會關于體育鍛煉和能量平衡的指南；

▲澳大利亞皇家全科醫(yī)學會(RACGP)關于預防活動的指南(紅本)；

▲關于原住民和托雷斯海峽島居民衛(wèi)生健康評估的RACGP國家級指南；

▲RACGP和澳大利亞糖尿病協(xié)會關于2型糖尿病管理指南2014—2015年；

NHMRC關于管理超重和肥胖澳大利亞成年人、青少年和兒童的臨床實踐指南是澳大利亞指導基層衛(wèi)生管理的重要文件。選擇RACGP相關指南是因為其最接近澳大利亞全科醫(yī)生的日常工作。選擇國家心臟基金會與RACGP和澳大利亞糖尿病協(xié)會的指南是因為其包含全科醫(yī)生日常接觸的最常見的慢性病，例如肥胖、心血管疾病和糖尿病。盡管以上指南并不詳盡，但均與澳大利亞全科醫(yī)生的工作相關。

4名評審員檢審了這些指南，4名評審員包括2名資深的全科醫(yī)生、1名研究員和1名全科住院醫(yī)師。他們均供職于城市的臨床機構，面對的是一般人群、弱勢群體和具備多元文化背景的人群。評審員分別具備從全科住院醫(yī)師到全科醫(yī)學教授等不同學術經驗。

采用之前已經確定的5個主題來分析以上指南，這5個主題根據全科醫(yī)生的經驗而定，分別為：(1)營養(yǎng)(以知識為基礎)；(2)體育鍛煉(以知識為基礎)；(3)管理所需資源(如就診的頻率)；(4)測量和評估(如全科醫(yī)生應該在這些人群中調查什么)；(5)生活方式的建議。指南之間存在的任何差異將與現有的最有力的證據進行比較，然后在研究小組中討論。完成以上過程時需進行結果匯報，以確定其對于全科醫(yī)生的臨床工作而言是否可行。

4名評審員采用AGREE Ⅱ進行評價，整合各指南的AGREE Ⅱ評分用于評價各指南的優(yōu)勢。AGREE Ⅱ是國際上用于評估臨床實踐指南的可用性和關聯性的工具。AGREE Ⅱ反映6個方面的內容：(1)范圍和目的；(2)利益相關方的參與；(3)發(fā)展的嚴謹性；(4)表達的清晰程度；(5)可應用性；(6)發(fā)展的公正客觀性。4名評審人員采用AGREE Ⅱ評價選定的問題，然后將評分收集到一起確定一個比例。指南的百分比越高，那么其在該方面越實用。有興趣的讀者可以在網上(www.agreetrust.org)獲得AGREE Ⅱ的使用手冊。

2　結果

5項指南均進行AGREE Ⅱ評價，結果見表1。根據表1所示，NHMRC指南在除去可應用性之外，其他方面均獲得最高的分數。而在可應用性方面，RACGP和澳大利亞糖尿病協(xié)會給出的指南得分稍高，這表明對臨床醫(yī)生而言，RACGP和澳大利亞糖尿病協(xié)會給出的指南更易于臨床使用。AGREE Ⅱ在評價一項指南的價值和質量時并不會給出設定值，但從各指南AGREE Ⅱ評分所占的比值可以對其進行判斷。國家心臟基金會給出的指南在發(fā)展的嚴謹性方面排名較低，在權衡不同指南的時侯，嚴謹性是很重要的一部分。

各指南所不一致的地方包括對體育鍛煉的建議。國家心臟基金會推薦的活動量為60 min/d的中高強度的鍛煉。NHMRC指南推薦在減少攝入食物的情況下，300 min/周中等強度鍛煉或150 min/周的劇烈活動。NHMRC指南所給的建議較多，在AGREE Ⅱ評分中得分最高，且只有NHMRC指南在病人就診頻率方面給出了清晰的建議。

指南均關注3個主要方面：營養(yǎng)、運動和心理策略。每一項指南均側重3個主要方面的不同點。整個評閱過程主要圍繞先前已經確定的5個主題。

3　邏輯支持

▲經常檢查：每一項指南都建議病人經常檢查。NHMRC關于管理超重和肥胖澳大利亞成年人、青少年和兒童的臨床實踐指南給出了最清晰的指導：建議至少在前3個月每2周就診1次。之后的檢查由病人和相關專業(yè)人士協(xié)調后確定(這里的診療并不僅指全科醫(yī)生給予的治療，而是包括所有醫(yī)療人員提供的治療)。

▲轉到其他醫(yī)療保健機構以幫助管理病情：這是NHMRC關于管理超重和肥胖澳大利亞成年人、青少年和兒童的臨床實踐指南中強力推薦的一條。但目前現有的證據不能清楚地顯示單個執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶來的影響。

▲促進自我管理：所有的指南鼓勵病人接受培訓，制定計劃并參與治療。

▲長期追蹤：各指南均指明了超重和肥胖的慢性性質，并且建議長期的追蹤隨訪。

4　測量與評估

▲體質指數(BMI)和腰圍：是評估危險和監(jiān)測過程的標準?！鴮MI有影響的因素保持警覺：一些因素可以影響B(tài)MI，例如種族、肌肉含量、年齡和脂肪的分布(見表2)。

表1　5項指南的AGREE Ⅱ評分比例(%)

注：NHMRC=國家衛(wèi)生和醫(yī)學研究委員會；RACGP=澳大利亞皇家全科醫(yī)學會

表2　影響B(tài)MI因素的解釋

注：BMI=體質指數

▲通過血液檢查(例如血小板檢查)來評估心血管疾?。河捎卺t(yī)療因素導致超重和肥胖的可能性很小，除非有其他癥狀或減重失敗，否則需要進行血液檢查，需要檢測的指標包括空腹血脂、空腹血糖、尿素、電解質、肌酐和肝功能。

5　生活方式和其他

▲行為干預：指幫助病人制定計劃和反饋的管理技能，且大多數是從認知行為療法中得來，包括目標設定、自我監(jiān)測、刺激控制、認知重組和問題解決。

▲對文化問題的警覺：文化(包括原住民和托雷斯海峽居民)可能會影響人們對生活方式的選擇，例如食物的選擇與偏好，社會與家庭的職責。

6　營養(yǎng)

▲指南均有與營養(yǎng)相關的不同處理方式的信息。

▲所有推薦技巧中，減少熱量的攝入才是關鍵因素。

▲指南均指出應該減少食物的攝入量，少食多餐和注意飲品熱量。

▲只有攝入的熱量低于支出的熱量才能真正地減重。

7　體育鍛煉

▲不同的指南對體育鍛煉有不同的側重。

▲體育鍛煉能給所有級別超重病人帶來好處，且不僅限于減重。

▲指南均給出了實用的提示，特別是關于增加日?；顒恿亢驮谌粘Ｉ钪信囵B(yǎng)運動習慣。

8　討論

澳大利亞有多種協(xié)助全科醫(yī)生治療超重和肥胖成年病人的指南，但對于全科醫(yī)生而言，其并不處于一個隨時可用的狀態(tài)。工作繁忙的臨床醫(yī)生沒有時間像本文的研究小組一樣仔細檢查每一項指南并且總結其中的信息。另外，大多數指南給了關于干預類型的方向和總述，但是對全科醫(yī)生而言，一個清晰、簡潔、可實施的指導性信息并不存在。

超重和肥胖病人最應該補足3個主要方面的知識：營養(yǎng)、體育鍛煉和行為干預。然而有趣的是，營養(yǎng)和體育鍛煉是兩個提前確定的主題。但是，行為干預這一主題是從提前確定的生活方式主題中顯現出來的。想要減重就必須在以上3個方面做出努力。在基層衛(wèi)生指南審閱過程中，行為干預在全科醫(yī)生的管理中最容易被忽略。但是，全科醫(yī)生通常會在管理其他健康問題時采取行為干預，例如吸煙、糖尿病和其他慢性疾病。因此應該鼓勵全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生系統(tǒng)中使用這些技能來幫助超重和肥胖病人。

總體來說，超重或肥胖病人的管理需要長期地、重復地與專業(yè)醫(yī)療人員接觸，且只有專屬的全科醫(yī)生才能起到更完美的協(xié)助作用。專屬全科醫(yī)生了解病人所處的社會環(huán)境，可以向病人提供適合病人本身及其生活方式的獨特的治療意見，并通過多年持續(xù)提供醫(yī)療服務強化病人改善生活方式和達到目標的能力。

(原文見：http://www.racgp.org.au/afp/2016/may/a-synthesis-of-selected-national-australian-guidelines-on-the-general-practice-management-of-adult-patients-who-are-overweight-or-obese/)

(本刊編輯部譯)

STURGISS E，DOUGLAS K，KATHAGE R，等.澳大利亞國家級全科醫(yī)生管理超重或肥胖成年病人指南的綜合分析[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(24)：2873-2875.[www.chinagp.net]

BackgroundA general practitioner′s (GP′s) daily workload includes an ever increasing number of patients who are overweight and obese.A number of Australian guidelines are aimed at assisting GPs who are managing this group of adult patients.ObjectiveThe objective of this article is to synthesise selected national Australian guidelines for GPs in the management of adults who are overweight or obese.MethodsRelevant national guidelines were chosen and reviewed by three GPs.The recommendations were amalgamated and any discrepancies were discussed within the research team.ResultsWe presented a synthesis of the guidelines under headings that will assist GPs in a structured approach to managing patients who are overweight and obese.DiscussionThis synthesis forms the basis for developing a practical toolkit to assist GPs in managing adult patients who are overweight and obese.

Guidebooks ；Australia；Overweight ；General practitioners

Medical School,Australian National University,Woden，ACT(澳大利亞首都地區(qū)，沃登，澳大利亞國立大學醫(yī)學院)，Professor of General Practice,Medical School,Australian National University,Woden，ACT(澳大利亞首都地區(qū)，沃登， 澳大利亞國立大學醫(yī)學院全科醫(yī)學教授)，General Practitioner,Airport General Practice,Canberra，ACT(澳大利亞首都地區(qū)，堪培拉，Airport全科醫(yī)院全科醫(yī)師)，Deputy Director Prevocational Education,and Training Medical Officer,Support and Credentialing Employment and Training Unit,Canberra Hospital,Garran，ACT(澳大利亞首都地區(qū)，加蘭，堪培拉醫(yī)院支持與雇傭證書授予和培訓部門的入職前教育科室副主任，醫(yī)療培訓專員)

譯者單位：中國全科醫(yī)學雜志社編輯部

R 194.3

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【編者按】肥胖在全世界呈流行趨勢，據WHO統(tǒng)計數據顯示，2014年18歲及以上的成年人中超過19億人超重，其中6億人肥胖，且肥胖和超重已被列為引起死亡的第六大風險因素。針對中國超重和肥胖發(fā)病率明顯上升的現狀，本期特別翻譯了一項由澳大利亞國立大學醫(yī)學院Elizabeth Sturgiss及其小組成員共同整理的全科醫(yī)生管理超重和肥胖成年病人的綜合性指南，其清晰、簡潔、可實施性強，能提供更加實用和有保障的減重意見及生活規(guī)范，更加便于中國全科醫(yī)生/社區(qū)衛(wèi)生服務工作者閱讀和日常工作使用，英文全文見網站http://www.racgp.org.au/afp。