食管癌外科手術(shù)現(xiàn)狀與進(jìn)展

徐克平　臧豹

?

食管癌外科手術(shù)現(xiàn)狀與進(jìn)展

徐克平臧豹

徐克平　主任醫(yī)師

食管癌是一種常見(jiàn)惡性腫瘤,居全部惡性腫瘤第9位;中國(guó)大陸發(fā)病率為16.7/10萬(wàn), 居惡性腫瘤第5位;死亡率為13.4/10萬(wàn),居第4位。由于早期診斷不易,就診時(shí)70%～80%的患者已經(jīng)進(jìn)入臨床中晚期,總的5年生存期約30%。對(duì)于早期食管癌,手術(shù)切除是最為有效的治療方法。對(duì)于中、晚期食管癌患者手術(shù)切除范圍及手術(shù)方法,國(guó)內(nèi)外專家尚有不同看法。歐美一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行廣泛的組織切除;日本學(xué)者多數(shù)主張行頸、胸、腹三區(qū)域淋巴結(jié)清除。現(xiàn)就食管癌外科手術(shù)的現(xiàn)狀和進(jìn)展做一闡述。

1　發(fā)展眼光評(píng)價(jià)食管癌手術(shù)方式

1.1經(jīng)左胸切除食管后食管-胃主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此術(shù)式適用于位于氣管隆突水平以下的中下段食管癌,經(jīng)此切口可直接看清食管腫瘤與主動(dòng)脈弓及左右支氣管的關(guān)系,決定手術(shù)能否切除。在病變與主動(dòng)脈有黏連、外侵,需分離或切除主動(dòng)脈外膜時(shí)較為方便。當(dāng)食管癌經(jīng)探查不能切除而有必要經(jīng)胸內(nèi)食管-胃轉(zhuǎn)流吻合時(shí)較為方便。此切口對(duì)食管中上段癌的顯露,尤其對(duì)侵及奇靜脈腫瘤的切除,清除上縱隔及隆突部位的淋巴結(jié),不如右胸后外側(cè)切口滿意。

1.2經(jīng)左胸切除食管后食管-胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)這種手術(shù)方法主要適用于胸下段食管癌的切除,對(duì)于胸中段食管癌切除往往難以完全徹底。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是只需一個(gè)左胸切口施術(shù),簡(jiǎn)單方便,術(shù)中不需變換病人體位,可充分顯露整個(gè)胸主動(dòng)脈,有利于控制大出血等意外情況。其不足之處是由于主動(dòng)脈弓的存在,所以這種手術(shù)不可能做到真正“打開(kāi)”縱隔,難于進(jìn)行徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃;主動(dòng)脈弓上間隙狹小,左胸頂?shù)慕怆x和吻合較困難;吻合后主動(dòng)脈弓對(duì)替代食管的臟器(胃或結(jié)腸)的位置有一定的影響。

1.3經(jīng)左胸切除食管后食管-胃頸部吻合術(shù)王國(guó)范等[1]認(rèn)為此術(shù)式適應(yīng)證為頸段或胸中上段食管癌,特別是病灶位于氣管分叉以上者,并認(rèn)為,胸段食管癌無(wú)論發(fā)生在何處,只要病變>6 cm,外侵到食管外膜或食管周圍組織,有可能發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,均可實(shí)施本術(shù)式。

1.4經(jīng)右胸和上腹正中徑路切除食管后胸腔內(nèi)食管-胃吻合術(shù)(Ivor Lewis 術(shù)式)此術(shù)式主要適用于食管胸中上段癌。因?yàn)橹鲃?dòng)脈弓遮擋,對(duì)上縱隔氣管隆突下及食管旁淋巴結(jié)的清掃較為方便。此術(shù)式切除病灶及清掃縱隔淋巴結(jié)徹底,但該手術(shù)創(chuàng)傷大,胸部切口對(duì)胃底部顯露相當(dāng)困難。手術(shù)過(guò)程中需變換病人體位,從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;難以顯露胸主動(dòng)脈,一旦發(fā)生胸主動(dòng)脈撕裂出血等意外情況,很難處理;胃的提升較左胸困難,發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)危險(xiǎn)性較大。毛友生等[2]比較了559 例同期左右胸入路胸段食管癌胸腹二野淋巴結(jié)清掃結(jié)果,其中左胸手術(shù)282 例,右胸277 例,發(fā)現(xiàn)右胸入路患者在左右側(cè)氣管食管溝和左右上縱隔及隆突下清除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面均明顯高于左胸(P均<0.05)。 左胸入路和右胸入路患者的5年生存率分別為38.2%和42.1%,右胸入路高于左胸入路,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.62)。作者認(rèn)為右側(cè)入路較左側(cè)入路清掃胸部淋巴結(jié)更徹底,尤其是清掃雙側(cè)氣管食管溝和喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié),并最終可能會(huì)改善部分患者的預(yù)后,并預(yù)測(cè)選擇右胸入路二切口或三切口行完全的胸腹二野或三野淋巴結(jié)清掃進(jìn)行胸段食管癌的規(guī)范化外科治療將會(huì)逐漸成為未來(lái)趨向。

1.5經(jīng)右胸-腹正中-頸部三切口食管切除術(shù)(McKeown術(shù)式)20世紀(jì)80年代初期,日本一些外科學(xué)者開(kāi)始提倡對(duì)胸部食管癌采用比傳統(tǒng)胸腹部淋巴結(jié)清掃更為廣泛的胸腹頸三野淋巴結(jié)清掃。其主要根據(jù)是有統(tǒng)計(jì)表明,為數(shù)不少的胸部食管癌(包括局部較早期的T2癌)甚至賁門(mén)癌病例,在手術(shù)時(shí)已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該術(shù)式幾乎適用于各段食管癌的手術(shù)治療,手術(shù)切除最為徹底,能做到全食管切除及廣泛的區(qū)域淋巴結(jié)清掃,最為符合食管癌根治性治療要求。但也有不少報(bào)道對(duì)此術(shù)式在安全性和提高生存率方面持保留或否定意見(jiàn)。Hikamura等[3](日本)在論述食管癌外科治療現(xiàn)況的報(bào)道中指出,食管切除術(shù)三野淋巴結(jié)清掃能提高食管癌患者的生存率,但是單一外科治療不能提供最滿意的生存率,必須研發(fā)新措施,以提高治療效果。

一般認(rèn)為,左胸入路手術(shù)操作較簡(jiǎn)便,手術(shù)時(shí)間短,并發(fā)癥較少,但由于主動(dòng)脈弓和左鎖骨下動(dòng)脈的遮擋,對(duì)上縱隔淋巴結(jié)清掃不便,尤其不能清掃到右上縱隔食管旁和喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)。近年的研究認(rèn)為,右胸入路雖手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),但能夠清掃更多的淋巴結(jié),尤其對(duì)頸胸交界部位、上縱隔氣管食管溝、隆突下三角部位的淋巴結(jié)實(shí)施清除操作,更具安全性和徹底性,從而減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā),并能進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)后分期,可能帶來(lái)生存獲益;且隨著經(jīng)驗(yàn)的增加,和左胸徑路相比,手術(shù)并發(fā)癥沒(méi)有明顯增加。正是基于此類認(rèn)識(shí)方面的改變以及微創(chuàng)技術(shù)的大力開(kāi)展,現(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)院和胸外科醫(yī)師逐漸把右胸徑路作為食管癌手術(shù)的首選路徑。

2　更加注重清掃喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)

食管癌轉(zhuǎn)移主要是通過(guò)淋巴途經(jīng),在上縱隔的引流淋巴結(jié)主要集中在喉返神經(jīng)鏈周圍,分組上,喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)屬于106組淋巴結(jié)。尸解證實(shí),右喉返神經(jīng)鏈周圍淋巴結(jié)主要收集食管黏膜下層的淋巴引流,并常直接引流入靜脈系統(tǒng),因此,食管癌一旦出現(xiàn)右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)受累,則可視為系統(tǒng)性疾病[4]。由于國(guó)內(nèi)既往多行左胸徑路食管癌切除術(shù),一直忽略喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)的清掃,在21世紀(jì)之前,少有此方面的報(bào)道。進(jìn)入21世紀(jì),國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院借鑒國(guó)外食管癌的治療經(jīng)驗(yàn),開(kāi)始重視淋巴結(jié)清掃的徹底性,開(kāi)展了經(jīng)右胸的二野或三野淋巴清掃術(shù),注重了上縱隔及左右喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)清掃。 我院自20 世紀(jì) 90 年代末開(kāi)始進(jìn)行雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃的研究,統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間段喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為31.8%、32.67%,左、右側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率在前期階段分別為12.9%、23.5%,在后期階段分別為 17.8%、24.8%,右側(cè)轉(zhuǎn)移率高于左側(cè),且部分病例此處為唯一的轉(zhuǎn)移部位[5-6]。2010年又報(bào)道 280 例食管癌患者中,右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為27.1%,轉(zhuǎn)移度為12.1%[7]。這些結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道相近。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分級(jí)等為喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的預(yù)后不良因素[8]。Tabira等[9]報(bào)道三野清掃術(shù)治療食管癌,喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5 年生存率為 21.7%,無(wú)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5 年生存率為 47.0%。Stiles等[10]研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者的5 年生存率為 24.9%, 而無(wú)轉(zhuǎn)移者為44.8%。

綜上所述,由于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,且對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有預(yù)測(cè)意義, 因此現(xiàn)在越來(lái)越多的胸外科醫(yī)師建議在食管癌術(shù)中常規(guī)行雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃,認(rèn)為不僅可以準(zhǔn)確分期,為術(shù)后制定治療方案和預(yù)后判斷提供可靠的依據(jù), 還可以指導(dǎo)是否實(shí)施三野淋巴結(jié)清掃,提高手術(shù)治療效果。術(shù)前CT 及超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義。 張倩倩等[11]以短徑≥0.5 cm,長(zhǎng)短徑之比≤1.6 作為判斷喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT(MSCT)檢出喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為81.82%、86.67%、52.94%、96.30%和 85.92%。 因而認(rèn)為, 只要 MSCT 檢查時(shí)喉返神經(jīng)鏈區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié),就應(yīng)引起足夠重視,有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行常規(guī)清掃。

3　正確看待清掃食管癌的三野淋巴結(jié)

食管淋巴引流主要是以縱行方向?yàn)橹?黏膜下淋巴管除一小部分斜穿過(guò)肌層到外膜的淋巴管外,大部分在黏膜下層上下走行1～5 cm 后,再連接外膜淋巴管,因此,部分食管癌可呈不規(guī)則或跳躍性轉(zhuǎn)移,而且在早期侵犯黏膜下層時(shí)即可發(fā)生轉(zhuǎn)移。自20世紀(jì)80年代以來(lái),食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的開(kāi)展越來(lái)越多,特別在日本已廣泛實(shí)施,目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院也已開(kāi)展。但這種手術(shù)自開(kāi)始之初便充滿爭(zhēng)議,主要集中在三野清掃能否提高生存率及手術(shù)的高并發(fā)癥方面。Akiyama 等[12]分析324例食管癌三野清掃和393 例二野清掃結(jié)果,5 年生存率分別為55%、38.3%(P=0.0013),這種差異在Ⅲ、Ⅳ期患者中更有意義;三野清掃術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為31.1%,術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為2.2%。 Tachibana 等[13]報(bào)道141例食管鱗癌患者行三野淋巴清掃,住院期間死亡率為6.4%,并發(fā)癥發(fā)生率為80%,1、3、5 年生存率分別為76%、58%、48%。在歐美國(guó)家亦有這方面的報(bào)道,Lerut 等[14]分析174 例R0切除食管癌三野淋巴清掃病例(78 例鱗癌,96 例遠(yuǎn)端食管及胃食管結(jié)合部腺癌),手術(shù)死亡率為1.2%,肺部并發(fā)癥發(fā)生率 32.8%,心律失常發(fā)生率為10.9%,持續(xù)喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率為2.6%,5年生存率為41.9%。Nishihira等[15]前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究了62例食管癌病例,32例行三野清掃術(shù),30例行二野清掃術(shù),5年生存率分別為66.2% 和 48% (P>0.05)。Shim 等[16]比較了胸上段食管鱗癌行三野清掃(57例)和二野清掃(34例)的生存率和復(fù)發(fā)情況,5年生存率分別為44%、52%(P=0.65),5年無(wú)疾病生存率分別為38%、39%(P=0.97),總復(fù)發(fā)率和頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但上述研究基本為回顧性,雖 Nishihira 等進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,可病例數(shù)較少。目前仍缺乏關(guān)于食管癌三野淋巴結(jié)清掃的多中心的、 大型的隨機(jī)對(duì)照研究, 因此三野清掃在食管癌治療中的地位以及能否提高生存率仍未明確。有近1/3 的三野清掃病例存在著隱匿的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故從理論上分析,三野清掃有其合理性,由于清掃了更多的區(qū)域淋巴結(jié),理論上降低了術(shù)后局部復(fù)發(fā)的概率。有研究者認(rèn)為三野清掃的生存優(yōu)勢(shì)是由更加準(zhǔn)確的分期所帶來(lái)的,由于了解了更準(zhǔn)確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài),使部分病例在三野清掃術(shù)后發(fā)生了分期的偏移, 造成了分期生存率比二野清掃術(shù)后高。三野清掃明顯增加了術(shù)后并發(fā)癥,如上所述,最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部并發(fā)癥、心律失常、喉返神經(jīng)損傷和吻合口瘺。目前隨著手術(shù)技巧的提高,三野淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較前已明顯下降, 但有些并發(fā)癥仍是非常嚴(yán)重的,影響了患者的恢復(fù)和術(shù)后的生活質(zhì)量,并潛在影響患者的生存。有鑒于此,應(yīng)尋找可能從三野清掃中獲益的亞組人群,合理選擇患者,以避免無(wú)謂的擴(kuò)大手術(shù)引起的創(chuàng)傷,進(jìn)行“選擇性三野淋巴結(jié)清掃”。

4　如火如荼開(kāi)展食管癌微創(chuàng)手術(shù)

1991年Collard 等首先開(kāi)展了胸腔鏡下食管癌切除,2000年Luketich 等首次報(bào)道胸、 腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù),目前,胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)已在我國(guó)不少醫(yī)院開(kāi)展,技術(shù)已臻于成熟,其安全性已經(jīng)得到公認(rèn),并逐漸被廣泛認(rèn)可,在淋巴結(jié)清掃方面,可與開(kāi)胸手術(shù)相媲美,對(duì)于右側(cè)喉返神經(jīng)的暴露,由于胸腔鏡能提供清晰的照明和放大的視野,較開(kāi)放手術(shù)更加清晰。與傳統(tǒng)開(kāi)胸食管癌切除術(shù)相比,微創(chuàng)食管切除術(shù)(MIE)具有創(chuàng)傷小、干擾心肺功能輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率方面存在優(yōu)勢(shì),使患者術(shù)后早期生活質(zhì)量提高,且遠(yuǎn)期生存率并無(wú)差異[17-18]。目前開(kāi)展的MIE 有以下幾種術(shù)式:(1) 胸腔鏡+腹腔鏡+頸部吻合術(shù)(胸腹腔鏡 McKeown 術(shù)式);(2) 胸腔鏡+腹腔鏡+胸內(nèi)吻合術(shù) (胸腹腔鏡 Ivor Lewis 術(shù)式);(3) 胸腔鏡+開(kāi)腹+頸部吻合術(shù);(4) 開(kāi)胸+腹腔鏡+頸部吻合術(shù);(5) 腹腔鏡+開(kāi)胸胸內(nèi)吻合術(shù)。 現(xiàn)在國(guó)內(nèi)MIE手術(shù)大多數(shù)還是采用頸部食管胃吻合來(lái)重建消化道,但吻合口并發(fā)癥如吻合口瘺、吻合口狹窄等與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。對(duì)于中下段食管癌,有些胸外科醫(yī)生認(rèn)為行頸部吻合增加了手術(shù)創(chuàng)傷,不符合最大限度保留正常組織的外科原則,故經(jīng)典的Ivor Lewis 術(shù)式仍是手術(shù)的優(yōu)選,但全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合存在技術(shù)難度大、操作復(fù)雜等問(wèn)題,國(guó)內(nèi)外開(kāi)展不多。OrVil經(jīng)口釘砧輸送系統(tǒng)簡(jiǎn)化了這一操作,是一種安全、可靠的工具,但存在著價(jià)格昂貴的缺點(diǎn),故國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院嘗試采用手工縫合制作荷包,并以普通吻合器行食管胃右胸內(nèi)吻合,取得了滿意效果[19]。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)步,胸腹腔鏡Ivor Lewis 手術(shù)的開(kāi)展會(huì)越來(lái)越多。

5　精準(zhǔn)把握研究新的吻合技術(shù)

有研究在傳統(tǒng)食管手工吻合的基礎(chǔ)上,發(fā)展了食管手工分層吻合技術(shù)(layered esophagogastric anastomosis)[20-21]。Collard等[20]通過(guò)239例的對(duì)照研究,分層吻合、環(huán)形吻合器吻合、傳統(tǒng)全層吻合三者的吻合口瘺發(fā)生率分別為0.0%、3.5%和5.8%(P<0.01),術(shù)后6月隨訪發(fā)現(xiàn)上述3種方式吻合口狹窄的發(fā)生率分別為0.6%、9.9%和7.8%(P<0.01),較之吻合器與手工全層吻合,分層吻合可有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。趙雍凡等[21]采用手工分層吻合創(chuàng)造了連續(xù)1024例患者無(wú)1例吻合口瘺發(fā)生的好的臨床效果。

20世紀(jì)90年代,胃食管側(cè)側(cè)吻合技術(shù)(side-to-side esophagogastric anastomosis)問(wèn)世[20],最初的結(jié)果證明,側(cè)側(cè)吻合技術(shù)可以增加吻合口橫截面的面積,這在解剖技術(shù)層面降低了術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的概率。Raz等[22]的研究表明,側(cè)側(cè)吻合技術(shù)能有效降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率,患者在術(shù)后7 d可經(jīng)口進(jìn)食,術(shù)后平均住院時(shí)間為9 d,因此該吻合方式是安全、有效的,且并發(fā)癥低。目前,國(guó)內(nèi)食管癌手術(shù)已有部分患者采用了側(cè)側(cè)吻合技術(shù)。陳龍奇完成了155例食管癌根治術(shù)患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),按吻合方式分為全周外翻加側(cè)壁延長(zhǎng)吻合組、手工縫合組和環(huán)形吻合器吻合組,結(jié)果顯示以上3組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率分別為0.0%、9.6%和19.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)作為一種新的吻合方法,全周外翻加側(cè)壁延長(zhǎng)吻合在預(yù)防吻合口狹窄方面具有優(yōu)勢(shì)。

Zheng等[23]依據(jù)食管解剖和生理原理,精心測(cè)量100例食管離體標(biāo)本的收縮數(shù)據(jù),比較食管黏膜和肌層的收縮規(guī)律,創(chuàng)立了無(wú)創(chuàng)荷包鉗加食管黏膜延長(zhǎng)技術(shù)。通過(guò)一項(xiàng)總病例為1140例的對(duì)照研究,常規(guī)圓形吻合器機(jī)械吻合、無(wú)創(chuàng)荷包鉗加食管黏膜延長(zhǎng)圓形吻合器機(jī)械吻合的吻合口瘺發(fā)生率分別為7.8%、0%(P<0.01),證實(shí)了食管黏膜延長(zhǎng)是預(yù)防食管吻合口瘺的關(guān)鍵技術(shù)。

食管胃三角吻合最具有代表的是來(lái)自日本的Toh等[24]的臨床研究。他們認(rèn)為與傳統(tǒng)的圓形管狀吻合器相比,三角吻合可以顯著降低術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率,而且技術(shù)操作簡(jiǎn)單易行。譚黎杰等[25]回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科接受胸腹腔鏡食管癌根治切除加食管胃頸部吻合術(shù)的137例患者的臨床資料,其中三角吻合77例(三角吻合組),管狀吻合60例(管狀吻合組)。顯示了三角吻合組和管狀吻合組術(shù)中吻合時(shí)間分別為(18.0±3.9) min和(17.0±2.9) min,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.099);術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率分別為3.9%(3/77)和10.0%(6/60),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.152);吻合口狹窄發(fā)生率分別為1.3%(1/77)和15.0%(9/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。2組患者在圍手術(shù)期死亡率、心血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明了頸部三角吻合術(shù)是一種安全、有效的吻合方法,可以降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

6　更新觀念開(kāi)展管狀胃的臨床應(yīng)用

食管切除后,胃是首選及常用的食管重建器官。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是以全胃代食管作為主要術(shù)式,術(shù)后部分患者容易發(fā)生胃食管反流的癥狀,甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相關(guān)并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在1992年,Liebermann-Meffert等[26]通過(guò)研究尸體胃部血管鑄型標(biāo)本,得出結(jié)論:胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動(dòng)脈,盡管胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布達(dá)到了胃中部區(qū)域,它與網(wǎng)膜右動(dòng)脈的交通卻很少,同時(shí),胃右動(dòng)脈的血供極少。以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持,管狀胃的血運(yùn)僅保留一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,血供便能完全滿足管狀胃的需要。

近年來(lái),隨著食管微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展,國(guó)內(nèi)外管狀胃的應(yīng)用逐漸興起,管狀胃的優(yōu)點(diǎn)為:(1)管狀胃長(zhǎng)度較全胃增加,可提至頸部滿足頸部吻合的需要;(2)胃體變長(zhǎng),減少頸部吻合口的張力,減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生;(3)切除胃小彎部分,賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底;(4)胃體變窄,胸胃對(duì)心肺的壓迫減少,對(duì)心肺功能的影響小;(5)胃黏膜泌酸面積減小,胃內(nèi)容物反流量減少,減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。Panebianco等[27]分析了10例食管切除術(shù)后管狀胃代食管的患者,通過(guò)口服增強(qiáng)劑,行磁共振掃描,其中3例顯示管狀胃排空良好,6例出現(xiàn)了輕到中度的異常,包括增強(qiáng)劑滯留時(shí)間延長(zhǎng)及反流,1例出現(xiàn)了比較明顯的管狀胃擴(kuò)張、嚴(yán)重的反流以及增強(qiáng)劑滯留。關(guān)于管狀胃術(shù)后長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步開(kāi)展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。

7　結(jié)語(yǔ)

目前, 食管癌外科的熱點(diǎn)主要集中在微創(chuàng)手術(shù)和綜合治療方面, 希望經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)胸外科同道的共同努力,使中國(guó)食管癌患者得到符合中國(guó)國(guó)情的最佳治療,并在取得良好治療效果的同時(shí),也能獲得良好的生活質(zhì)量。

[1]王國(guó)范,楊瑞森,張百江,等.左胸頸兩切口食管癌切除術(shù)(附1835例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥, 2002, 42(14): 14-16.

[2]毛友生,赫捷,董靜思,等. 胸段食管癌左右胸入路清掃淋巴結(jié)的結(jié)果比較[J].中華腫瘤雜志,2012,34(4):296-300.

[3]HikamuraN, Konishi T. Current trends in surgical treatment of esophageal cancer[J]. Gan To Kagaku Ryoho, 2000, 27(7): 967-973.

[4]Mizutani M,Murakami G,Nawata S,et al.Anatomy of right recurrent nerve node:why does early metastasis of esophageal cancer occur in it? [J].Surg Radiol Anat,2006,28(4):333-338.

[5]劉金石,嚴(yán)福來(lái),陳奇勛,等. 胸段食管癌喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)清除的研究[J].中國(guó)腫瘤,2004,13(7):448-450.

[6]夏李明,陳奇勛,周星明,等. 胸段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素[J]. 中國(guó)腫瘤,2006,15(11):782-784.

[7]趙宏光,胡艷君,毛偉敏,等. 食管癌右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素研究[J].中華腫瘤雜志,2010,32(5):387-390.

[8]Malassagne B,Tiret E,Duprez D,et al. Prognostic value of thoracic recurrent nerve nodal involvement in esophageal squamous cell carcinoma [J]. J Am Coll Surg,1997,185 (3):244-249.

[9]Tabira Y,Yasunaga M,Tanaka M,et al. Recurrent nerve nodal involvement is associated with cervical nodal metas-tasis in thoracic esophageal carcinoma[J]. J Am Coll Surg,2000,191(3):232-237.

[10]Stiles BM,Mirza F,Port JL,et al. Predictors of cervical and recurrent laryngeal lymph node metastases from esophageal cancer [J]. Ann Thorac Surg,2010,90 (6):1805-1811.

[11]張倩倩, 申洪明,李文武,等. MSCT 診斷胸段食管癌喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其臨床意義[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29(1):59-62.

[12]Akiyama H,Tsurumaru M,Udagawa H,et al. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus[J]. Ann Surg,1994,220(3):364-372.

[13]Tachibana M,Kinugasa S,Yoshimura H,et al. Clinical outcomes of extended esophagectomy with three-field lymph node dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J]. Am J Surg,2005,189 (1):98-109.

[14]Lerut T,Nafteux P,Moons J,et al. Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections:impact on staging,disease-free survival,andoutcome:a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma[J]. Ann Surg,2004,240 (6):962-972.

[15]Nishihira T,Hiramaya K,Mori S. A prospective randomized trial of extended cervical and superior mediastinal lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus [J].Am J Surg,1998,175(1):47-51.

[16]Shim YM,Kim HK,Kim K. Comparison of survival and recurrence pattern between two-field and three-field lymph node dissections for upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J].J Thorac Oncol,2010,5(5):707-712.

[17]Gao Y,Wang Y,Chen L,et al. Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12 (3):366-369.

[18]李京沛,譚黎杰,王群,等. 三切口食管癌根治術(shù):胸腔鏡與開(kāi)放手術(shù)的回顧性研究[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(6):339-341.

[19]艾波, 廖永德, 付向?qū)?全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療中下段食管癌的技術(shù)探討[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):394-397.

[20]Collard JM, Romagnoli R, Goncette L,et al. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Ann Thorac Surg,1998,65(3):814-817.

[21]趙雍凡,解晨昊,王允,等.食管胃分層吻合法的應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)觀察.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2005,12(3):164-168.

[22]Raz DJ, Tedesco P, Herbella FA,et al. Side-to-side stapled intra-thoracic esophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis. Dis Esophagus, 2008,21(1):69-72.

[23]Zheng SY, Chen B, Jiang D, et al. An esophago-gastric anastomoses with purse string instrument and prolonged mucosa in continuous 1140 patients with no anstomotic leaking for surgical treatment of esophageal carcinoma. Dis Esophagus, 2014,27(S1):96A-97A.

[24]TohY, Sakaguchi Y, Ikeda O, et al. The triangulating stapling technique for cervical esophagogastric anastomosis after esophagectomy. Surg Today, 2009,39(3):201-206.

[25]譚黎杰.馮明祥.沈亞星.汪灝.李京沛.席勇.王群. 頸部三角吻合術(shù)在微創(chuàng)食管切除術(shù)中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志, 2014,17(9):86-89.

[26]Liebermann-Meffert DM, Meier R, Siewert JR. Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction. Ann Thorac Surg, 1992, 54(6):1110-1115.

[27]Panebianco V, Francioni F, Anzidei M,et al. Magnetic resonance-fluoroscopy as long-term follow-up examination in patients with narrow gastric tube reconstruction after radical esophagectomy. Eur J Cardiothorac Surg, 2006,30(4):663-668.

223300江蘇省淮安市,南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院胸外科

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.005

2015-01-16)