腦卒中患者的康復(fù)治療與進(jìn)展性研究

王紅巖 榮根滿 孫會(huì)成（中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

?

腦卒中患者的康復(fù)治療與進(jìn)展性研究

王紅巖 榮根滿 孫會(huì)成
（中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 探討腦卒中患者慢性期康復(fù)治療的重點(diǎn)及臨床意義。方法 對(duì)52例住院的腦卒中患者，分別于康復(fù)治療前及治療8周后進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能、肌張力、患側(cè)負(fù)重能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能、步行能力、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定，比較前后評(píng)定結(jié)果。結(jié)果 肢體的功能分級(jí)及肌張力無(wú)明顯的變化，步行能力及日常生活活動(dòng)能力等有較明顯的變化（P＜0.01）。結(jié)論 腦卒中患者慢性期康復(fù)治療有別于急性期康復(fù)治療，前者以促進(jìn)潛在殘存功能的恢復(fù)為主，后者以防治廢用綜合征、改善整體身心功能狀態(tài)為重點(diǎn)。

腦卒中；慢性期；康復(fù)治療

一般認(rèn)為，腦卒中患者發(fā)病后半年之內(nèi)進(jìn)行綜合康復(fù)治療效果比較顯著，而對(duì)發(fā)病半年以上尤其是一年以上的腦卒中患者的康復(fù)治療療效存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討腦卒中患者慢性期康復(fù)治療的效果和意義。

1　資料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2014年10月間在我科住院的初發(fā)腦卒中患者52例，平均年齡（64.89±7.96），平均病程（39.3±10.67）個(gè)月，均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，臨床診斷為腦卒中，其中，左側(cè)偏癱22例，右側(cè)偏癱30例；所有患者均有下肢肌張力升高，4例患者上肢肌張力較正常略低。所有病例入院前至少半年未進(jìn)行康復(fù)治療且從未進(jìn)行過(guò)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)嚴(yán)重的感覺(jué)及認(rèn)知障礙，無(wú)合并不能連續(xù)完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的臨床疾病。

1.2康復(fù)治療方法：進(jìn)行持續(xù)8周的康復(fù)訓(xùn)練，在治療過(guò)程中調(diào)整患者的心理狀態(tài)，調(diào)動(dòng)其積極性，使其主動(dòng)參與治療，并充分領(lǐng)會(huì)動(dòng)作要領(lǐng)。具體如下：

1.2.1對(duì)肌張力持續(xù)低下的患者采取：①體位治療；②輸入感覺(jué)刺激（以Rood法為主）；③利用對(duì)稱性和不對(duì)稱性頸、腰反射誘發(fā)產(chǎn)生肌張力；④利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)誘發(fā)產(chǎn)生肌張力；⑤牽拉、擠壓關(guān)節(jié)；⑥主動(dòng)體位轉(zhuǎn)換。

1.2.2對(duì)肌張力高的患者采取抑制痙攣模式、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練。具體方法有：①利用PNF促分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生正常運(yùn)動(dòng)模式；②控制能力訓(xùn)練。

1.2.3以上兩類患者除接受上述康復(fù)訓(xùn)練外均進(jìn)行：①被動(dòng)與主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練；②坐位、立位平衡及軀干運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；③站立、負(fù)重、步態(tài)訓(xùn)練；④手功能作業(yè)訓(xùn)練（OT）及其他物理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（PT），每天各一次，每次治療時(shí)間40 min。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)定內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)功能、肌張力、患側(cè)負(fù)重能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能、步行能力、日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）。具體評(píng)定方法按國(guó)內(nèi)外常規(guī)通用的方法，其中：①運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定主要針對(duì)患側(cè)手、上肢及下肢的布氏分級(jí)。②肌張力檢查主要做患側(cè)的上、下肢肌群Ashworth評(píng)定。③患側(cè)負(fù)重能力以患側(cè)下肢能維持30 s及30 s以上的最大負(fù)重為指標(biāo)。④關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍主要測(cè)量患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，即踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)跖背屈關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。⑤平衡功能評(píng)定根據(jù)修訂的Semans標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：伸直下肢時(shí)不能坐；Ⅰ級(jí)：伸直下肢的情況下不能坐；Ⅱ級(jí)：能手膝位站立、雙膝跪立或雙足站立（能完成其中任意1項(xiàng)、2項(xiàng)或3項(xiàng)）；Ⅲ級(jí)：一腿前，一腿后地站立時(shí)能將身體重心從后腿移向前腿；Ⅳ級(jí)：能單腿跪立；Ⅴ級(jí)：能單腿站立。⑥步行能力根據(jù)1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的“臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分”中步行能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。正常行走：0分；獨(dú)立行走5 m以上：跛行，1分；獨(dú)立行走，需扶杖，2分；有人扶持下可以行走，3分；自己站立，不能走，4分；坐不需支持，但不能站立，5分；臥床，6分。⑦ADL評(píng)定根據(jù)巴氏指數(shù)評(píng)分分為：自理（＞80分）、大部分自理（＞50分）、大部分依賴（＞20分）、完全依賴（＜20分）。

表1　治療前后手功能和上下肢功能變化（例）

表2　治療前后上下肢肌張力變化（例）

在康復(fù)治療前及治療8周后進(jìn)行以上內(nèi)容的評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS10.0軟件對(duì)兩次評(píng)定結(jié)果進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

52例患者經(jīng)康復(fù)治療后，手功能、上肢功能、下肢功能、上肢肌張力、下肢肌張力與治療前相比無(wú)明顯改善（P＞0.05）（表1、2），但患側(cè)負(fù)重能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、平衡功能、步行能力和ADL能力則較治療前有明顯改善（P＜0.01）（表3～7）。

表3　治療前后患側(cè)負(fù)重能力變化

表4　治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化

表5　治療前后平衡功能變化（例）

表6　治療前后步行能力變化（例）

表7　ADL變化情況（例）

3　討 論

3.1本文結(jié)果顯示，康復(fù)治療后，患者的肢體功能分級(jí)及肌張力無(wú)明顯變化（表1、2），但步行能力有顯著改善（表6），可能與患側(cè)下肢的負(fù)重能力及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善、軀體平衡能力的提高有關(guān)，說(shuō)明通過(guò)有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練可提高患側(cè)下肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、負(fù)重能力和平衡能力（表3～5），此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［1-2］。

日常生活活動(dòng)能力亦有明顯改善（表7），其最直接的相關(guān)因素除了步行能力的提高外，還與訓(xùn)練活動(dòng)技巧、良好的活動(dòng)條件有關(guān)。另外，與患者心理狀態(tài)的改善也有關(guān)，患者在住院期間與周圍的醫(yī)患能進(jìn)行良性互動(dòng)，互助學(xué)習(xí)。

3.2過(guò)去認(rèn)為，腦卒中后的早期康復(fù)效果較好，而超過(guò)6個(gè)月則康復(fù)治療效果明顯下降，其評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)。但在臨床上，不乏病程為1年以上，甚至達(dá)10年以上的患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療后，仍取得程度不同治療效果，主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善、患肢負(fù)重能力改善和軀體平衡功能改善等［3-4］。

3.3由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有極大的可塑性，這使腦卒中康復(fù)成為可能。本組患者經(jīng)過(guò)針對(duì)性的綜合康復(fù)治療，不同程度地提高了神經(jīng)功能水平和和日常生活活動(dòng)能力，表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償和功能重組能力。

3.4通過(guò)對(duì)本組病例的分析我們認(rèn)為，對(duì)病程超過(guò)半年，甚至超過(guò)1年的患者應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)治療，原則是防治廢用綜合征和改善整體身心功能狀態(tài)。康復(fù)治療主要應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行良肢位保持；患側(cè)肢體的被動(dòng)活動(dòng)；部分輔助下及主動(dòng)的患肢活動(dòng)；翻身、起坐訓(xùn)練；軀干控制訓(xùn)練；坐位保持及坐位平衡訓(xùn)練；站立訓(xùn)練；肢體負(fù)重訓(xùn)練；立位平衡訓(xùn)練；步行訓(xùn)練；控制、抑制痙攣；日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，進(jìn)而進(jìn)行平衡、協(xié)調(diào)、速度訓(xùn)練；室外活動(dòng)，改善患者的有氧代謝，提高機(jī)體免疫力等［5-6］。訓(xùn)練內(nèi)容均應(yīng)根據(jù)患者病情制訂，進(jìn)行規(guī)律、長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉。由于長(zhǎng)期住院治療費(fèi)用大，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，最好能就近在社區(qū)康復(fù)站進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這樣一方面可改善身體的運(yùn)動(dòng)功能，另一方面也為患者提供一個(gè)良好的環(huán)境和心理支持。訓(xùn)練中不要讓患者做過(guò)于勉強(qiáng)的動(dòng)作，以防發(fā)生意外。

［1］ 程鵬,王菲.老年腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的臨床分析［J］.解放軍預(yù)防科學(xué)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34（5）：38-40.

［2］ 劉海洋,湯楊旺.腦卒中急性期死亡的流行病學(xué)研究［J］.中華老年心腦血管病雜志,2013,16（6）：35-37.

［3］ 蘇醒,文杰.腦卒中患者綜合康復(fù)療效分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2013,22（3）：32-35.

［4］ 陽(yáng)成,龍正山.腦卒中偏癱的檢查與評(píng)定［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2013,30（3）：103-105.

［5］ 華杰山,江秀才.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的理論研究［J］.現(xiàn)代康復(fù),2013,17（8）：51-53.

［6］ 中華神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志,2013,41（6）：381-387.

R743.3

B

1671-8194（2016）20-0178-02